2014年公共卫生服务考核手册核查表慢病

1、核查表1-1居民健康档案真实性说明:1. 被考核的样本机构共随机抽查 5名已经建立居民健康档案的人员，获得样本点已建立居民健康档案的人员名单或建档登记记录，从中抽取居民，核实真实性，优先抽查2014年新建居民健康档案的人员，若样本量不够，则顺延抽查其他年度的人员。2. 被访谈者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核实表要求进行访谈， 并如实记录。根据核实情况，在各题的选项打“V”将各题回答结果的选项序 号填在回答栏中3. 返回被考核机构后，调阅访谈人的档案，根据2014年档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案的真实性，填写完整核查表。问卷序号回答1基础资料1.1档案编号1.2姓名1.3性

2、别男女1.4联系方式：1.5居住地：县（区）乡镇（社区）街道（居委会 /村）1.6联系结果 联系上，接受访谈（不失访）继续冋卷 联系上，不接受访谈（失访）结束冋卷未联系上（失访）结束问卷 未联系上，电话错号/不存在（失访）结束问卷12居民健康档案真实性2.1回答问题者与核查对象的关系：本人 家属2.2您在建档时，基层医疗卫生机构为您做了体检或者有医生到家里为您体检过吗？体检过没有体检（跳转到2.4）记不清（失访，结束冋卷）2.3体检内容：是否查体（检查血压、心、肺）是 未测血压未听诊心肺 没有查体（没有血压和听诊心肺）2.4生活方式：是否吸烟从不吸烟已经戒烟吸烟2.5建档时存在的主要健康问题：

3、无有，高血压有，糖尿病有，肾脏疾病有，脑血管疾病（如脑卒中）有，心脏疾病（如：心梗、心绞痛、冠心病）有、血管疾病（如：动脉硬化）有、眼部疾病（如：白内障）有、神经系统疾病2.6这些体检服务是免费的吗是不是（收费金额及原因：不清楚2.7您从什么渠道得知这些服务的报纸、电视、广播基层卫生医疗机构宣传栏、宣传单社区宣传栏或告示健康宣传活动医务人员入户宣传互联网等其他途径其他请注明2.8社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的建档服务，能满足您的需要吗？能完全满足能满足不能满足（需要增加那些服务，请填写:)2.9总体而言，您对所获得的基本公共卫生服务的整体满意程度2完全满意满意一般、说

4、不好不能满足3检查结果3.1与健康档案记录的核对情况：相符（跳转到3.3）存在不相符的情况3.2与居民健康档案不相符的内容（可多选，其中一项不符，则判断不真实）未体检，有体检记录未查体（血压、心肺），有查体记录吸烟情况与记录不符现存主要健康问题与记录不符3.3访谈基础情况不失访失访 失访，电话错号/电话不存在3.4真实性核查真实不真实考核人（签字）：考核时间:考核单位负责人:核查表1-2居民健康档案规范性说明：1、被考的的样本机构随机抽取10名2014年新建居民健康档案的人员（人数不足从2015年新建档案人员中抽取补足），获得样本机构2014年新建居民健康档案的人员名单或建档记录，从中抽取居民

5、健康档案，核查规范性2、根据2014年档案记录，核查起档案填写的是否符合2011年国家规范要求。3、根据核查情况，在各题的选择上打V,将各题回答结果的选项序号填在 回答栏内。问卷序号回答1基础资料1.1档案编号1.2档案类型：纸质档案电子档案1.3姓名1.4性别男女1.5联系方式：2居民健康档案规范性2.1居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，2项及以上项目填写空项、漏项或错项为不合格） 性别 出生日期 联系人电话 电话错号或不存在（视为空项）血型药物过敏史既往史家族史残疾情况2.2居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，空项、漏项或错项在3项及以上为不合格。

6、）体检日期症状一般状况生活方式脏器功能查体（心、肺）现存主要健康问题主要用药情况（无健康问题，可空项）健康评价健康指导（11）危险因素控制（无明显因素控制，可空项）42.3是否合格合格不合格考核人（签字）：考核时间:考核单位负责人:核查表1-3居民健康档案动态使用情况说明：1、被考核的样本机构随机抽查 20名2014年以前建立的居民健康档案的人员，其中包括10名一般人员，10名重点服务对象（老年人、慢性病患者、孕产妇、儿童），获得样本机构2014年以前建立的居民健康档案的人员名单或建档登记记录，从中抽取居民健康档案，核查动态使用情况2、根据档案记录，核查其健康档案在 2014年是否有动态使用记

