ACS合并消化道出血治疗策略朱国英汇总

1、ACS抗栓治疗合并上消化道出血的治疗策略朱国英武汉亚洲心脏病医院病例仁 消化道出血伴下壁NSTEMI患者，男性，45 岁，因黑便 1 天就诊既往高血压病、高脂血症，长期服用阿司匹林血红蛋白 71g/l ,生命体征平稳胃镜：糜烂性胃炎出血，予制酸止血治疗入院后第 2 天又黑便 1 次，当天下午 4 时出现剧烈胸 痛伴大汗，持续 1 小时不缓解心电图：下壁导联 ST 段压低，T 波倒置 cTnl 0. 99,肌红蛋白和 CK-MB 明显升高病例仁讨论胃镜为糜烂性胃炎出血，血色素明显下降，有可能 再次出血。如果行 PCI,术后的药物治疗非常困难不仅阿司匹林有消化道出血副作用，氯毗格雷常导 致胃肠并发

2、症，不是用氯毗格雷就高枕无忧了心肌梗死发生的原因不除外血/氧供求关系的变化而 非真正的局部血栓形成，持续的不能短时纠正的供 需矛盾同样引起严重的胸痛和心肌坏死如果能迅速纠正贫血，患者冠脉灌注改善，可能避 免心肌进一步缺血坏死病例1 :讨论立即纠正上消化道大出血，积极制酸、保护胃粘膜 很重要主要问题是要不要急诊 PCI ?:这个病人是 NSTEMI,可能是下壁心梗；该患者年 龄较轻，冠脉病变应该不会很严重，此次的心梗是 低血红蛋白、低血容量诱发，血流动力学并没有受 到明显影响，不行急诊 PCI 的话死亡率也不会很高， 不值得冒着术后支架内血栓形成及消化道继续出血 的高风险行急诊 PCI;可以出血

3、控制后择期行PCI建议输血、稳定斑块、扩冠等相关治疗，观察病情, 如果心梗明显进展再考虑 PCI 治疗！病例2：出血伴前壁心梗+休哀患者，男，因急性上消化道出血入消化科，Hb 63g/L当天出现前壁 STEMI,血压低，病情危重输血、急诊 PCI-前降支中段植入支架 1 枚术后 LMWH,禁食，但患者岀血不止，黑便+呕血停用肝素及任何抗凝药物， 由于患者病情极为危重，不易搬动，给予观察，拟病情平稳后胃镜下治疗术后第二天血栓形成，急诊球囊扩张，TIMI 血流 3 级术后立即给予胃镜下止血，输血洛赛克、氯毗格雷、低分子肝素患者 10 天后出血止住，未出现血栓形成病例2 :讨论(1)伴消化道出血时的

4、介入治疗属相对禁忌： 如果利大于弊，可以考虑 如果弊大于利，则不考虑患者 STEMI 伴心源性休克，急诊 PCI 应该是 利大于弊术后问题很多：术后必须应用波立维和低分子 肝素，主要问题是出血又是亚急性血栓形成。 患者术后及时胃镜下止血起了很关键作用，低 血红蛋白(Hb 63g/L)需反复输血以度难关同时用强力抑酸和保护胃黏膜很重要病例2：讨论(2)如果一定要放支架，应该用裸支架如导丝或球囊扩张后，远端血流达TIMI3级, 也可以不植入支架术后应该马上行床旁胃镜检查.胃镜下止血患者女性，65 岁，因持续剧烈胸痛 4 小时不缓解 到急诊就诊心电图：V1-6 ST 段弓背向上抬高(前壁 STEMI

5、)急诊 PCI:前降支近端完全闭塞，植入 DES术后按常规治疗：阿司匹林、氯毗格雷、LMWH、 他汀等术后第 2 天出现黑便， Hb 由 115g/L 降至 90g/L, 生命体征尚平稳病例3:患者男性，72 岁，因前壁 STEMI 行急诊 PCI 治 疗，LAD 植入 DES; 1风远端 70%狭窄，未 干预术后常规治疗，病情平稳，出院药物治疗：阿司匹林.氯卩比格雷、他汀、ARB、 比索洛尔术后 4 个月时患者感觉胃部不适，体重减轻，但 无黑便及呕血，便潜血阴性胃镜检查：胃粘膜损伤伴出血急性冠脉缘合征&消化道出血心血管内科医生面临的越来越常见的临床问题，合并存在又互为因果是一件十分棘

