医院医疗质量管理体系建设

1、武胜县中医医院质量管理体系医疗质量是医院生存的根本，是推进医院发展的支柱，是体现医院综合 竞争力的重要指标。为更加科学 高效的做好医院医疗质量管理工作，保障 医院医疗安全，建立武胜县中医医院医疗质量管理体系。目标通过医疗质量管理体系的建设，使我院医疗质量管理工作达到规范化 科学化和系统化，有效避免或减少医疗服务活动中造成的直接或潜在的医疗 伤害，把医疗风险控制在最小程度。二、组织管理（一）成立武胜县中医医院医疗质量管理委员会。委员主任委员会由 李超林院长兼任，副主任委员由业务副院长彭春林兼任，职能部门负责人及 相关工作人员兼任委员。负责：1、医院医疗质量管理，监督指导医疗质量管理工作规范化运行

2、。2、制定医院医疗质量评价标准，指导科室开展医疗质量管理工 作，促进医疗安全。3、对医疗质量管理的发展趋势进行前瞻性研究，探索更为严谨、更为科学的医疗质量评价方法。4、依法对执业人员及其执业范围进行管理，严格按程序审批新技术项目及重要手术，负责医疗成果的评审工作。5、定期召开医疗质量管理工作专题会议，每季度至少一次，重点分析 近期存在的医疗安全隐患，研究讨论整改意见。（二）各临床科室由科室主任及护士长牵头，科室骨干成员参与，成 立医疗质量控制小组。负责：1完成科室质量管理及控制工作。2、制定年度医疗质量控制计划及实施方案3、每月底对科室质量控制情况进行总结，填写每月医疗质量管理与持 续改进总结

3、三、主要内容（一）建立健全医疗质量相关制度，使我院医疗质量管理规范化、制 度化，健全各科室工作制度及各级人员岗位职责，落实各科室 各级医务人 员的责、权、利。（二）完善质控体系，强化质量监督1、健全医疗质量监控组织，各级组织严格履行职责医院将建立一个全员参与、多层次的动态四级医疗质控网络（院级质 控、职能部门质控、科室质控 医护技质控员自查互控），制定质控目标，明确各个质控网络的工作职能及责任分工，各级组织定期开展监 督检查，有效地进行自控和互控，实施环节和终末医疗质量全面监控，促进 了院领导、职能部门和业务科室之间管理上的互动，形成全员共参与、全院 齐抓共管医疗质量的良好格局O（1）一级网络

4、：由科室每个医务人员进行自控和互控，使医务人员切实做到质量从身边做起，自我约束，互相监督。各科质控员（质 控医师、质实时监控本科和控护师、质控技师）严格按照医院的规章制度和质控标准, 相关部门的医疗质量动态，如检查各项规章制度、技术操作规程的贯彻执 行、医疗文件书写质量，报告本科的医疗差错情 况以及提出改进医疗质量的 合理化建议。（2）二级网络：由各科室主任、科护士长、技术组组长组成的 科室质控小组实施第二级质控，每月有计划地组织本科室医疗、护理、技术质量 的自测自评工作，根据相应质控指标随时检查全科医务人员履行工作职责的 情况，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量 缺陷问题，自我查找医疗

5、隐患，自评工作优劣，在科内通报正反典型及抓重 点教育讲评，并及时制定质量改进方案、措施和设计新的质量目标，实现以 科室为单位的组织管理严密性、规章制度的严肃性、技术操作的严格性和临 床思维的严谨性。（3）三级网络：由与医护质量管理工作有关的职能部门负责实施第三级质控，如统计室及时准确地统计各科室的基础质量、终末质 量及环 节质量指标的数据；护理部每季度进行一次院内护理质量检查；院感办对院 内感染进行全面综合性的监控和目标监控，随时掌握医院感染动态，并做好院内感染的调查、预防 消毒 隔离等控制工作；医 务部负责督促 协调上述职能部门对各科室的考评工作，收集反馈各层面质 控信息，定期或不定期有重点

6、地深入科室开展医疗调研工作，调查核实医疗 缺陷情况，将检查结果及时书面反馈至有关科室，并制订考评标准和质量控 制方案，组织每季度一次的医疗质量专项检查工作，不定期抽查各种医疗文件的书写质量及医生值班在岗情况等。（4）四级质控：由医院医疗质量管理委员实施第四级质控，作为院级督查及决策层，定期召开会议研讨、分析、处理质量管理工作中的重要问 题，对医疗质量典型案例进行评议，综合评价医疗质量，制定质量管理战质量方针目标、质量管理方案、质量体系建设等 医疗管理决策。2、突出重点，把握关键，加强薄弱环节质控实施以环节质量为重点的全程控制管理模式，尤其抓重点环节、重点科室、重点人群，对易出医疗安全问题的重点

