上消化道出血规范

1、江苏省中西医结合医院消化科单病种规范上消化道出血（丙级）中西医概述西医：消化道是指从口腔开始至肛门的一个管道系统，是一个连续的中空性器 官，包括口腔、咽、食管、胃、十二指肠、小肠、大肠、肛门以及开口此管道的腺 体，如胰腺、胆道系统等。在解剖上，人们以Treitz韧带为界，将其以上从口腔到 十二指肠一段称为上消化道。在临床工作中，我们将Treitz韧带以上的食管、 胃、十二指肠、肝、胆、胰等病变引起的出血及上段空肠病变引起的出血率统划归 于上消化道出血。本单病种不包括肝硬化并发食管或胃底静脉曲张破裂出血。中医：中医认为上消化道出血为血证，便血、吐血、呕血。若血随呕吐而出， 血色紫黯，或夹有食物残

2、渣，称吐血、呕血。因上消化道血量小或幽门以下部位出 血常只引起黑便，故称为便血。中西医结合诊疗的原则对于上消化道出血，可根据病人情况，明确诊断，选择各种有效的中西医结 合 的止血措施，对于轻、中度出血者，一般经过临床治疗后，多数能使出血停止，病 情恢复，然后再针对出血原因，采用相应的根治措施。对于上消化道大出血者，则 首先在于抢救休克和控制出血，同时或随后查明出血病因，进行综合性的全面治 疗。中西医结合诊断规范中医辨证诊断规范1. 脾虚不摄证主症：吐血暗淡，绵绵不断，时轻时重，体倦神疲，形色惟淬，心悸，头晕，大便 色黑，舌苔薄白，脉沉细无力。2. 胃中积热证主症：胃皖热作痛，恶心泛呕吐血量多，

3、色泽鲜红或紫暗，或夹有食物残渣，口 臭，便秘而色黑，舌红，苔黄，脉滑数。3. 肝火犯胃证主症：吐血鲜红，口苦胁痛，心烦善怒，寐少梦多，烦躁不安，舌质红绛，脉弦 数。4. 肝胃虚寒证主症：吐血色黯或大便色黑，缠绵难愈，畏寒肢冷，神疲乏力，面色萎黄或白光 白，纳呆，常感腹中冷痛，眩晕，舌淡苔白腻，脉细滑或沉微。5. 气血两虚证主症：胃皖隐痛，吐血色黯量少，唇甲色淡，疲倦乏力，面色苍白，或常伴有自 汗，动则气促，眩晕耳鸣，神疲，大便色黑，色淡苔少，脉沉涩。西医诊断规范1. 呕血与黑便：一般幽门以下出血或胃出血少者不引起恶心、呕吐，亦不发 生 呕血，只解黑便。如果出血量大，可引起恶心、呕血，如果血液在

4、胃内滞留时间短，呕吐物则呈暗红色甚至鲜红色；如果血液在胃中停留时间长，氧合血红蛋白 受胃酸作用变成正铁血红蛋白而呈咖啡色。胃内出血若末呕出，便排入肠道，形成 黑便或柏油样便，出血量大、肠道蠕动快时可为暗红色血便。2. 上腹疼痛及不适感：大多数溃疡病患者出血前上腹疼痛、发作或加剧，而出 血后往往疼痛减轻或消失。3. 发热：中等量或大出血病人，常伴有发热，一般在24小时内即可出现，多 数在38. 5C以下，持续数日至一周不等。这是由于肠腔内血液分解产物的吸 收、血 容量减少、贫血、体内蛋白质被破坏、循环衰竭等使体温调节中枢不稳定所致。4. 周围循环衰竭：失血后，血容量减少，血压下降，可引起心跳加快

5、。若出血 量过多，回心血量及心脏输出量均减少，则可导致循环衰竭，同时呼吸功能亦 受到 影响。由于心、脑、肾等重要器官的严重缺血、缺氧，贝U休克将成为不可逆的。在周围循环衰竭时，患者可表现为烦躁不安、疲乏、心慌、头痛、恶心、口 渴、呼吸困难（缺氧）、皮肤苍白，有时有发纟甘、四肢冷厥0、脉搏细弱直至不能们 及，血压降低甚至测不出。持续性大出血可造成少尿或无尿，严重的可引起急性 肾 功能衰竭。5血象变化：大出血初期，由于周围血管收缩与红细胞重新分布等生理调节， 血红蛋白、红血球和血球压积的数值可无改变。在出血6-12小时后，由于组织间液体进入血循环，使血红蛋白（血色素）与红细胞稀释而数值降低。出血后

