急淋诊断治疗

1、 病例讨论伴文献回顾病史：患者，男，27岁。主因周身瘀点瘀斑入院。完善相关检查后考虑急性淋巴细胞白血病诊断明确。随即开始VDCP方案化疗。化疗进行至d4天，患者出现高热寒战，伴转移性腹痛固定至右下腹麦氏点。停用化疗，给予泰能加万古联合抗感染治疗，抗炎治疗四天后体温正常。目前为粒缺第七天。查体：体温37.7，血压100/70mmHg，脉搏84/min，呼吸19/min。精神弱，浅表淋巴结未扪及，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性罗音。胸骨压痛阴性。腹平软，肝脾肋下未及。右下腹压痛及反跳痛弱阳性。双下肢散在陈旧瘀斑，无水肿。辅助检查：血白细胞0.1109/L，中性粒细胞1/5，淋巴细胞 4/5，

2、红细胞1.31012/L ，血红蛋白60g/L，血小板12109/L 。诊断：急性淋巴细胞白血病 化疗后骨髓抑制期 粒细胞缺乏伴发热 急性阑尾炎I D S A G U I D E L I N E SClinical Practice Guideline for the Use ofAntimicrobial Agents in Neutropenic Patientswith Cancer: 2010 Update by the InfectiousDiseases Society of America 中性粒细胞绝对计数 (ANC)0.5109/L或预估未来48小时内 ANC将减少到0.51

3、09/L以下称为中性粒细胞缺乏，简称粒缺. 肿瘤患者常因化疗而导致中性粒细胞缺乏.IDSA 以发热和中性粒细胞减少为表现的所有患者都应迅速无误地接受针对革兰氏阳性和革兰氏阴性病原菌的抗菌治疗GUIDELINE RECOMMENDATIONS FOR THEEVALUATION AND TREATMENT OF PATIENTSWITH FEVER AND NEUTROPENIA What Is the Role of Risk Assessment and What Distinguishes High-risk and Low-risk Patients with Fever and Neu

4、tropenia? What Specific Tests and Cultures Should be Performed during the Initial Assessment? In Febrile Patients With Neutropenia, What Empiric Antibiotic Therapy Is Appropriate and in What Venue? When and how should antimicrobials be modified during the course of fever and neutropenia? How long sh

5、ould empirical antibiotic therapy be given? When should antibiotic prophylaxis be given and with what agents?GUIDELINE RECOMMENDATIONS FOR THEEVALUATION AND TREATMENT OF PATIENTSWITH FEVER AND NEUTROPENIA VII. What is the role of empirical antifungal therapy and what antifungals should be used? VIII

6、. When should antifungal prophylaxis or preemptive therapy be given and with what agents? IX. What is the role of antiviral prophylaxis and how are respiratory viruses diagnosed and managed in the neutropenic patient? X. What is the role of hematopoietic growth factors (G-CSF or GM-CSF) in managing

7、fever and neutropenia? XI. How are catheter-related infections diagnosed and managed in neutropenic patients? XII. What environmental precautions should be taken when managing febrile neutropenic patients?.危险评估的作用及发热和中性粒细胞减少高危和低危患者的识别 大多数专家把有预期较长（时间7天）及严重中性粒细胞减少（接受细胞毒性化疗后中性粒细胞绝对值ANC100细胞/mm3）和/或明显的内

8、科合并病，包括低血压、肺炎、新发腹痛，或神经系统变化者认定为高危患者。这类患者应首选入院接受经验性治疗（A-）。The Multinational Association for Supportive Care in Cancer Risk-Index Score MASCC Burden of febrile neutropenia with no or mild symptomsa 5 No hypotension (systolic blood pressure .90 mmHg) 5 No chronic obstructive pulmonary diseaseb 4 Solid t

9、umor or hematologic malignancy with no previous fungal infectionc 4 No dehydration requiring parenteral fluids 3 Burden of febrile neutropenia with moderate symptomsa 3 Outpatient status 3 Age ,60 years 2a 发热性中性粒细胞减少负担是指受发热性中性粒细胞减少阶段影响的患者一般临床状态。应按以下标准评估：无或轻微症状（5分）；中等症状（3分）；严重症状或垂死（0分）。3分和5分不累加。b 慢性阻