7、质量环节采用全面 检查、抽样检 查或定期检查，并采取相应控制措施，及时纠正存在的质量问题。（1）针对病历质量监控不到位的情况，加强对病案文书的质量 管理，对住院病历实施三级质量控制：科室质控员负责科室所有住 院病历归 档前的质量监控工作；病案室工作人员检查病历的完整 性，严格按照病历退修标准对有缺陷病历（如资料缺失和记录不全等） 及时登记并通知修正，经再次质检合格后方能归档入库；由临床专家组成 的病历质量检查小组每季度抽查运行病历和出院归档 病历，按病历评分标准 进行评分，质控科将检查结果反馈至相关科室，督促其提出整改措施，不断 提咼病案书写的完整性和准确性。（2）实行每月一次的医疗质量查房制

8、度，检查人员由业务副院长及 医务科、护理部 药剂科、院感部门等有关人员组成，主要内容 包括：检 查各项规章制度如三级检诊制度、抢救制度、会诊制度、 术前讨论制度、死亡病例讨论制度等贯彻执行情况；检查医疗护理文书质 量如疑难病例讨论、会诊记录、病人诊断、检查、治疗是否合理有效、急危 重病人抢救是否及时，在外科重点检查围手术期的处理 及对并发症、院内感 染的处理等；对疑难、危重病人组织进行专项检查，共同分析诊断治疗中 的难点，提出处理意见。每次查房情况定期以通报形式下发各科室，互相学 习经验，改正不足，共同提高医疗质量。3、强化约束机制，严格实施奖惩制度，做到奖罚分明、责任明确(1) 运用激励与约

9、束相结合的方式，将每季度医疗质量交叉检查的 考评分数纳入科室综合目标考核，作为科室的绩效评价指标，与科室奖金分 配、人员评聘晋升晋级挂钩，增强质控工作的约束力；(2) 设立医疗质量优胜奖、质量控制奖，每年评选一次，并对 质量管理工作突出的科室和个人给予精神和物质奖励；(3) 建立医疗缺陷责任追究制度，对违反医疗规章制度者坚决严肃处理，视情节轻重按医院相关规定给予相应的经济处罚，延迟责任人评聘及 晋升，对发生重大医疗、差错事故的科室，取消年终评优 资格并承担相应的 经济赔偿责任。全院各级质控网络成员履行各自职责，层级质控，四级检查，动态监分点自查互控，一级向一级负责双向反馈，各个环节紧密结合，形

10、成分片、 控的闭环监控体系，加大了日常质控工作的督查力度。(三) 建立健全质控标准和检查考核标准，完善医疗质量评价体 系建设，使医疗质量评价体系规范化、标准化1 V制定具体、明确和可衡量的各科室医疗质量控制指标，如诊断质量 指标、治疗质量指标、工作量和工作效率指标、医学检验技术 指标、病人效 用指标 病历质量指标 质量成本控制指标、机器运作指标等，规范各级医 护人员的操作程序、诊疗行为，使业务活动纳入标准化管理轨道。2、组织专家修订各项医疗质量检查考核标准如制度建立健全考核标 准、制度执行考核标准、医务人员依法执业考核标准、患者安全考核标准、 医疗服务流程考核标准、医疗技术考核标准、医疗文书考核标准等，规范医 疗质量管理检查工作，科学 高效的推动医疗质量持续改进。3、在质控内容上强调对质量问题是否有整改措施、改进措施是 否及时，突出对医疗质量的持续改进，形成质控的良性循环。（四）实施临床路径，加强病种质量管理为了规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，依照卫生部临床路径管理指导原则和相关标准，大力推进我院临床路径管工作。（五）建立有效的医患沟通机制，保障患者知情同意权利借鉴国内知名医院的成功经验，进一步完善医疗知情告知，统-各项诊疗操作知情同意书的内容和格式，让及时患者了解和掌握治疗信息，配 合医务人员完成治疗。为有效防范安全隐患和医疗纠纷提供知情保障。（六）严格医疗技术