凝血机制监测与止血药物

1、凝血机制监测与止血药物第二军医大学东方肝胆外科医院麻醉科俞卫锋 讲座提纲凝血机制与监测止血药物的应用 抗凝机制正常止血机能两个方面四个因素凝血机制血管壁血小板凝血系统抗凝及纤溶系统凝血机制的病理生理基础 4 血管壁的作用血管受损血管收缩止血血液粘稠止血内皮细胞PLT黏附聚集止血TXA 2 5-HT释放暴露内皮下胶原激活内源性凝血止血TF释出外源性凝血止血神经反射内皮素血管紧张素vWF 血小板的作用血管受损vWF血小板黏附PLT聚集( FgPLT释放(5-HT ADP血管加速(加速a 使纤维蛋白收缩聚集形成网收缩 白色血栓形成 一期止血缺陷特征一期止血缺陷指血管壁和血小板的缺陷。皮肤、粘膜出血为

2、主,内脏出血少见。创伤后即刻出血,持续时间较长。压迫止血有效,止血后不易复发。输血或输血制品效果差 常用筛选试验:毛细血管抵抗力试验(CRP出血时间(BT血小板计数(PLT血块收缩试验(CRT IIa Ca2+ VIII VIIIa III Plt -PF 3 Ca 2+IIa Xa V Va Ca 2+正常凝血过程(瀑布学说PF 3(磷脂凝血酶原(II 凝血酶(IIa纤维蛋白原(I 可溶性纤维蛋白稳固性纤维蛋白内源性途径胶原等带负电荷表面HMWK KXII XIIa 外源性途径组织损伤释放组织因子(III XI XIa IIa 、IXa XIIa 、K IX IXa VIIa VII XII

3、IXIIIa参加因子:X Xa VIII 、IX 、XI 、XII V 、X 、II 、I III 、VIICa 2+、PF 3Ca2+IIa HMWK PK K13血管破裂胶原暴露XII XI IX X VIIIVII V III II I Ca 2+XIIaXIa IXa Xa XCa 2+Ca 2+IIaIa 交联纤维蛋白凝血系统内源性凝血途径外源性凝血途径XIIIXIIIa123 7119 810 521凝血因子纤维蛋白原凝血酶原组织因子钙离子易变因子不存在稳定因子抗血友病因子Christmas因子Stuart-Power因子血浆凝血活酶前加速素Hegeman因子XIII 纤维蛋白稳定

4、因子PK 激肽释放酶原HMWK 高分子量激肽原目前公认的凝血因子共14个,按罗马字命名的有12个,以及高分子量激肽原(HMWK,激肽释放酶原(PK大多数由肝脏产生,其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk,称Vitk依赖因子除TF外,都存在于血浆;除FIV(Ca2+外,均为蛋白质。正常情况下,所有因子都处于无活性状态 12119 83 710 521444凝血机制新概念和传统的凝血概念把凝血过程分成内源性和外源性两类不同,新概念的凝血认为两者凝血过程是沿着同一个过程进行的。其中,因子在凝血过程中起更为重要的作用 1 血管壁受损-血管内皮细胞粘膜下组织(TF因子暴露;2 TF因子和a或结合,

5、后者转化为a ;3 TF-a复合物激活、因子;4 a与a在细胞 表面结合新概念凝血过程有三相:1、起始相 5 a-a复合物将少量凝血酶原转化为凝血酶;6 小量凝血酶再进一步激活F、并局部激活血小板; a又将因子激活为a;7 激活的血小板结合Fa、a、 a2、扩增相 8 F a/ F a 复合物在激活的血小板表面激活F ;9 F a / F a 将大量的凝血酶原转化为凝血酶,10 产生“凝血暴发”;后者导致稳定纤维蛋白块的形成。3、传播相 rFa在大剂量时可直接激活因子并可产生“凝血暴发”,并形成稳定的血凝块。基因重组Fa二期止血缺陷特征凝血机制和抗凝机制缺陷深部组织和关节、肌肉或内脏出血难止为

6、主。创口延迟性出血难止,持续时间较长。压迫止血效果欠佳输血制品有效,但易复发。 常用筛选试验:常用筛选试验如下:活化部分凝血酶时间(APTT凝血酶原时间(PT纤维蛋白原含量测定(Fg凝血酶时间(TT APTT是反映内源性凝血途径中VIII、IX、XI、XII 因子水平的实验,APTT只反映因子水平,并不反映凝血因子是否活化。白陶土(接触因子激活剂部分凝血活酶(脑磷脂 Ca 2+凝固时间血浆 APTT的临床意义APTT延长:、和因子中某一项或几项因子水平缺乏;血友病甲、血友病乙。当凝血酶原、纤维蛋白原及因子V、X缺乏时,但敏感性略差;如肝脏疾病、肝硬化DIC后期继发纤溶亢进时;血中抗凝物如凝血因

7、子抑制物或肝素水平增高.APTT缩短:见于血液呈高凝状态,DIC早期、血栓前状态、血栓性疾病。 凝血酶原时间PT反映外源性凝血途径中II 、V 、VII 、X 因子水平的实验。凝固时间血浆 组织凝血活酶(含TF Ca 2+ PT的临床意义PT延长:先天凝血因子异常,如I、II、V、VII、X因子中某一项或几项因子水平缺乏。可用于外源凝血因子缺陷的筛查。后天凝血因子缺乏,如肝脏疾病、肝硬化(大多数凝血因子由肝脏合成、维生素K缺乏(可见于阻塞性黄疸。可用作肝脏蛋白质合成功能的检测手段。DIC后期(由于大量消耗和产生的FDP拮抗凝血酶的作用使PT延长,因此可用作DIC的检测、口服抗凝药(可密定、华法