6、手的临床问题处理上“难以决断”，常常是经验治疗或摸索性治疗一“走钢丝”涉及多学科的交叉问题，值得心内科.消化科等学科共同关注早期停用出血相关白勺几个问题和挑战出血并发症的发生率？影响预后（包括死亡率）的因素是什么？与缺血事件的相互关系是什么？出血并发症的预测因素？降低出血并发症的策略？出血并发症的处理原则？ ACS+消化道出血的抗凝和抗血小板治疗？支架血栓发生率Q)0早期停用抗血小板药物 肾功能衰竭 分叉病变 糖尿病LVEF降低Iakovou I, et al. JAMA, 2005,293: 2126-2130.无阿司匹林抵抗、过敏或出血危险的患者，给予阿司 匹林，此后长期口服-金属裸支架置

7、入后至少 1 个月-雷帕霉素支架术后 3 个月，紫杉醇支架术后 6 个月氯毗格雷长期口服介入-75 mg / d金属裸支架置入后至少 1 个月，最好 12 个月（如患者发生出血的危险性增加，最少 2 周） -药物支架至少用药 12 个月阿司匹林一级、二级预防相关的消化道大出血发生率 为每千人0.19 至 1 6 例氯毗格雷导致的消化道溃疡及出血少于阿司匹林氯毗格雷与阿司匹林预防缺血事件比较（CAPRIE ） 研究中，二者严重消化道出血发生率分别为 0.52% 和 0.72%-Lanas 等研究显示： 氯卩比格雷与阿司匹林消化道出血 风险相似服Feit F. Voeltz MD. Attubat

8、o MJ. Lincoff AM. Chew D. Bittl J A. Topol EJ. Manoukian SV. Am J Cardiol 2007;100:1364-9.双重抗血小板治疗会显著降低 4CS 的发生，尤其是降低 PCI 患者的死亡率，但治疗后出血风险增加 GRACES 究显示：ACS 患者合并大出血的发生率为 2.3% 4.8%,最常见的出血部位为消化道，占所有 出血部位的 31 5%。也有回顾性研究表明，ACS 患 者合并严重胃肠道出血的发生率为 3% ACS 合并胃肠道出血的患者预后差，死亡率可高达36. 3%,与未合并胃肠道出血的 ACS 患者相比具有显 著差异出

9、血（严査度）与发生率抗血板諂疗茅消化道出血Manoukian SV, Foil F. Mchran R. ot al. J Am Coll Cardiol 2007;49:1362-8.基于出血的 30 天死亡事件OASIS、OASIS - 2及CURE研究( (n = 34 146)累计事件发生率风险患者例数51015202530天未出血33 67633 41933 15732 99032 87932 76932 710出血470459440430420410408Eikelboom Circulation, 2006,114: 774 782 publishedonline August

10、14 2006ACUITY Major Bleeding (N=644, 4.7%) No Major Bleeding (N=13175, 95.3%)P 0.0001 for allACS14.6%7.6%7.3%1.2T4IschemicCompositeDeathMl (all)UnplannedRevascManoukian SV, Foil F. Mchran R. ot al. J Am Coll Cardiol 2007;49:1362-8.ESC Guidelines for NSTE-ACS 2007&_1.出血带来死亡，心肌梗塞和 卒中的高风险2.大出血的发生率与

11、 NSTE-ACS急性期的死亡率一样高3 REPLACE-2Fit F. Voettz MD. Attubato MJ, Lincoff AM, Chew D. Bittl JA. Topol EJ, Manoukian SV. Am J Cardiol 2007;100:13G4 9.Vocltz MD. Lincoff AM, Feit F. Manoukian SV. Circulation 2005;112(17):1113.可以明显减少死亡，心肌梗塞和卒中的风险4.对应该成为治疗决策的一个重要组成部分Vocltz MD. Lincoff AM, Feit F. Manoukian S