7、录动态使用记录包括体检（建档体检除外）、随访、健康教育、诊疗。3、根据核查情况，在各题的选择项上打V，将各题回答结果的选项序号填 在回答栏内。问卷序号回答1基础资料1.1档案编号1.2档案类型：纸质档案电子档案1.3档案种类（可多选）：一般人群老年人高血压患者糖尿病患者孕产妇儿童52居民健康档案使用情况2.12014年是否有使用记录：是否（结束冋卷）2.22014年动态记录种类（可多选）：健康体检记录（建档体检除外）随访记录健康教育记录就诊医疗记录其他（需说明：）考核人（签字）：考核时间:考核单位负责人:核查表3-1老年人健康体检记录规范性说明:1. 被考核的样本机构随机抽取10名已经管理的老

8、年人，获得样本机构老年人健 康管理档案的人员名单或建档登记记录，从中抽取档案，核查规范性。2. 根据2014年档案记录，核查2014年1月以后的健康体检记录以及相关的检 查表单是否符合2011年国家规范要求。3. 根据核查情况，在各题的选择项内打V，将各题回答结果的选项序号填在回答 栏内。问卷序号回答1基础资料1.1档案编号1.2档案类型：纸质档案电子档案纸质和电子1.3姓名1.4性别男女1.5联系方式2老年人健康体检记录规范性2.1是否有健康体检中的辅助检查化验单（原件或复印件均可）有没有（视为不合格）2.2健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，空项、漏项或错项在3项及以上，或血

9、压、空腹血糖任一项 未填，为不合格）7症状血压空腹血糖身高、体重老年人自理能力评估（有评估表）生活方式视力、听力运动功能血常规尿常规（11）肝功能（血清谷草转氨酶、谷丙转氨酶、总胆红素）（12）肾功能（肌酐、尿素氮）（13）血脂（14）心电图（15）主要用药情况（无健康问题可空项）（16）健康评价（17）危险因素控制2.4是否合格合格不合格考核人（签字）：考核时间:考核单位负责人:核查表4-1高血压患者健康管理真实性和血压控制情况说明：1、被考核的样本机构共随机抽取5名被管理的高血压患者，原则上不超过2份高血压和糖尿病双患患者，获得样本点高血压患者健康管理档案的人 员名单或建档记录，从中抽取患

10、者，核查真实性，病现场测量血压。2、被访谈者合适姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查 表要求进行面 对面访谈和现场测量，病如实记录，根据核查情况，在各题的选项是打V, 将各题的回答结果的选项序号填在回答栏中3、返回被考核机构后，调阅访谈人的档案，根据2014年档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案的真实性，填写完整核查表。问卷回答序号81基础资料1.1档案编号1.2姓名1.3性别男女1.4联系方式1.5居住地：县（区）乡镇（社区）街道（居委会 /村）1.6联系结果 联系上，接受访谈（不失访）继续冋卷 联系上，不接受访谈（失访）结束冋卷未联系上（失访）结束问卷 未联系上，电话错号/不存在（

11、失访）结束问卷2高血压患者健康管理档案真实性2.1回答问题者与核查对象的关系：本人 家属2.2您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗？高血压高血压和糖尿病高血压和其他疾病无高血压（认为不真实，结束问卷）不知道（失访，结束问卷）2.3在过去的一年中，基层医疗卫生医疗机构或者有医生来为您进行过体检吗？ （EG : 2014年您到基层医疗卫生机构或医院体检过吗？大概检查了什么内容？为什么没有体检？）体检过没有体检，没有人告知没有体检，知道有，但没有时间或觉得没必要没有 体检，其他原因：记不清（失访，结束问卷）2.4在过去的一年中，基层医疗卫生医疗机构或者有医生来为您进行过随访吗？ （EG : 2014

