探析电视胸腔镜手术并发症的预防

1、探析电视胸腔镜手术并发症的预防VATS适应证不断扩摘要：目的 对457例电视胸腔镜手术（VATS危险因素分析和并发症的预 防。方法 使电视成像系统及其它成套内镜器械，采用气管双腔管插管单侧肺通 气麻醉446例，局部麻醉胸腔探查10例。VATS治疗肺大泡及气胸144例，肺楔 形切除59例，胸腔积液77例，凝固性血胸清除8例，肺叶切除32例，创伤性 膈疝8例，纵隔肿瘤18例，食管癌根治1例。结果 全组无手术死亡。全组手 术出血少，全部病例无术中输血。手术时间 20260mi n,平均。并发症：胸壁 切口出血5例，分离胸膜腔粘连引起出血3例，肺残缘出血、漏气5例，肺大泡 切除不全4例，喉返神经损伤1

2、例，术后肺长时间漏气3例，术后呼吸衰竭1 例，肺叶间血管损伤出血2例，5例中转开胸手术。结论大，许多常规剖胸手术均可用 VATS完成。但是VATS存在很多危险因素，开始因 技术不熟练，对危险因素考虑不周，出现并发症相对较多。随着VATS做多，对危险因素认识越来越全，并发症越来越少，出了并发症我们也能顺利的对应处理。 对患者以最小的损伤、花最少的钱达到最好的治疗效果。关键词： 胸腔镜危险因素 并发症我院从20XX年3月20XX年7月共进行了 457例电视胸腔镜 手术（VATS），对手术中和手术后出现的并发症给予总结，现报告如下。1临床资料一般资料本组男276例，女70例，年龄1983岁，平均49

3、岁。疾病 种类包括肺大泡及气胸144例，肺楔形切除59例（转移癌32例，错构瘤9 例, 结核瘤18例），胸腔积液77例，胸部凝固性血胸清除8例，肺叶切除32例，创 伤性膈疝8例，纵隔肿瘤18例，食管癌根治1例。方法使用电视成像系统以及其他美国、以色列成套内镜器械，常规 配备开胸包。根据胸腔内不同疾病、不同部位，按排不同体位、胸腔镜插入和操 作孔的位置。麻醉方法：采用气管双腔管插管单侧肺通气全身麻醉 446例，若 是气胸患者，气管插管麻醉前先放胸腔闭式引流管，避免出现张力性气胸。局部 麻醉胸腔探查10例，患者肌注哌替啶针剂50mg或吗啡针剂10mg强化局部麻 醉效果，消除患者恐惧心理。健侧卧位，

4、面罩吸氧，监侧SPO2 P、BP局部用1瞬I多卡因针浸润麻醉。肺大泡及气胸144 例:用强生直线内镜切割吻合器切除73例，内镜切割缝合器和缝扎相结合肺大泡切除术38,肺大泡单纯丝线缝合结扎25例。肺大泡治疗后，年龄大于50岁患者胸膜腔喷洒滑石粉，小于 50岁 单纯胸膜摩擦。有8例气胸患者，8-14天未愈。胸腔镜下发现肺破口处有粘连 带牵拉，单纯胸膜粘连松解术治愈。肺楔形切除59例：根据化验结果性质再决定手术范围。用用强生直线内镜切割吻合器切除切肺时，感觉肺组织较厚就要用绿色钉仓，避免肺组织钉合不全，引起肺残缘出血。术中快速病理检查结果为 肺错构瘤9例，结核瘤18例，肺转移癌32例。胸腔积液例7

5、7例：已确诊为 恶性胸水，内镜吸引器吸出胸水后，胸腔内喷洒滑石粉单纯胸膜固定23例。慢性结核性脓胸病灶清除纤维板剥脱手术 18例，不能明确诊断胸腔积液，镜下取 活检19例。感染性胸膜炎引起的胸腔积液引流不畅，卵圆钳分离或刮匙刮除脓 苔和纤维蛋白17例。凝固性血胸清除8例：胸腔下用卵圆钳取出凝血块，其 中4例是在局麻下完成手术。肺叶切除肺癌根治32例：早几年周边形肺癌在胸腔镜辅助下小切口切除病肺肺叶， 加淋巴清扫完成手术。近两年7例在完全胸 腔镜下完成肺叶切除手术，常规用超声刀肺门和纵隔淋巴结清扫， 达到肺癌根治 术。创伤性膈疝8例：胸腹联合伤膈肌破裂膈疝 VATS下修补治疗6例，局部 麻醉VA

6、TS探查明确诊断2例。纵隔肿瘤18例：8例在全胸腔镜下切除的，其 中1例肿瘤9cm*8cm*6cn大小，在全胸腔镜下完整切除，最大切口 2cm其余胸 腺瘤、畸胎瘤均VATS辅助小切口完成手术。全胸腔镜下食管癌根治1例。2 结果 全组无手术死亡。全组手术出血少，全部病例无术中输血。手术时间20260min，平均。1例，术后肺长时间漏气3例,5例中转开胸手术。并发症：胸壁切口出血5 例,分离胸膜腔粘连可能引起出血3 例,肺残缘出血、 漏气5例，肺大泡切除不全4例，喉返神经损伤 术后呼吸衰竭1例，肺叶间血管损伤出血2例，3 讨论(VATS)迅速发展，适应证不断扩近几年来随着电视胸腔