12、V. Circulation 2005;112(17):1113.伴随疾病：肾功能减退.贫血、脑血管病、消化系统疾病(如胃息肉和恶性肿瘤).。伴随用药，如阿司匹林剂量、口服抗凝剂和服用非类固醇抗炎药物(NSAIDs)有关抗血栓药物剂量.用药时间.联合抗凝药物SORIREPLACE-2More: female, Caucasian, prior CVD, risk factors.Lower: BMI, Hgb, CrCI, tobacco.Ischemic outcomes did not differ between elderly and younger patients.出血风险评估高龄

13、、低体重、女性、基线Hb7.0%6.0%5.0%4.0%3.0%2.0%1.0%0.0%.=NotElderly,75Chew DP. Lincoff AM. Gurm H. ct al Am J Cardiol 20055:581-5H5.出血事件增加老年息者死亡卒REPLACE-2More: female, Caucasian, prior CVD, risk factors.Lower: BMI, Hgb, CrCI, tobacco.Ischemic outcomes did not differ between elderly and younger patients.Vocltz

14、MD. Lincoff AM. Foil F. Manoukian SV. Circulation 2005;112(17):1113.Predictors of Bleeding in PCI:慢性 肾脏病息看出血茨生率高REPLACE-20.0%16.0%=Not Elderly, 75p 60 ml/minN=4824 60 ml/minN=886p value30-d Death5(0.1%)14(1.6%)v 0.00130-d Myocardial infarction305 (6.3%)75 (8.5%)0.01830-D urgent revascularization61 (

15、1.3%)10(1.1%)0.738Triple ischemic endpoint338 (7.0%)84 (9.5%)0.010In-hospital protocol majorbleeding123(%)54(%). %)46( 2%) 0.001Creatinine ClearanceVodtz MD. Patel AD, Feit F. Fazcl R, Uncoff AM. Manoukian SV Am J Cardiol 2007;99:1513-17.出血风险预测抢荐ACC/AHA 指肃和 ESC 指南预测因子人口学待征MaWfH Istory of bkedbf就诊时情况

16、OkireOcsIVhotropicaR%hc heartcathourizabonPCI联合治疗LMWH on”UHHCPlWIli (no LMWH)LMWH*GPllb/lla (noUFH)肌肝清除率3g/dL drop inHb, intracranial,retroperitoneal,2U transfusionNon AnemicAnemic；.O4-I.8O043-0.9S 42Y9大出血预测因子的多乂 量分析：年龄、好功施不全、出血炳史、GUSTO II b、PURSUIT 及 PARAGON B 研究 （n =24 000；10% 输血）PCI后输血：REPLACE 2研

17、究1年死亡率 输血患者1年死亡率也增加未输血输血Manoukian SV, et al. 2005输血1.000.98时间（天）Rao SV,et al.JAMA,2004Bhatt DL, Schelman J, Abraham NS, et al. JACC 2008:52:1502-17 Circulation 2008 AJG 2008.CURRENT - OASIS 7 Trial-/oof patientsClopidogrel DoseHR (95% CI)P300 / 75 N = 12,579 600/150/75 N = 12,508Stent Thrombosis2.31

18、.60.71 (0.57-0.89)0.002Definite (angiographic)8 (0.42-0.79)0.001TIMI Major Bleed0.951.041.09 (0.85-1.40)0.50CURRENT Major Bleed2.02.51.25 (1.05-1.47)0.01CUR RENT Severe Bleed3 (1.02-1.49)0.03Fatal Bleed5 (0.56-2.35)0.71ICH0.050.030.67 (0.19-2.37)0.53RBC Tx = 2 U1.762.211