12、年您接受过随访吗？在哪里做的随访，？测血压，生活方式指导、用药记录了吗？为什么没有做随访）9随访过没有随访，不知道有没有随访，知道有，但没有时间或觉得没必要没有随 访，其他原因：记不清（失访，结束问卷）2.5这些健康检查、随访服务都是免费的吗？是不是（收费金额元，收费原因：不清楚2.6您从什么渠道得知这些服务的？（可多选）报纸、电视、广播基层卫生医疗机构宣传栏、宣传单社区宣传栏或告示 健康宣传活动医务人员入户宣传互联网等其他途径其他请注明2.7社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的体检和随访服务，能满足您的需要吗？能完全满足能满足不能满足（需要增加那些服务，请填写：）2.8总

13、体而言，您对所获得的基本公共卫生服务的整体满意程度完全满意满意一般、说不好不能满足3核查结果3.1与健康档案记录的核对情况：相符（跳转到 3.3）存在不相符的情况3.2与健康档案记录不相符的内容（可多选）：未体检，有体检记录未随访，有随访记录3.3现场测量血压值：mmHg3.42014年最后一次随访记录的血压值：mmHg3.5访谈基础情况：不失访失访失访，电话错号 /电话不存在3.6真实性核查真实不真实3.7高血压患者血压控制情况：达标不达标3.8真实档案中，按照档案记录，2014年最后一次随访血压控制情况：达标不达标考核人（签字）：考核时间:考核单位负责人:10核查表4-2 高血压患者健康管

14、理规范性1、 被考核的样本机构共随机抽取10名被管理的高血压患者，原则上不超过2份高血压和糖尿病双患患者，获得样本点高血压患者健康管理档案的人 员名单或建档记录，从中抽取患者，核查规范性。2、根据2014年档案记录，核查起档案填写是否符合2011年国家规范要求。3、根据核查情况，在各题的选项上打V，将个回答结果序号填在回答栏内问卷序号回答1基础资料1.1档案编号1.2档案类型：纸质档案电子档案1.3姓名1.4性别男女1.5联系方式1.6患病情况高血压高血压和糖尿病高血压和其他疾病2高血压患者健康管理档案规范性112.12014年健康体检记录（可多选，除 以外，出现下列任何一种情况均 视为不合格

15、）有有，未测量血压有，现存主要健康冋题未填写有，健康评价错误有，危险因素控制不正确2014年没有体检2.2按照建档时间，2014年记录中随访次数 达到2011年国家规范要求次数没有达到2011年国家规范要求次数2.32014年最后1次随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，空项、漏项或错项2项及以上，或血压值未填为不合格。）随访日期症状血压生活方式指导服药依从性此次随访分类用药情况随访医生签名2.42014年随访记录中，对连续两次血压控制不满意的患者是否按国家规范要求建议转诊是否（视为不合格）4.7高血压患者健康管理档案是否合格合格不合格考核人（签字）：考核时间:考核单位负责人:核查表5

16、-12型糖尿病患者真实性和血糖控制情况说明：1、被考核的样本机构共随机抽取5名被管理的糖尿病患者，原则上不超过2份高血压和糖尿病双患患者，获得样本点糖尿病患者健康管理档案的人 员名单或建档记录，从中抽取患者，核查真实性，病现场测量血糖。2、被访谈者合适姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查 表要求进行面对面访谈和现场测量，病如实记录，根据核查情况，在各题的选项是打V,12将各题的回答结果的选项序号填在回答栏中3、返回被考核机构后，调阅访谈人的档案，根据2014年档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案的真实性，填写完整核查表。问卷序号回答1基础资料1.1档案编号1.2姓名1.3性别男女1.4

17、联系方式1.5居住地：榆树市乡镇（社区）街道（居委会/村）1.6联系结果 联系上，接受访谈（不失访）继续冋卷 联系上，不接受访谈（失访）结束冋卷 未联系上（失访）结束问卷 未联系上，电话错号/不存在（失访）结束问卷2糖尿病患者健康管理档案真实性2.1回答问题者与核查对象的关系：本人亲属2.2您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗？（ EG :您以前知道自己血糖高吗？什么时候知道的？怎么诊断的？怎么诊治的？血糖咼的多少？还有其他的疾病吗）糖尿病 糖尿病和高血压 糖尿病和其他疾病其他疾病不知道（结束问卷）2.3在过去的一年中，基层医疗卫生医疗机构或者有医生来为您进行过体检吗？ （EG : 2014年