7、镜手术大，尤其是胸腔内疾病的治疗方面取得了很大的发展，但是我们对VATS并发症越来越重视：胸壁切口出血：VATS手术中无论是胸腔镜孔或是操作孔都有可 能伤及肌层血管或肋间血管，引起术后出血。预防：在关闭这些切口之前一定要 用胸腔镜监视各切口是否有活动出血， 若有，必须止血彻底后再缝合各切口。 操作时损伤肺组织：操作胸腔镜孔时因胸膜腔有粘连止血钳直接进胸过猛，伤及肺组织，引起肺出血或肺漏气。预防：估计有胸膜粘连时要直视下进行纯性分离胸膜，并且在肺没萎陷之前，止血钳进入胸膜腔要缓慢，不要过深。分离胸膜 腔粘连可能引起大出血：广泛的胸膜腔粘连，可能中转开胸，风险已减少。对于 不全粘连，或部分粘连带，

8、VATS手术必须要把这些粘连部分分开，才能使患侧 肺萎陷，充分显露病灶，有利操作。不要小看这些粘连带，有时处理这些粘连带 会造成致命的出血。如锁骨下动脉、上下腔静脉、无名动脉、左颈总动脉。处理 与这些血管粘连带时要特别小心。尤其是锁骨下动脉损伤出血是致命的。电钩分 离这些粘连时一定先从远离血管处，宁可伤及肺组织也不要损伤血管。有些粘连 带内滋养血管比较粗大，血管内压力高，光靠电钩烧灼，止血效果不好，有时要 用钛夹先夹闭，再电凝止血。有超声刀更好，用超声刀时对其周围热传导效力较 低，止血效果好，又避免损伤周围血管。一但血管损伤出血较快，不要抱侥幸心 理，继续在胸腔镜下钳夹、电凝止血。这样会造成血

9、管破口更大，出血更凶猛， 等你想到再开胸时已晚了。果断的处理方法是先用卵圆钳夹持纱布块，从较大的 操作孔放到出血点处压迫止血，即使是压迫止血不全也可以，为开胸止血赢得宝 贵时间。在直视下用无损伤钳（心耳钳等）暂时夹闭出血口，把周围组织游离开， 再用50无损伤绦纶或尼龙线修补破口。肺残缘出血、漏气：起初我们做胸 腔镜手术，为了多切除病肺组织，为了少打钉仓，为了给病人省钱，无论是肺楔 形切除或是肺大泡切除，用力向内镜切割缝合器口内塞组织。 这样做恰恰使得其 反，造成夹闭的组织太厚，夹闭不全，钉合组织不全，钛钉回折不好，其结果是 切割的肺残缘裂开，出血、漏气。内镜切割缝合器用的次数不要太多，二次实用

10、 时间不要相隔太久，不然就会切割不动，切割不全，切割后不能打开，切割缝合 器不能取出。笔者曾经遇到一例在术中用切割缝合器后不能取出，最后只能开胸 用螺丝刀把切割缝合器嘴撬开取出。 实用钉仓要根据组织的厚薄选定，选择不当 也会使肺残缘出血、漏气。肺中带内的结节最好不要用胸腔下肺楔形切除，因为此处距肺门近，组织厚，肺段支气管和血管较粗大，钉合不全会造成严重出血和 支气管胸膜痿，即是当时缝线修补，不漏气和不出血，但有时手术后会出现肺血 倒灌、肺淤血而咯血不能自止。一旦出现切割的肺残缘出血漏气， 用腔镜持针器 夹持2-0无损伤线U形缝合出血和漏气处，用打结器和推结器打结。肺大泡切 除不全：肺气肿型肺大

11、泡，一个肺叶多个肺大泡，大泡和相对正常肺组织分界不 清，在肺塌陷时更难分清。这种情况下只能让麻醉师把肺膨胀，但不要膨胀全， 膨胀全影响视野。用卵圆钳夹试要切除部分，在肺膨胀不全情况下放入内镜切割 缝合器。切除肺大泡底部偏于正常组织，这样切除肺大泡后不会留下“肺小泡”。 肺裂之间的肺大泡较难处理，尤其是基底部在肺门的肺大泡。切除时容易损伤肺 门血管和段支气管。我们经验是先平行于上下肺切割，再横向切除肺门部。喉 返神经损伤：电凝钩分离食管或分离上纵隔粘连时容易损伤喉返神经，对于热传导喉返神经损伤轻的，三个月后可恢复，但对于损伤重的恢复是不可逆的。 因此 在分离要切除的组织时一定要注意喉返神经。 术

12、后肺长时间漏气：笔者曾经治 疗一患者，两侧肺气肿、肺大泡，7年前VATS两侧肺大泡切除，胸膜固定术。 二次住院是因为一侧再发肺大泡。第二次手术是 VATSffl助小切口，胸膜粘连很 重，肺实质很少、很薄，分离粘连时肺组织多处破裂，切除肺大泡后，肺漏气不 能彻底修补。术后病人自主呼吸不能维持，送ICU呼吸机辅助呼吸，维持1周脱 机。肺漏气仍然较重，送普通病房继续治疗，20天后自行愈合。术后呼吸衰竭：70岁以上患者，心肺功能差的，不能耐受单肺通气的，两肺有复杂的多发 病变的患者发生呼吸衰竭的较多。对于定要离造成积这些患者最好慎重考虑是否做胸腔镜手术。肺叶血管损伤出血：在全胸腔镜 肺叶切除时，游离肺门血管易造成血管破裂出血。实用胸腔镜器械放入的角度、 方向，对血管作用力强度，操作方法都可能成为血管出血的因素。 术后胸顶部 残腔大：在上肺切除后，或者上肺巨大肺大泡和多个肺大泡切除术后， 断下肺韧带，不然的话就会造成残肺或余肺不能充分上移代偿填补残腔， 液积气。因此，一定要熟练掌握胸腔镜手术的操作技术。它手术创VATS现代胸腔镜外科（VATS是一门正在发展的新学科。 伤小痛苦轻、术后恢复快、住院