6、白细 胞增多常在1万以上，中性白细胞亦增加。6.氮质血症：许多溃疡病患者在大出血后的最初几天内出现氮质血症。当继 续 出血时，血中氮的含量亦逐渐增高。这一方面是由于出至肠腔中的血液蛋白质 经消 化分解产物被吸收入血，引起氮质血症；另外大出血可引起肾功能减退，不 能排出 氮质，因而产生氮质血症。中西医结合治疗规范一般措施上消化道出血的诊疗，首要任务是判断病情，止血和防治休克，其次是针对出 血原因采取标本兼顾的综合治疗。饮食与休息：即便是轻度上消化道出血亦应注意休息。无呕血者，可斟情早 些 进食，可先进食牛奶再改为少渣饮食，呕血者、中度以上出血，均应严格禁食，待 出血完全停止后逐步恢复进食。中医辨

7、证施治规范1 脾虚不摄证治则：益气健脾，养血止血。处方：建中汤加减，党参、白术、白芍等水煎服。2.胃中积热证 治则：清胃泻火，凉血止血。处方：半夏泻心汤加减，法半 夏、川连、黄罠、乌贼骨等水煎服。3 肝火犯胃证治则：清肝泻火，和胃止血。处方：丹梔逍遥散加减，丹皮、梔子、当归、白芍等水煎服。4. 脾胃虚寒证治则：健脾益胃，温阳止血。处方：黄罠建中汤加减，黄罠、阿胶、白术等水煎服。5. 气血两虚证治则：益气补血，养血止血。处方：八珍汤加减，党参、白术、茯苓、当归、白芍等水煎服。西医治疗规范1 .止血止血是抢救上消化道岀血的根本处理措施，但不是出血的病因治疗，止血处 置 前、中及止血后要进行病因处置

8、和预防再次出血。一般急症止血现多主张应用中西 结合两法进行，以后再按病因进行治疗。 一般紧急止血：除输用新鲜全血对止血有帮助外，可使用以下西药及措施。 例如止血敏等，进行静脉滴注，缓推或肌肉注射。 胃镜下止血：必要时可通过胃镜进行各种急症止血措施，实行胃镜下局部 止血，包括：喷射各种药物于出血部位和电凝止血：主要用于溃疡病溃疡出血，动 脉出血为最佳适应证。食管静脉出血则不适用。2 抢救休克患者置于严密监护之下，定期记录脉搏、血压等。对大出血患者休克复苏的步骤是： 检测血型并作交叉配血； 建立一条通畅的输液通道，除用外周静脉必要时应用锁骨下静脉、颈静脉或 贵要静脉插管以便快速输血； 同时给予初步

9、的止血措施，如止血敏等； 建立监护记录，进入大出血各项常规检查如血红蛋白、红细胞数及凝血机 制 之检查； 抢救失血性休克以补足循环血容量为主，在建立通畅的输液通道后，可首先 快速输入血浆代用品，如低分子右旋糖酹、706代血浆等，以提高胶体渗透压，恢复 有效血容量，改善微循环，以使血压回升。 对于不需要输血之轻度、中度出血病例以及输血后维持恢复病例，和输血间歇期之病例，可使用中药静脉注射剂进行静脉推注或静脉滴注。如用生脉注射液等，以输液救阴。 在补足有效循环血容量前一般不主张用升压药。如已补足有效循环血容量， 血压仍不恢复，则可斟情使用，并积极寻找影响复苏的其他原因。3制酸、粘膜保护等 胃酸分泌

10、过多和粘膜屏障损害是消化性溃疡与糜烂性胃炎的主要因素， 除 上述止血措施可以适当选择进行止血外，制酸剂和粘膜保护剂是经常选用的止血 措 施；如甲氤咪月瓜常规使用多用400-1200mg /24小时，放在滴注液中分次静 脉滴 注，或奥美拉哩等。 去甲肾上腺素816mg溶于盐水100-250m 1中，分次口服止血。4.手术治疗内科保守治疗无效者，反复出血不止，或有其他手术适应证者，应考虑急诊手 术。各种疾病引起的上消化道出血手术适应证应根据各种不同情况而定。上消 化道 出血患者遇有以下情况应采取手术治疗：积极的内科治疗24小时以上出血未能停止，或连续输血800m 1以上血压 仍 不能维持；内科止血后，短期内又反复大出血； 胃镜下出血灶为小动脉喷血，约有1.5%22%复发性溃疡出血患者，内窥 镜检查发现溃疡出血部位的动脉糜烂或血管造影时造影剂外渗时，均有手术 治疗指征。疗效评定标准1 临床治愈：一周内吐血或黑便停止，大便潜血阴性，岀血伴随症状明显改善。2.显效：一周内吐血或黑便停止，大便颜色转黄，大便潜血（+ ）,出血伴随症 状 有所改善。3.有效：一周内出血