商业保险公司参与新型农村合作医疗制度的对策研究

1、本科毕业论文论文题目：商业保险公司参与新型农村合作 医疗制度的对策研究 系 别： 经济系 专业年级： 金融 学 号： 姓名： 指导教师、职称： 讲师 2011年 5 月 10 日 22 / 30文档可自由编辑打印_(subject)_ Commercial insurance companies involved in the new rural cooperative medical system countermeasuresSpecialty and Grade： Finance,Grade 07 Number： Name： Advisor： Date: May 10th,2011 目

2、录摘要IabstractII引 言11 新型农村合作医疗制度概述2 1.1 新型农村合作医疗制度的具体内容2 1.1.1 设计原则2 1.1.2 组织管理2 1.1.3 筹资标准2 1.1.4 资金管理3 1.2 新型农村合作医疗制度的特征3 1.2.1 资金来源以政府投入为主3 1.2.2 以“大病统筹”为主4 1.2.3 以县为单位进行统筹4 1.2.4 农民自愿参加4 1.3 新型农村合作医疗制度的性质界定42 商业保险公司参与新型农村合作医疗制度必要性分析5 2.1 新型农村合作医疗制度存在的问题5 2.1.1 “以大病统筹为主”的合作医疗模式缺乏可持续性5 2.1.2 医疗费用不合理

3、上涨5 2.1.3 基金结余率过高5 2.1.4 资金筹集量少及其管理成本高6 2.1.5 缺少专业技术与管理资源6 2.2 商业保险公司参与新型农村合作医疗制度的必要性分析6 2.2.1 有效保障参保农民权益7 2.2.2 保险公司拥有专业技术与管理经验7 2.2.3 提高政府工作效率83 商业保险公司参与新型农村合作医疗制度的模式研究9 3.1 代理模式9 3.1.1 代理模式的优点9 3.1.2 代理模式的缺点11 3.2 管理模式12 3.2.1 美国管理式医疗简介12 3.2.2 美国管理式医疗的运行方式13 3.2.3 美国管理式医疗的主要优点144 商业保险公司参与新型农村合作医

4、疗制度的建议16 4.1 采用管理式医疗模式16 4.1.1 合理分配“大病”“小病”基金16 4.1.2 抑制医疗费用的不合理上涨16 4.1.3 降低基金的结余率16 4.2 扩大筹资规模与强化基金管理17 4.3 加大相关部门的支持力度17 4.4 完善组织管理系统18结 论19参考文献20致 谢22商业保险公司参与新型农村合作医疗制度的对策研究摘 要2002年中共中央、国务院在关于进一步加强农村卫生工作的决定中明确提出，在农村建立新型农村合作医疗制度，这是保障农民健康，统筹城乡经济社会协调发展，全面建设小康社会的重要举措。目前，我国保险公司已开始初步参与新型农村合作医疗制度，并在实践中

5、积极探索参与合作医疗制度的方式，但从参与的广度和模式上看，仍然有待开发与完善。因此，保险行业如何发挥自身的优势，在新型农村合作医疗制度中发挥建设性作用，实现保险业与新型农村合作医疗制度的双赢，就成了摆在保险业面前的重大课题。本文首先介绍了新型农村合作医疗制度的具体内容和特征并对其性质做了一个简单的界定，指出新型农村合作医疗制度存在的问题并说明引入商业保险的必要性。我国的新型农村合作医疗制度从现实状况看，还存在许多问题，如我国普遍实行的“以大病统筹为主”的合作医疗制度模式缺乏可持续性、农村医疗费用不合理上涨、基金结余率过高、资金筹集量少、管理成本高、缺少专业技术与管理资源等。鉴于我国商业保险公司

6、参与新型农村合作医疗制度初期所存在的不足，从实际出发，借鉴国外经验，提出一些还需进一步完善的建议。关键词：商业保险公司；新型农村合作医疗制度；代理模式；管理式医疗模式AbstractIn 2002, the CPC central committee and the state council on further strengthening in decision of rural health care work expressly proposed that in rural establishing the new rural cooperative medical system, T

7、his is protecting farmers' health, the coordination of urban and rural economic and social harmonious development, the comprehensive construction well-off society's important measures. At present, our country insurance companies have started preliminary participate in new rural cooperative m