10、塞性肺病是指活动性慢性支气管炎、肺气肿、用力呼气量减少，有发热性中性粒细胞减少表现，需要氧疗和/或类固醇和/或支气管扩张剂治疗。C 既往有真菌感染是指有确诊过的真菌感染，或疑为真菌感染接受过经验性治疗高危患者：符合以下任一项标准（基于来自评估发热性中性粒细胞减少患者危险符合以下任一项标准（基于来自评估发热性中性粒细胞减少患者危险研究的临床试验标准）的患者被认为是发热和中性粒细胞减少期间严研究的临床试验标准）的患者被认为是发热和中性粒细胞减少期间严重并发症高危患者。此外，使用重并发症高危患者。此外，使用MSACCMSACC标准，标准，MASCCMASCC评分评分2121也可用也可用于定义高危个体

11、。于定义高危个体。高危患者应首选住院静脉应用经验性抗菌治疗高危患者应首选住院静脉应用经验性抗菌治疗。u u 严重中性粒细胞减少（严重中性粒细胞减少（ANC100ANC100细胞细胞/mm/mm3 3）预期持续）预期持续7 7u u 有任一种内科合并病，包括但并不限于：有任一种内科合并病，包括但并不限于：l l 血液动力学不稳定血液动力学不稳定 l l 口腔或胃肠道粘膜炎，妨碍吞咽或口腔或胃肠道粘膜炎，妨碍吞咽或引起严重的腹泻引起严重的腹泻 l l 胃肠道症状，包括腹痛恶心和呕吐，或胃肠道症状，包括腹痛恶心和呕吐，或腹泻腹泻 l l 新发的神经系统或精神状态的改变、新发的神经系统或精神状态的改变

12、、 l l 血管内导管感染，尤其是导管隧道感染血管内导管感染，尤其是导管隧道感染 l l 新出现的肺部浸润或低氧血症，或有潜在的新出现的肺部浸润或低氧血症，或有潜在的慢性肺部疾病慢性肺部疾病 u u 肝功能不全（定义为转氨酶水平肝功能不全（定义为转氨酶水平5 5正常值）或肾功能不全正常值）或肾功能不全（定义为肌酐清除率（定义为肌酐清除率30mL/min)30mL/min)证据。证据。低危患者是指中性粒细胞减少预期在7天内消失，且无活动性内科合并病，同时还有病情稳定及充足的肝肾功能。这些低危特点最常见于实体瘤患者，尽管不完全是这样。总之，不严格符合低危标准的任何患者均应按照高危患者指南进行治疗。

13、按MASCC标准，低危患者的MASCC分数21。. 初次评估期间应做的特殊检查和培养 推荐至少行两套血培养检查，如果存在中心静脉导管（CVC），一套采集自存在CVC的管腔，另一套同时采集自外周静脉区；如果无CVC，应送检不 同静脉穿刺处的两套血培养检查（A-）。对于体重40kg的患者，血培养量应限制在1%总血量（通常约为70mL/kg）（C-）。经验性抗菌治疗的粒缺患者及治疗场所经验性抗菌的治疗疗程经验性抗菌的治疗疗程 22. 对于有临床或微生物学感染证据的患者，疗程取决于特定的微生物和感染部位；适当的抗菌药物应持续用于至少整个中性粒细胞减少期间（直至ANC500细胞/mm3），如临床需要，用

14、药时间可再延长（B-）。 23. 对无法解释的发热患者，建议初始治疗持续至骨髓有明显的恢复迹象；一般终点是ANC增加超过500细胞/mm3（B-）。 24. 另外，如果适当的疗程已经结束、已证实感染的所有症状和体征消失、仍旧有中性粒细胞减少的患者，可以再次口服氟喹诺酮类预防性用药直至骨髓恢复（C-）。经验性抗真菌治疗经验性抗真菌治疗 8. 对于应用抗菌素47天后仍有持续性或反复发热的患者，以及中性粒细胞减少总时间预期7天者，应考虑经验性抗真菌治疗及进行侵袭性真菌感染的调查（A-）。对于已经接受预防性抗真菌用药的患者，现有资料不足以推荐特别的经验性抗真菌药物，但可以考虑换用另外一种不同种类的抗真菌药物静脉给药（B-）。 29. 对于高危中性粒细胞减少的亚组患者，可先发性应用抗真菌治疗来替代经验性抗真菌治疗。应用广谱抗菌素治疗47天后仍发热但病情稳定，无真菌感染的临床或胸部、鼻窦CT征象，有侵袭性真菌感染血清学检测结果阴性证据，且未从身体任一部位检出真菌（例如念珠菌和曲霉菌）的患者，可以停用抗真菌药物（B-）。如果发现可能有侵袭性真菌感染的这些征象时，应考虑应用抗真菌治疗。 谢谢大家！I D S