急性非特异性腹痛的诊断

1、急性非特异性腹痛的诊断216?前沿与进展?FrontandAdvance.急性非特异性腹痛的诊断杨盛力潘晓莉袁祖成华中科技大学同济医学院附属梨园医院普外科(湖北武汉430077)【摘要】急性非特异性腹痛是临床常见急堰症之一,其诊断较为困难,主要采取排除性诊断.可通过询问病史,选择合适的影像学方法及腹腔镜检查3个步骤进行诊断.但早期腹腔镜检查在该病的诊断过程中的应用尚存在争议,结合国内外的文献报道,对该病的诊断现状作综述.【关键词】非特异性腹痛?腹腔镜【中图分类号】R441.1【文献标识码】Adoi:10.39694.issn.1009-9905.2011.03.O16【文章编号】1009990

2、5(2011)03021603临床上有部分发生在7d内的急性腹痛患者,常规检查不能最终确诊,据国外大宗病例统计,这部分患者约占急腹症患者的13%40%,世界胃肠病学会把这类诊断不明的急腹症称之为急性非特异性腹痛(non-spepcifieacuteabdominalpain,NSAP),常见于青年女性1NSAP的病因及临床表现1979年deDomball4首先对此类疾病进行描述.但到目前为止,其病因及发病机制尚不清楚.Gray和CollinLs提出可能和细菌,病毒,蠕虫感染或妇科疾病,心理因素,肠易激综合征等有关,随后的多篇报道显示,NSAP和心理因素有一定关系,但Raheja等93的研究结果

3、并不支持病毒感染,心理因素是NSAP的病因.大部分非特异性腹痛患者的腹痛是短暂的,自限性的,少部分患者腹痛可持续很长时间或短期内复发.部分患者腹痛在运动后加重,还可伴有恶心,呕吐,腹泻,便秘等不适.部分患者体格检查时有腹部压痛,女性患者腹痛与月经周期无关”.2NSAP的诊断NSAP可采取排除性诊断,通过各项常规检查(血常规,尿常规,血电解质,血淀粉酶,尿培养,妊娠试验,胸片,腹部平片,B超)和CT,腹腔镜等检查在排除急性阑尾炎,结肠炎,憩室炎,妇科疾病,腹部肿瘤等疾病后仍不能明确诊断时才考虑此病.因为NSAP和肠易激综合征有着许多相似之处,诊断过程中必须加以排除12-13.NSAP的诊断原则是

4、用最简便的检查和最小的创伤获得最准确的诊断.NSAP的诊断可分为3个步骤:1)询问病史,常规体格检查,普通生化检查及超声检查,得出初步诊断意见.deDombal等报道用结构式调查问卷和计算机诊断程序可显着提高NSAP的诊断水平.尽管计算机辅助下的诊断程序能使NSAP诊断率提高20%以上.但这种方法不能广泛应用于临床.Fraser等研究发现NSAP和社会心理因素有关,但健康问卷和心理评估因敏感性和特异性太低,不能作为有效的诊断方法.血清C反应蛋白(Creactiveprotein,CRP)是感染和组织损伤的一项诊断指标,Salem等ll检测196例急性腹痛患者(NSAP60例,外科非手术组67例

5、,外科手术组69例)血清CRP发现,NSAP组,外科非手术组,外科手术组血清中CRP浓度中位数分别为16,75和11lmg/L.尽管3组患者CRP浓度差异具有统计学意义,但无有效的临界值将i者区分开来.2)选择合适的影像学方作者简介杨盛力(198202),男,湖北黄梅人,硕十,研究方向:肝胆外科.Tel-mail:yangshengli1982yahoo.CO力,.急性特异陛腹墙的诊断法,螺旋CT尤其是多排螺旋CT是诊断NSAP最适合的影像学检查方法,能对NSAP作出较为准确的判断16-17,Gerhardt等.s.为建立一个评价非特异性腹痛的临床指南进行_r一项前瞻

6、性研究.陔研究建立r4个指南模式:模式l由病史和体格检查组成,模式2由模式l加实验室检查组成,模式3由模式2肺腹部放射学检查组成,模式4包括所有的临味愉杏,包括非增强螺旋CT.这4组模式的敏感性,特异性,阳性似然比,阴性似然比分别为25%,92%,3.17,0.8l;39%,88%,3.25,0.69;56%,81%,2.94,0.54;92%,90%,9.2,0.089.因此,可选择螺旋CT对非特异性腹痛进行诊断,可增加对病情演变评价的准确性,其硒限性表现存有一定的放射性.3)腹腔镜柃杏,存上述检测仍无法确诊的情况下可以考虑腹腔镜检查一期腹腔镜榆查可以尽快确诊,避免延误治疗和进行不必要的剖腹