8、edical system, and in practice actively explore participate in cooperative medical system approach, but from participating in width and mode on look, remains to be developed and the consummation. Therefore, the insurance industry how to exert its advantages, and the new rural cooperative medical sys

9、tem play a constructive role, realize the insurance and new rural cooperative medical system of win-win, became in insurance before major issue.This paper first introduced the new rural cooperative medical system of the specific content and features and its properties do a simple definition, and poi

10、nts out that the new rural cooperative medical system existing problems and explain the necessity of introducing commercial insurance. Our new rural cooperative medical system from the realistic situation look, there still exist many problems, such as China universally practised "to the poverty

11、-stricken population is given priority to" cooperative medical system model to lack of sustainability, rural medical expenses unreasonable rise, fund balance rate higher, and fund raising quantity is little, management cost is high, lack of technical and management resources, etc. In view of ou

12、r country commercial insurance company involved in the new rural cooperative medical system at the deficiencies, embarks from the reality, the experience abroad, and put forward some further perfect recommendations. Keywords: commercial insurance company, The new rural cooperative medical system, Pr

13、oxy pattern, Managerial medical model商业保险公司参与新型农村合作医疗制度的对策研究引 言我国是一个农业大国，虽然近年来国家不断的完善农村医疗体系的建设，但还有很多农民没游记本的医疗保障，而且他们的收入普遍较低，生病之后很多人都是小病不医，或者因生大病导致全家返贫。因而农村更需要医疗保障。为了解决这个问题，2002年10月19日，中共中央、国务院在中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定中提出，计划到2010年，在全国农村基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济、社会发展水平的农村卫生服务体系和新型农村合作医疗制度。因此，构建新型农村合作医疗制

14、度保障体系就成为建立和完善我国社会保障体系的一大难点。近年来商业医疗保险在农村医疗保险市场进行了积极的探索，商业保险公司在积累经验的同时也发现自身存在准备的不足，政府支持力度的不够，医疗服务风险管控难度大，合作医疗主管部门支持不力等一系列不利的问题。很多学者针对这一问题已进行了研究，但对于当前，商业保险公司应如何发挥自身优势参与新型农村合作医疗制度的研究还比较少，因此让商业保险机构更大程度上的发挥自身优势投入到新型农村合作医疗制度中是一个急需思考并解决的问题。如果商业保险公司的参与既能提高新型农村合作医疗制度运行效率，又能拓宽商业保险公司自身发展的途径，对于新型农村合作医疗制度和商业保险公司的

15、发展都起到积极的推动作用。因此，本文的研究无疑具有重要的理论与现实意义。本文通过对国内外公开发表的研究资料和成果的分析和归纳，通过美国管理式医疗和我国普遍实行的代理式医疗的对比，提出保险公司应采用美国管理式医疗模式参与新型农村合作医疗制度的构想及相关的具体对策。1 新型农村合作医疗制度概述1.1 新型农村合作医疗制度的具体内容新型农村合作医疗制度本质上是一种面向农村人口的社会医疗保险制度，它的目标是对参保人提供经济保护，防御由大病风险引起的收入打击和支出危机。与医疗救济相比，这种机制不仅能够减少收入打击发生后的补救工作量，而且还能给农户带来更多的安全感。新型农村合作医疗制度从2003年起在全国

16、部分县（市）试点，到2010年逐步实现基本覆盖全国农村居民。1.1.1 设计原则 新型农村合作医疗制度是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。建立新型农村合作医疗制度要遵循以下原则： 1、自愿参加，多方筹资。农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗，遵守有关规章制度，按时足额缴纳合作医疗经费;乡(镇)、村集体要给予资金扶持；中央和地方各级财政每年要安排一定专项资金予以支持。 2、以收定支，保障适度。新型农村合作医疗制度要坚持以收定支，收支平衡的原则，既保证这项制度持续有效运行，又使农民能够享有最基本的医疗服务。3、先行试点，逐步

17、推广。建立新型农村合作医疗制度必须从实际出发，通过试点总结经验，不断完善，稳步发展。要随着农村社会经济的发展和农民收入的增加，逐步提高新型农村合作医疗制度的社会化程度和抗风险能力。1.1.2 组织管理 1、新型农村合作医疗制度一般采取以县(市)为单位进行统筹。条件不具备的地方，在起步阶段也可采取以乡(镇)为单位进行统筹，逐步向县(市)统筹过渡。 2、要按照精简、效能的原则，建立新型农村合作医疗制度管理体制。省、地级人民政府成立由卫生、财政、农业、民政、审计、扶贫等部门组成的农村合作医疗协调小组。各级卫生行政部门内部应设立专门的农村合作医疗管理机构，原则上不增加编制。县级人民政府成立由有关部门和

