浅谈介入治疗在胰腺疾病中的应用

1、浅谈介入治疗在胰腺疾病中的应用摘要：随着穿刺技术和影像学的不断发展，胰腺疾病的介入治疗方法逐渐 增多，疗效也日趋显著。介入治疗的特点是创伤小、简便、安全、有效、并发症 少并且明显缩短住院时间。本文将从胰腺炎、胰腺癌以及胰腺术后出血等方面分 别综述介入治疗的最新进展。关键词：介入治疗；胰腺炎；胰腺癌；胰腺术后出血近年来胰腺疾病的发病率不断上升，且由于胰腺的特殊解剖学 位置、生理特点及生物学行为，大多数胰腺疾病病情复杂、预后较差，治疗起来 也较困难。然而随着介入技术的发展，胰腺疾病的诊治发生了划时代的改变， 仅可以通过介入影像来提高胰腺疾病的诊断率，而且介入治疗也具有安全、简便、 并发症低等优点，

2、特别对减轻患者症状，提高生活质量有着重要作用，现已成为 治疗胰腺疾病的重要手段。1胰腺炎重症急性胰腺炎急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP是常见的腹部急症，在我国其病因主要为胆道疾病和暴饮暴食。急性胰腺炎病变程度轻重不同，轻者以胰腺水肿为主，具有自限性，通常35天内恢复。重症急性胰腺炎(severeacute pancreatitis,SAP)，即急性坏死性胰腺炎(acute necrotizingpan creatitis,A NP )，常常合并全身炎症反应综合征(systemic in flammatory response syn drome,SIRS)和多器官功能衰竭

3、(mult ip le organ failure,MOF )， 其发病急骤，来势凶险，并发症多，死亡率极高。腹腔镜下置管腹腔灌洗引流(la parosco pic p ret on eal lavage anddrainage,LPLD )可以迅速并准确的将胰周、腹腔、盆腔中的大量积液引出， 及时避免了积液中的淀粉酶对胰外器官的损害和腹膜炎的形成，此法不仅创伤小,更加强了术后冲洗引流的效果，但 LPLD目前还没有得到普及，对于其手术指征 和时机尚有争议。经内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde chola ngio-pan creatogra phy,ERC P )和

4、经内镜十二指肠乳头括约肌切开(endoscopic sphincterotomy,EST )主要针对胆源性胰腺炎，Shelat等总结 了 834例急性胆源性胰腺炎治疗效果，发现ERCP结合EST治疗组效果明显优于对照组，陆仁达等也认为通过ERCP结合EST取出胆管结石进而解除胆道梗阻，缓解胆管炎症状，从而降低了死亡率和并发症的发生率。但当结石位于较高位胆道时，EST有时会诱发胆道感染或加重胰腺炎。持续性区域动脉灌注( con ti nu ous regi onal arteryin fusio n,CRAI )通过置管于胰腺病变供血动脉内灌注酶抑制剂和抗生素(多为 肠系膜上动脉)，从而提高了病

5、变组织内的药物浓度，有效地控制了感染和病变 发展，不仅改善了胰腺的微循环，而且一定程度上缩短了病程，降低了并发症发 生的可能性。但CRAI导管要长期置留，应注意导管堵塞和导管源性感染等问题。胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿(pancreatic pseudocyst,PPC )是因为胰腺炎症(或外伤)导致胰液外溢，周围纤维组织增生，由胰液和液化坏死组织在胰腺 内或其周围包裹形成的，一般无明显症状，当囊肿增大压迫邻近器官或合并感染 时，会出现相应的临床表现。CT或超声引导下经皮穿刺囊肿抽吸术或经皮穿刺囊肿置管引 流术，可以及时准确地引流出囊液，避免了囊肿感染、自发破裂、痿管形成等并 发症，具有简便、准确

6、、创伤小、并发症少等优点。胰腺脓肿胰腺脓肿(pancreatic abscess)多是由于胰腺及胰周坏死组 织的复发感染引起，也包括胰腺假性囊肿的继发感染，临床表现为高热、腹痛、 上腹肿块和中毒症状，如不及时处理，炎症可波及全身，甚至威胁生命。由于胰 腺脓肿侵袭性小、定位局限，行内镜超声引导下经皮穿刺脓肿抽吸术可以达到很 好的效果，近年来已有多例应用此法治疗胰腺脓肿的报道，不仅成功率高，而且 复发率也较低，但其安全性仍需临床上进一步观察和评估。2胰腺癌胰腺癌(pan creatic carci noma )是消化系统常见恶性肿瘤之 一，近年来其发病率处于上升趋势。胰腺癌起病隐匿，且易较早出现腹

7、腔重要血管侵犯和淋巴结转移，一旦出现症状多为中晚期。由于胰腺癌早期诊断的困难、 肿瘤的高度侵袭性和自身特殊的血供方式，使其缺乏有效的系统治疗方法。手术根治性切除虽仍是胰腺癌的主要治疗手段，但效果不尽如人意，肿瘤的局部复发和肝转移是胰腺癌患者术后死亡的主要原因。胰腺癌病程短、进展快、预后差、 病死率高。区域性动脉灌注(regional artery infusion,RAI )通过增加胰腺肿瘤局部的抗癌药浓度和作用时间，提高对肿瘤组织的毒性作用，克服肿瘤的耐药性，诱导癌细胞的凋亡和坏死，从而抑制肿瘤的生长和转移。Mitsutsuji 等研究后得出经动脉灌注化疗局部药物浓度高于静脉给药。区域性动脉

