PDCA循环管理法医疗质量管理路线图P阶段第二步骤(精)

1、PDCA 循环管理法医疗质量管理路线图（第二部分 P 阶段之第一步骤（总结第一步骤第一时段的工作已经完成，各科室已将自查材料上报医务部，医务部 根据各科室自查的材料、平时抽查和考核的结果分析，将现阶段所存在的质量问 题，归纳总结如下：一、管理与管理态度：1、部分科室医疗质量管理比较松懈，对医疗质量管理的意义不够明确，不明白 质量是企业的生命线,医疗质量更是医院生存的根本保证这个基本道理，对 医院管 理年活动”及医院等级评审工作不理解，个别人甚至抱有抵触情绪；2、部分科室负责 人对质量管理概念比较模糊，没有清晰的质量管理思路，没有将医疗质量管理作为科 室的日常工作来抓，没有日常医疗质量管理记录；

2、3、部分科室负责人明明知道本科 室存在质量问题的症结所在，就是没有把 解决问题作为自己的职责，听之任之,拖延不 决，使隐患长期存在；4、部分医务人员重操作，轻理论,不注意自我培养和自我提高；5、普遍存在事不关己，高高挂起的态度，对存在的质量问题漠视，甚至是视而不 见，缺乏主观能动性；二、病历书写管理：1、部分医师的病历书写不及时；2、病历书写质量存在普遍的差距，具体表现在：1有三四名医师的病历书写，字迹潦草不堪，堪称天书，实在难以辩认；主诉描 述不够准确，看完主诉难以判断主要疾病的诊断；3专科情况及术后首次病程记录描述过于简单、敷衍,术后首次病程记录基本没有达到要求（包括手术时间、术中诊断、手

3、术方式、手术简要经过、术后处理措施及术后应当特别注意观察的事项；4病史描述不精确，甚至口语化;5C、D 型病历无鉴别诊断；6出现个别错字时，不是画两杠重写，而是依样画葫芦，使字体走形，造成误认或 不可辨认。三、依法执业管理：依法执业管理已经引起了比较广泛的重视，基本能做到及时签名；但是还是有 个别医师出现了有意无意的疏忽，甚至个别科主任还没有认识到依法执业管理 的重 要性，没有引起足够的重视。四、医技科室：1、 放射科：1存在照片质量下降问题；2CT 机、X 光机使用年限过长，既影响工作质量，又影响工作效率；科室质 量管理长期不到位，质量管理记录不完善；部分医师照片技术及阅片水平有待提高；2、

4、 检验科:1历年来没有参加省临检中心质控，检验结果的准确性和合法性没有权威部 门 的认可；2设备老化，亟待更新；3科内管理不完善，操作不够规范；4采样质控工作没有完全到位5外出学习和培训较少，开展的项目较窄，对近年来检验科学的新发展、 新规 范不了解；3、功能科：主要存在设备过时或老化问题。五、其它问题：1、 责任心问题，主要表现在查房次数较少、观察和操作不细致、医患沟通 不到 位等方面；2、 基本功问题，主要表现在重视操作，轻视基础理论学习和病历书写，年轻医师 临床经验缺乏、基础知识不扎实，甚至造成误诊误治；3、 急诊科医师年轻医师比例较高，不具备处理各种急危重病人的能力和素 质，存在安全隐

5、患。4、 人才结构不合理，中坚力量缺乏,没有形成稳定的金字塔形；5、 各种检查项目屈指可数，与二级医院的称号不相称，影响到整体医疗质 量的 提咼,甚至难以保证基本医疗质量的完善；6 部分员工对首诊责任制和首问责任制不熟悉，不理解其含义。P 阶段之第二步骤：分析各种质量问题产生的原因或影响因素从时间上纵观，从空间上横看，深刻分析造成导致上述医疗质量问题的原因 及 影响因素，主要归纳如下：原因一:医疗质量管理长期松懈。 或管而不理，或有始无终，甚至管理者在 那里 喊，执行者站在旁边看；影响因素:1、医院转型前没有形成良好的管理制度，没有形成制度上的良性循环2、 长期的公有制导致管理人员和基层员工丧