18、参加合作医疗的农民代表组成的农村合作医疗管理委员会，负责有关组织、协调、管理和指导工作。委员会下设经办机构，负责具体业务工作，人员由县级人民政府调剂解决。根据需要在乡(镇)可设立派出机构(人员)或委托有关机构管理。经办机构的人员和工作经费列入同级财政预算，不得从农村合作医疗基金中提取。1.1.3 筹资标准 新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。 1、农民个人每年的缴费标准不应低于10元，经济条件好的地区可相应提高缴费标准。乡镇企业职工(不含以农民家庭为单位参加新型农村合作医疗的人员)是否参加新型农村合作医疗由县级人民政府确定。 2、有条件的乡村集体经济组织应对本

19、地新型农村合作医疗制度给予适当扶持。扶持新型农村合作医疗的乡村集体经济组织类型、出资标准由县级人民政府确定，但集体出资部分不得向农民摊派。鼓励社会团体和个人资助新型农村合作医疗制度。3、从2006年起，中央和地方财政对于新农合补助范围加大，补助力度增强。中央财政对中西部地区除市区以外的参加新农合的农民由每人每年补助10元提高到20元，地方财政也相应增加10元，财政有困难的省（区、市），可分两年内将经费落实到位。同时，将中西部地区中农业人口占总人口比例高于70%的市辖区和辽宁、江苏、浙江、福建、山东和广东6省的试点县（市、区）纳入中央财政补助范围。也就是说到2007年，中央和地方财政对中西部地区

20、参合农民的补助将由原来的20元增加到40元。1.1.4 资金管理 农村合作医疗制度基金是由农民自愿缴纳、集体扶持、政府资助的民办公助社会性资金，要按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则进行管理，必须专款专用，专户储存，不得挤占挪用。 1、农村合作医疗制度基金由农村合作医疗制度管理委员会及其经办机构进行管理。农村合作医疗制度经办机构应在管理委员会认定的国有商业银行设立农村合作医疗制度基金专用账户，确保基金的安全和完整，并建立健全农村合作医疗制度基金管理的规章制度，按照规定合理筹集、及时审核支付农村合作医疗制度基金。 2、农村合作医疗制度基金中农民个人缴费及乡村集体经济组织的扶持资金，原则

21、上按年由农村合作医疗制度经办机构在乡(镇)设立的派出机构(人员)或委托有关机构收缴，存入农村合作医疗制度基金专用账户；地方财政支持资金，由地方各级财政部门根据参加新型农村合作医疗制度的实际人数，划拨到农村合作医疗制度基金专用账户；中央财政补助中西部地区新型农村合作医疗制度的专项资金，由财政部根据各地区参加新型农村合作医疗制度的实际人数和资金到位等情况核定，向省级财政划拨。中央和地方各级财政要确保补助资金及时、全额拨付到农村合作医疗制度基金专用账户，并通过新型农村合作医疗制度试点逐步完善补助资金的划拨办法尽可能简化程序，易于操作。要结合财政国库管理制度改革和完善情况，逐步实现财政直接支付。 3、

22、农村合作医疗制度基金主要补助参加新型农村合作医疗制度农民的大额医疗费用或住院医疗费用。有条件的地方，可实行大额医疗费用补助与小额医疗费用补助结合的办法，既提高抗风险能力又兼顾农民受益面。对参加新型农村合作医疗制度的农民，年内没有动用农村合作医疗制度基金的，要安排进行一次常规性体检。各省、自治区、直辖市要制订农村合作医疗制度报销基本药物目录。各县(市)要根据筹资总额，结合当地实际，科学合理地确定农村合作医疗制度基金的支付范围、支付标准和额度，确定常规性体检的具体检查项目和方式，防止农村合作医疗制度基金超支或过多结余。 4、加强对农村合作医疗制度基金的监管。农村合作医疗制度经办机构要定期向农村合作