8、林,PT最敏感、肝素等。PT缩短:高凝状态:DIC早期,心梗、脑血栓形成,深静脉血栓形成,口服避孕药,PT时间缩短,但并不常见 凝血酶时间TT反映共同途径是否存在抗凝或纤溶亢进标准凝血酶血浆凝固时间参考范围:16-18秒,以超过正常对照3秒以上为有病理意义 TT的临床意义TT延长1、血浆纤维蛋白原水平低下,如低(无纤维蛋白原血症,异常纤维蛋白原血症等。(FIB减少时TT延长2、循环中有抗凝血酶活性增高,如FDP存在、高肝素血症、抗凝血酶活性增高等。3、肝硬化、肝肿瘤、DIC、异常抗凝物质增多。 TT缩短较罕见,异常纤维蛋白血症、巨球蛋白血症可缩短。无特别临床意义用链激酶,尿激酶作溶栓治疗时,可

9、用TT作为监护指标,以控制在正常值的2-5倍为宜。 血浆纤维蛋白原测定Fg参考值:2-4g/L减少:1.先天性纤维蛋白原缺乏症,原发性Fg减少、原发纤溶2.DIC晚期(消耗过多3.严重肝病增高:1.高凝状态:血栓性疾病,急性炎症、手术创伤、恶性肿瘤等(Fg是急性时相蛋白2.生理性:部分正常老人,妊娠晚期 纤溶系统的主要成分纤溶酶原(PLG纤溶酶(PL 组织型纤溶酶原激活物(t-PA:为人体主要的纤溶酶原激活剂尿激酶型纤溶酶原激活物(u-PA,也称尿激酶(UK纤溶抑制物(PAI 纤维蛋白溶解的基本过程两个阶段:纤溶酶原的激活与纤维蛋白的降解纤溶酶原纤溶酶纤溶抑制物纤溶酶原激活物纤维蛋白纤维蛋白原

10、纤维蛋白降解产物(+(-(+ 纤维蛋白溶解系统激活途径内激活途径:前激肽释放酶经Fa 作用激肽释放酶纤溶酶原纤溶酶外激活途径:血管内皮及组织受损伤时,t-PA或u-PA释入血流,裂解纤溶酶原使之变为纤溶酶使纤维蛋白降解为小分子多肽A、B、C、D及一系列碎片,称之为纤维蛋白(原降解产物(FDP。外源性激活:外源性药物如链激酶(SK、尿激酶(UK、葡萄球菌激酶等应用于体内。溶栓药物治疗的理论基础。 纤溶酶的作用降解纤维蛋白原和纤维蛋白水解各种凝血因子(、分解血浆蛋白和补体裂解多种肽链:纤溶酶原、纤溶酶原激活物降解GPb、GPb/a激活转化生长因子,降解纤维连接蛋白、凝血酶敏感蛋白等各种基质蛋白质。

11、 纤维蛋白溶解系统的作用纤溶酶原激活物t-PA u-PA a K a(+纤溶酶原纤溶酶PL 纤溶酶抑制物(+水解X 纤维蛋白及纤维蛋白纤维蛋白原降解产物D-D等PLG 血小板聚集(-(-最重要的生理性抗凝系统 纤溶活性亢进特征皮肤大片状瘀斑或伴有内脏出血。创口以渗血为特征,难于止血,尤其损伤部位。血凝块易溶解,对抗纤溶药有效。多为获得性(由组织创伤或手术、挤压造成的。 常用筛选试验有:优球蛋白溶解时间(ELT纤维蛋白(原降解产物测定(FDPsD-二聚体测定(DD 纤维蛋白降解产物(FDP参考范围:<5mg/L意义:1. FDP增高,是体内纤溶亢进的标志,但不能鉴别原发性和继发性纤溶亢进。

12、2. 可作为血栓形成的观察指标 D-二聚体 参考范围D-二聚体> 300g/L ,视为病理状态,表明体内存在着频繁的纤维蛋白降解过程。一般D-二聚体>500g/L时,就可以确定有血栓形成。 D-二聚体水平增高见于继发纤溶症,作为鉴别原发性与继发性纤溶症的重要指标。其水平升高多见于深静脉血栓(DVT、肺栓塞(PE、弥散性血管内凝血(DIC,陈旧性血栓时不增高。另外,妊娠时D-二聚体也有升高,但很高的D-二聚体水平则预示有并发症,如先兆子痫。溶栓治疗的监测 Sonoclot 工作原理Electromechanical Transducer CuvetteDirection of Pro

13、be MovementTubular ProbeElectronic Circuitry 信号曲线意义C l o t S i g n a l Time51020253015020406080100120Liquid PhaseC l o t S i g n a l Time51020253015020406080100120Gel Formation PhaseClot Rate 信号曲线意义C l o t S i g n a lTime51020253015020406080100120Clot RATEClot Rate 为凝结速率,反映了进一步形成纤维蛋白的速度,主要与纤维蛋白原水平有关。 信号曲线意义C l o t S i g n a l Time 051020253015020406080100120Clot Retraction Tightening Pulling Away from Surfaces 此段反映血小板功能,峰愈陡,达峰时间愈短,说明血小板功能愈强,PF为血小板功能,正常值1-4信号曲线意义Time C l o t S i g n a l 051020253015020406080100120Time to Peak达峰时间反映血块收缩的