6、失必要的责任心，转型后一时难以适应；3、转型后由于纷繁复杂的原因，在一段时间内管理失控，导致后续管理难 度增 加；4、 体制转型，而员工的思想转型跟不上节奏，对管理层发出的管理信号反 应迟 钝,甚至充耳不闻，个别还抱有抵触情绪，增加了管理难度；5、 医师队伍不稳定，同样增加医疗质量管理上的难度；6 部分管理者对医疗质量管理认识模糊，一是对医疗质量管理的意义认识模糊, 二是对医疗质量管理的管理行为认识模糊；原因二:管理制度和措施不够完善，执行力度不够。有时表现为没有清晰的 管 理线路,前后不一致；有时表现为制度订了，措施也有了，但就是管理到不了 位，执行 时不了了之；影响因素：1、 医院转型前没

7、有形成有效的医疗质量管理体系，制度和措施的制订基本 上需 要从头开始，达到管理目标需要一定的时间；2、 管理人员的管理素质有待提高；3、 管理人员的主观能动性有待加强；4、管理的执行力度与整个医院的管理氛围有关；5、 部分科室主任对自己的管理职责认识不足，对自己管理能力的提升没有 明确 的目标和期望；6 错综复杂的关系，增加管理难度；7、管理职能不够专一，管理者杂事较多，挤占管理时间；8、管理人力不足。原因三:部分从业人员的医疗质量所能达到的实际高度比医疗质量管理的预期目标和管理要求存在较大的差距。影响因素：1、人员的流动性较大导致管理资源的浪费；2、 从业人员人才结构不合理，年轻医生比例较高

8、，其本身所具备的素质难以达 到医院管理年活动”及医院等级评审工作的要求；3、 部分从业人员配合医疗质量管理工作的自觉性不高，医疗安全意识不强，迫 使管理措施不得不停留在奖罚层面；4、 人才招聘力度不够。原因四:设施设备配备不到位。设施设备配备不到位，严重影响了原本比较薄弱的医疗质量提升，这是一个历 史遗留的问题，管理层正在着手解决，希望加大解决的步伐。P 阶段之第三步骤：从各种原因中找出影响质量的主要问题综合各种原因和影响因素分析，可以基本确定造成上述问题的主要原因及影响因素：原因一之 2、4、6,原因二之 2、3、5、6、7、8,原因三之 2、4,原因四。P 阶段之第四步骤：针对原因和影响因

9、素，制度措施,提出行动计划、针对管理行为的措施1、 广泛宣传医疗质量管理的重要意义，提高中层管理人员对 医院管理年 活动” 及医院等级评审工作的认识，加强科室负责人及广大员工的责任心教育，端正态度，摆正心态,务使上下一心，密切配合,抓好医疗质量管理的每一项工 作,确保顺利通过医院管理年活动”年度检查及医院等级评审。措施执行者【D 阶段（落实阶段】：高管层，医务部协助。2、 制定适度的奖罚措施，奖勤罚懒，放大管理层发出的管理信号强度，使反应迟 钝者警醒；对顽固不化，妨碍管理措施落实、 阻碍管理目标实现的中层管 理人员，解 除管理职务。措施执行者【D 阶段（落实阶段】：高管层，医务部协助。（说明:

10、医疗质量管理 基本框架已由医务部制定出台，经院长批准后已下发各科室，各科室已经开始落实 实施3、 明晰医疗质量管理思路，完善医疗质量管理制度，规范医疗质量管理行为,探 索管理技巧，提高各科室负责人对医疗质量管理意义的认识，协助各科室确立医疗 质量管理目标。措施执行者【D 阶段（落实阶段】：医务部。4、 提高管理人员素质和主观能动性，加大管理执行力度，适度增加管理人员,突 破管理障碍，剔除管理杂物，尽全力把各项管理措施切实落实到位。 措施执行者【D 阶段（落实阶段】：医务部，高管层支持。5、 适度稳定队伍，优化人才结构，加大人才招聘力度，降低管理资源浪费。措 施执行者【D 阶段（落实阶段】：人力资源部，医务部、护理部协助，高管层支持。6 配备与二级甲等医院相称的设备设施。措施执行者【D 阶段（落实阶段】：