7、手术,对肥胖患者,妇等特殊人群有一定的优势,同时具有微创,能达到诊断治疗双面功效的优点,在NSAP的处理具有币要价值Decadt等:19将120倒不明原冈的腹痛患者随机分成2组.第l组59例存人院后l8h内进行腹腔镜检蠢.第2组61例密切观察,现跋膜炎表现时进行手术治疗结果发现.第l组仪11例(占19%)被诊断为NSAP.第2组有39例(64%)被诊断为NSAP,2组患者平均住院2d,差异无统计学意义第1组并发症发生率为24%,第2组并发症发字为31%2组再次人院苹分别为29%和133%,差异尤统汁学意义.患者自我感觉良好评分,第l组自入院时人均分为134分,ffJ院6周后增至149分:第2组

8、人院时人均分为132分.m院6嘲后增至l43分.夭J此NSAP采取早期应用腹腔镜捡奁能获得较高的诊断正确率,出院后患者的生活质量也高一Champauh等!.将65例女性NSAP患者随机分为2组.早期腹腔镜检查33例(腹腔镜组),积卡墁临床观察32例(对照组).结果发现腹腔镜组确诊卒97%,对照绀确诊率仅为28%.腹腔镜组住院时I1_IJ干¨费用均低于埘照组,冈此推荐NSAP的青年女性患者早期使用腹腔镜检查,Schietroma等.研究结果也显示,早期应用腹腔镜检查能提高NSAP的确诊率,减少并发症的发生.缩短住院时问和减少住院费I1j但GaitOn等研究发现在育龄期NSAP患行巾早期

9、使用腹腔镜虽然能缩短住院时问,但确诊牢和并发症发牛率较积极临床观察组并尤明优势Morino等.研究结果示,与积极临床观察干H比,早期腹腔镜探查对女性NSAP患者无明显益处.虽然腹腔镜探查组患者确诊率较高,住院时间较短,但1年后复发率并无降低Dominguez等i24对上述5个临床随机对照试验进行了系统性回顾分析,结果显示早期使用腹腔镜检查在确诊率方面优于积极临床观察组,但腹腔镜作为治疗手段利用率较低,2组死亡率和并发症发生率相似.2组的住院时间分别为1.34.18d(腹腔镜组)和27_3d(临床观察组).由于这些试验存研究对象和研究方法上存在差异.各试验电有一一定的缺陷,因此不推荐把早期腹腔镜

10、检查作为临床实践巾的常规检查方法.针对早期腹腔镜检杏的大规模试验有待开展.腹腔镜检查的局限性表现在是一项有创性检查且需要全身麻醉3NSAP的治疗NSAP的治疗主要是积极临床观察.即暂禁食,输液,不使用止痛剂,每隔一段时间观察临床症状和生命体征的变化,并复奁m常规,尿常规等常规检查.如发现有病情变化,马L进行一些特殊性检查,如B超,CT等.确诊后针对病因治疗.一项研究表明,88%的NSAP无特殊治疗23周后腹痛缓解或消失_25.需要注意的是埘于老年人群的NSAP不能掉以轻心,Smvth等:26对43例老年NSAP长期随访发现该类人群预后较差.冈此时老年NSAP应加以重视,4结语deDombal等

11、27统计5675例NSAP病例.出院后随访发现50岁以上患者巾10%患有肿瘤,其中半数位于结肠,盲肠,因此NSAP到底是一种实质性疾病还是轻度自限性的不适症状或某疾病的早期表现目前尚不清楚.研究者列各种病因的寻找试罔证实其属于前者对NSAP患昔米说,其特殊检查和临床观察花费巨大,30%的患者还是带着NSAP的诊断出院,因此早期确诊NSAP.无疑将节约大量的人力和财力.鉴于H前NSAP的病因和发病机制尚不清楚.临床诊断困难,太1此其准确诊断依然是一个长期有待解决的问题.依然是医学界的一个挑战,参考文献SocietyofAmericanGastrointestinalandEndoscopicSu

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