19、.26 (1.06-1.51)0.01 |Mehta A. ESC 2009 Presentation需要抗血小板治疗Yes评价Gl危险因素氯口比格雷剂量与COGENTTest forH pylori;溃疡并发症病史溃疡病史 （非出血）GI出血双联抗血小板或抗凝治疗_2009,杭州年发病率为 50-150/10 万，病死率为 6%-10%多数为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起, 其中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、 急慢性上消化道黏膜炎症最为常见服用非笛体类消炎药.阿司匹林或其他抗血小板聚 集药物主要危险因素：有消化道病史（消化道溃疡或溃疡 并发症史），大于 65 岁，大量阿司匹林

20、，同时服用 皮质类固醇，联合应用抗凝药或非类固醇类抗炎药, Hp 感染，以及合并其他严重疾病等应高度关注ACS与出血 ACS +出血：心内科医生不容忽视的问题出血+ ACS:消化科、肾内科、血液科等 均需要关注，症状不一定十分典型及时发现，密切观察Bhatt DL, Schelman J, Abraham NS, et al. JACC 2008:52:1502-17 Circulation 2008 AJG 2008. 应风险评估：是决定治疗的关键环节如何处理2007ACC/AHA 和 ESC 指南更祈的内依据ESC指南中出血分级标准TIMI出血分级标准颅内出血或临床可见出血（包括影像学）临

21、床可见出血（包括影像学）伴血红蛋白浓度下降5g / dL伴血红蛋白浓度下降3 5 g / dLGUSTO出血分级标准严重或威胁生命的出血颅内出血或血流动力学受损且需要干预的出血中度出血需要输血，但不导致血流动力学受损伤的出血轻微出血临床可见出血（包括影像学）伴血红蛋白浓度下降 v3g/dL-危险评估成为治疗推荐中初始而关键的一环CLASSIlaUse ofrisk -stratificationmodels,suchM如Ma6$押3) )HR b*S8P rniHjCreat.翊4CHF Cihp$1 Uf*主要出血小出血轻微出血不符合严重和中度出血标准的出血Rockall幵出血和死亡7&am

22、p;险性评分n0 分1 分2 分3 分年龄80休克状况无休克（收编压100mmHg,心率V100次/分心动过速收编 压lOOmmHg,心率100次/分低缸庄收编斥100次/分伴发疾病无心力衰竭、缺血性 心脏病和其他重要 伴发病肝衰竭、肾衰 竭和癌肿播散内镜诊断无病变，Mallory- Weiss综合征溃疡等其他病 变上消化道恶性疾病内镜下出 血征象无或有黑斑上消化道血液潴留， 粘附血凝块血管显 露或喷血积分15分为高危，3 4分为中危，0 2分为低危latchford评分分王6分为中高危.6分为低危项目检测结果评分收缩压（mmHg）100-109190-99225X)6血红蛋白（g/L）男性1

23、20-1291100-1193. 107J/etM234 ESC Guidelines for the management of acutecoronary syndromes in patients presentingwithout persistent ST-segment elevationThe Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting withoutpersistent ST-segment elevation of the European Soc

24、iety of Cardiology (ESC)Authors/Task Force Members: Christian Hamm (Chairperson) (Germany)*, Jean-Pierre Bassand (Co-Chairperson)t(France),Stefan Age wall (Norway), 20年8月290,在巴黎召开的欧洲心脏病学会年会（ESC）上, 发布了更新的UA/NSTEMI治疗指南该版指南是以2007年ESC关于UA/NSTEMI治疗指南为基础进行更新2011 ESC UA/NSTE-ACS指南：重点更新的内容诊断高敏（超敏）肌钙蛋口检测：床旁检

25、测，快速分诊（IB） CTA检査分诊：中一低危冠心病患者（llaB）心脏超声：常规检查（IC）危险评估缺血：GRACE评分（IB）出血：CRUSADE评分（IB）抗栓药物治疗 P2Y12受体拮抗剂：氯毗格雷（IA）, Ticagrelor（IB）, Prasugrel （IB）高剂量氯毗格雷600mg LD （IB）/150mg x 7天（llaB）给予高剂量氯毗格雷治疗之前无需常规检测血小板聚集功能（HbB）冠脉血运重建早期介入治疗：24小时内（IA）ESC GUIDELINESIESC Guidolinos for th managomocl or bcuta coronary syndr