18、您到基层医疗卫生机构或医院体检过吗？大概检查了什么内容？为什么没有体检？）13体检过没有体检，没有人告知没有体检，知道有，但没有时间或觉得没必要没有 体检，其他原因：记不清（失访，结束问卷）2.4在过去的一年中，基层医疗卫生医疗机构或者有医生来为您进行过随访吗？ （EG : 2014年您接受过随访吗？在哪里做的随访，？测血压，生活方式指导、用药记录了吗？为什么 没有做随访）随访过没有随访，不知道有没有随访，知道有，但没有时间或觉得没必要没有随 访，其他原因：记不清（失访，结束问卷）2.5这些健康检查、随访服务都是免费的吗？是不是（收费金额元，收费原因：不清楚2.6您从什么渠道得知这些服务的？（

19、可多选）报纸、电视、广播基层卫生医疗机构宣传栏、宣传单社区宣传栏或告示健康宣传活动医务人员入户宣传互联网等其他途径其他请注明2.7社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的体检和随访服务，能满足您的需要吗？能完全满足能满足不能满足（需要增加那些服务，请填写：）2.8总体而言，您对所获得的基本公共卫生服务的整体满意程度完全满意满意一般、说不好不能满足3核查结果3.1与健康档案记录的核对情况：相符（跳转到 3.3）存在不相符的情况3.2与健康档案记录不相符的内容（可多选）：未体检，有体检记录未随访，有随访记录3.3现场测量血糖情况：空腹血糖随机血糖3.4现场测量血糖值：mmol/L1

20、43.52014年最后一次随访记录的血糖值：mmol/L3.5访谈基础情况：不失访失访失访，电话错号 /电话不存在3.6真实性核查真实不真实3.7高血压患者血压控制情况：达标不达标3.8真实档案中，按照档案记录，2014年最后一次随访血糖控制情况：达标不达标考核人（签字）：考核时间:考核单位责任人:核查表5-22型糖尿病患者健康管理规范性说明：1、 被考核的样本机构共随机抽取10名被管理的糖尿病患者，原则上不超过2份高血压和糖尿病双患患者，获得样本点糖尿病患者健康管理档案的人 员名单或建档记录，从中抽取患者，核查规范性。2、根据2014年档案记录，核查起档案填写是否符合2011年国家规范要求。

21、3、根据核查情况，在各题的选项上打V，将个回答结果序号填在回答栏内问卷序号回答1基础资料1.1档案编号1.2姓名1.3性别男女151.4联系方式1.5联系方式1.6患病情况糖尿病糖尿病和高血压糖尿病和其他疾病2糖尿病患者健康管理档案规范性2.12014年健康体检记录（可多选，除 以外，出现下列任何一种情况均 视为不合格）有 有，未测量血压 有，未测量空腹血糖 有，现存主要健康冋题未填写有，健康评价错误有，危险因素控制不正确有，足背动脉搏动未测2014年没有体检2.2按照建档时间，2014年记录中随访次数达到2011年国家规范要求次数没有达到2011年国家规范要求次数2.32014年最后1次随访

22、记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，空项、漏项或错项2项及以上，或血糖值未填为不合格。）随访日期症状血压 空腹血糖足背动脉搏动生活方式指导服药依从性此次随访分类用药情况随访医生签名2.42014年随访记录中，对连续两次血糖控制不满意的患者是否按国家规范要求建议转诊是否（视为不合格）2.5是否合格是否考核人（签字）：考核时间:考核单位负责人:核查表6-1重性精神疾病患者管理规范性说明：1、被考核单位随机抽取5名被管理的重性精神疾病（严重精神障碍）患者，不16足5份全部抽取，从国建严重精神障碍信息系统中，获得样本机构管理的重性精神疾病（严重精神障碍）患者人员名单或建档登记记录，从中抽取 档案，核查规范性。2、根据国家严重精神障碍系统和国家疾病公共卫生服务项目有关健康档案 中的2014年健康管理服务记录，核查起档案填写是否符合2011年国家规范 要求。3、根据核查要求，在各题的选择项上打V，将各题回答结果序号填在回答栏内问卷序号回答1基础资料1.1档案编号1.2档案类型：纸质档案电子档案1.3性别男女2重性精神疾病患者健康管理档案规范性核查2.1健康管理档案相应表单及内容是否符合国家基本公共卫生服务规范（2011年版）要求是否（视为不规范）2.2患者个人信息补充表填写空项、漏项或错项的栏目：（可多