8、灌注主要 分为腹腔动脉干灌注和肠系膜上动脉灌注，后者可以使化疗药物通过肝肠循环进 入门静脉系统，进而有效地控制肝转移的发生。区域性动脉灌注在抑制肿瘤生长、 延缓肿瘤转移的同时，降低了由化疗引起的全身不良反应。因此区域性动脉灌注能够有效地延长胰腺癌患者的生存时间并改善其生活质量。超声内镜引导下放射性粒子植入术是由外照射衍生出来的一 种治疗手段，此法避开了胰腺周围的胃、肠以及肝脏组织，而是把放射源直接植 入肿瘤内进行照射，并且大大减少了放疗期间产生的恶心、呕吐或肝功异常等不 良反应。Sun等通过超声内镜对不能手术切除的胰腺癌患者进行粒子1251植入治疗，发现肿瘤生长受到抑制，部分患者腹痛、腰痛症状

9、有所缓解，放疗后不良 反应也明显减轻。射频消融(radiofrequency ablation,RFA )是指在超声或CT 引导下应用多级射频或微波固化的技术实现对肿瘤消融，引起肿瘤细胞代谢障碍 或凝固坏死。Matsui等对20例胰腺癌患者应用RFA治疗后，15例患者血液中 肿瘤标志物的浓度降低，尤其对于中晚期已不能手术切除的患者效果更明显。但 此法缺乏广泛应用，远期疗效仍未确定。光动力疗法(Photodynamic therapy,PDT )是将光敏剂复合物(多为血卟啉衍生物11)通过静脉注入肿瘤组织内，当药物被体外波长为 630nm红光激活后，产生活性单态氧破环肿瘤细胞的线粒体和质膜12从

10、而在亚细胞水平上，破坏肿瘤血管生长，达到杀死肿瘤的目的。但此法不良反应较多， 例如十二指肠穿孔、胆道梗阻、胰腺炎等，因此尚未普及。3胰腺术后出血随着外科手术技术及术后处理的不断进步，胰腺手术，尤其是胰十二指肠切除术(pancreato duodenectomy,PDT的病死率已经明显降低， 但术后大出血的发生率仍然较高， 若处理不当，不仅威胁着患者的生命，而且对 术后恢复也有重要的负面影响。因此如何处理胰腺术后出血成为胰腺术后的关键。血管内栓塞术是在不影响胰腺供血的情况下将导管插至出血动脉远端或近端 充分栓塞旷置靶血管并反复通过造影来确定靶血管及其侧支动脉的闭塞情况，栓13。塞剂主要为钢丝圈和

11、明胶海绵碎粒。对于胰腺术后形成的假性动脉瘤破裂引起的 大出血，还可在相应动脉内局部灌注垂体后叶素加强止血效果4展望介入治疗作为一种较新的微创性技术正被越来越多的医生所 接受，其优点在于靶向治疗，创伤小、简便、安全、有效、并发症少，且明显缩 短住院时间，尤其是在胰腺疾病的治疗上具有内科用药和外科手术所不具备的优 势。但是介入操作相对较复杂，在胰腺疾病治疗的某些领域尚存在一定的未知因 素和不良效果，因此仍需进一步的试验研究和临床评价。参考文献Segal D, Mortele KJ, Banks PA, et al. Acute necrotizingpancreatitisrole of CT-g

12、uided p ercuta neous catheterdra in age. Abdom Imag ing, 20XX, 32(3): 351-361.Shelat VG, Diddapur RK. Minimally invasive retroperitoneal pancreatic n ecrosectomy in n ecrotiz ing pan creatitis. Singapore Med J, 20XX, 34(4): 9-404.陆仁达,李能平,周鸣清,等.早期EST治疗重症急性胆源性胰腺炎.肝胆胰外 科杂志,1999, 11():70-71.P ereda J, S

13、abater L, Ap arisi L, et al. I nteracti on betwee n cytok inesand oxidative stress in acute pan creatitis. CurrMed Chem, 20XX, 13(23): 2775-2787.Raczyn ski S, Teich N, Borte G, et al. P ercuta neous tran sgastric irrigati on drain age in bin atio n with en dosc opic n ecrosectomy in n ecrotiz ingpan

14、 creatitis(withvideos). Gastroi ntestEn dose, 20XX, 64(3):420-424.柏宁野，攀庆洋,宋延.介入性超声治疗胰腺假性囊肿的探讨J.中国超声诊 断杂志，20XX, 2(1):49-50.Giova nnini M, Pese nti C, Rolla nd AL, et al. En dosc opicultraso un d-guided drain age of pan creatic p seudocysts or pan creatic abscesses using a thera peutic echo en dosc op

15、 eJ. En dosc opy, 20XX, 33(6) 473-477.Papachristou E, Link KH, Schoenberg MH.Regional celiac artery infusion in the adjuva nt treatme nt of pan creaticca ncerJ. An tica ncer Res, 20XX, 23(2A): 831-834.Sun S, Xu H, X in J, et al. En dosc opic ultraso un d-guided in terstitial brachytherapy of unresec

16、table pancreatic cancer results of pilot trialJ. En dosco pe, 20XX, 38：9-403.Matsui Y, NakagawaA, KamiyamaY, et al. Selective themocoagulation of un resectable pan creatic can cer by using radiofreque ncy cap acitiveheat in gJ. Pan creas, 20XX, 20(1): 14-20.11 BownsG, RogowskaaZ, Whitelaw DE, et al. Photo dynamic therapy for cancer of the pan creasJ. Gut, 20XX,50(4): 549-557.12 Oki no H, Maeyama R, Man abe T, et al. Tra