26、omas in patMHits pro&onting without porsistont ST segmont olovabon European Heart Journal2011 doi: 10.109aeurheartehr23e危险评估：重点更新强调同时评估缺血与出血风险继续强调GRACE评分作为评价缺血风险的有利工具(IB)新指南首次推荐CRUSADE评分作为评价院内外出血风险的工具，建议 医生广泛使用(IB)临床意义缺血风险与出血风险是相并行的高缺血风险的患者，同时具备高岀血风险，增加院内外死亡率2011 ESC 指南推荐：分别评估缺血风险(GRACE)和出血风险( (

27、CRUSADE)RccommcndationjIn patents with a suspected NSTE-ACS.dianoMS and short-term ischaemic/bteeding risk stratificatiofi should be bayed on acombination of clinical history, symptoms, physical findings. ECG (repeated or continuous ST monitoring), and biorrurkers.patients should be admitted prefera

28、Uy co dediated cheit pain unis or coronary care unis k is recommended co use esulA 12-ead ECG should be obtained within 10 min after first medicnl contact ard immediately read by an experiencedphyuctanThis should be repeated in the case of recurrence of symptoms, and after 6-9 and 24 h,and before bo

29、平caldischarge.Addiooru) ECG leads (V. V。are recommended when routine leads are inconclusive.Blood hM to be drawn pronipdy for croponm (cardiac croponin T or I) measurement.The result should be available wichir 60min.The test should be repeated 6-9 h after nitral assessment rf the first measurement i

30、s noc conclusive. Repeat testing after12-24 h is advised if the cfcniod condition i$ still suggestive of ACS.GRACE评分预测住院期间和出院后长期缺血风险CRUSADE评分系指南首次推荐使用的出血风险评估工具ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients present ng without persistent ST segment elevation EuropeanHeart Jo

31、urnal 2011 dol: 10.1093*eurheartehr2360.58 56.57Level1*27. 30缺血风险与出血风险升高相并行GRACE危险评分年龄心率收缩压心肌坏死标志物血肌gf心跳骤停心衰（Killip分级）心电图ST段变化CRUSADE出血风险评分性别 心率 收缩压 糖尿病 肌酊清除率 血球压积充血性心力衰竭既往血管性疾病史多个大型数据库中验证其有效性（c-indices 分别为 0.84*和0.75*）评价死亡/再发心梗的长期风险网络版可下较wwA/GRACEGranger CB, et al.

32、Arch intern Med. 2003;163:2345-2353. Eagle K,at al. JAMA. 2004;291:2727-2733 5 产QQO GKMRfUCUnib危险级别GRACE 评分院内死亡风脸（）低危081403危险经别GRACE 评分低危83评估住院期间和出院后长期缺血风险GRACE评估住院期间死亡风险（c-index0.83）*及出院后 6 个 月死亡风险（c index 0.81）*Al A/inkbM (1188 JGRMZE .I vrvwLACS患者长期缺血风险英国-比利时GRACE研究5年分析5-year death ratesswagedjo%

33、22NSTEMINSTEMISTEMI17slu.2ledjo%STEMINSTEMIUA00806020EuropeanHeart JournalFox KAA. et al. Eur Heart J 2010;31:2755-2764GRACEG RACE评分预测长达5年的患者生存率8100020003000Time (davs)Fox KAA et al.Eur Heart J2010;31:2755 2764EuropeanHeart Journal2（H1年指南的新推荐CRUSADE评分评估ACS患者出血风险（IB）CRUSADE30的出血高危患者:换测因子基线血球压积（）从71,277例患者纳入的登记研究CRUSADE数据库中衍生而来，并在同一数据库17,857例患者中验证其有效性 CRUSADE出血危险评分越高，患者 的出血风险越高(www.crusadebleedingscore