23、医疗制度管理委员会汇报农村合作医疗制度基金的收支、使用情况；要采取张榜公布等措施，定期向社会公布农村合作医疗制度基金的具体收支、使用情况，保证参加合作医疗农民的参与、知情和监督的权利。县级人民政府可根据本地实际，成立由相关政府部门和参加合作医疗的农民代表共同组成的农村合作医疗制度监督委员会，定期检查、监督农村合作医疗制度基金使用和管理情况。农村合作医疗制度管理委员会要定期向监督委员会和同级人民代表大会汇报工作，主动接受监督。审计部门要定期对农村合作医疗制度基金收支和管理情况进行审计。1.2 新型农村合作医疗制度的特征1.2.1 资金来源以政府投入为主新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持

24、的而过去旧的农村合作医疗制度则主要依靠乡村社区自行组织。中央和地方财政每年都要安排专项资金支持新型农村合作医疗制度。最初筹资比例为中央财政、地方财政、农民个人缴纳各占三分之一，乡村集体经济组织有条件的也要给予资金扶持。而过去旧农村合作医疗制度，政府各级财政几乎没有出资，主要靠村级集体经济补贴和个人缴纳。从2003年起，中央及地方财政对中西部地区除市区以外的“参加新型合作医疗的农民”开始安排合作医疗补助资金，具体筹资份额如下表：表1-1 合作医疗补助资金筹资份额比例中央筹资（元）地方筹资（元）农民自费（元）筹资合计（元）农民自费比例2003101010301/32006202010501/520

25、08404010901/9资料来源：中国发展门户网1.2.2 以“大病统筹”为主各地在试点中，探索制定了适合当地情况的“起付线”、“封顶线”、“个人账户”等基本可行的医疗补贴报销制度，既保证了大病统筹，又照顾到扩大受益面，而过去旧的农村合作医疗制度主要解决小病，抗风险能力差。1.2.3 以县为单位进行统筹新型农村合作医疗制度资金在县级以上政府部门的监督下，采取管办分离，封闭运行，计算机管理，公开透明等办法，加强了银行、财政部门以及群众的监督作用，有利于防止挪用、套取、侵占合作医疗资金的倾向。合作医疗以县为统筹单位，人口基数比较大，至少有二三十万。统筹的范围大，互助共济作用就大而过去旧的农村合作

26、医疗制度一般都以村为单位统筹，统筹人口比较少，一般也就是几千人，少数以乡为单位统筹，统筹人口最多也不过几万人口，互助共济的能力较小。1.2.4 农民自愿参加中央规定新型农村合作医疗制度坚持农民自愿参加的原则，严禁硬性规定指标、强迫农民参加。各地区发现这些问题，必须及时严肃查处，坚决纠正。上个世纪改革开放前开展旧的农村合作医疗制度带有强制性质，在这点上新型农村合作医疗制度与过去旧的农村合作医疗制度是有区别的。1.3 新型农村合作医疗制度的性质界定关于新型农村合作医疗制度的性质，政界和学术界主要有两种观点：一种观点认为新型农村合作医疗制度是互助共济制度。按照中共中央、国务院的决定，以及国务院办公厅

27、转发的意见精神，新型农村合作医疗制度是一种农民自愿参加的医疗互助共济制度，由农民自愿参加，不强迫所有的农民都参加而且资金的统筹安排只到县一级，部分贫困地区只到乡镇一级。从这两点来看，新型农村合作医疗制度确实是一种一定地域范围内群众自愿参加的一种社会医疗方面的互助共济制度。 另一种观点认为新型农村合作医疗制度是一种社会保障制度1。首先，从新型农村合作医疗制度的资金来源看，以政府出资为主。其次，政府还负责成立管理机构。意见指出“省、地级人民政府成立由卫生、财政、农业、民政、审计、扶贫等部门组成的农村合作医疗制度协调小组。各级卫生行政部门内部应设立专门的农村合作医疗制度管理机构，县级人民政府成立由有

28、关部门和参加合作医疗的农民代表组成的农村合作医疗制度管理委员会，负责有关组织、协调、管理和指导工作。委员会下设经办机构，负责具体业务工作，人员由县级人民政府调剂解决。根据需要在乡镇可设立派出机构人员或委托有关机构管理。经办机构的人员和工作经费列入同级财政预算，不得从农村合作医疗制度基金中提取2”。因此，可以说整个新型农村合作医疗制度主要是政府在主持运作。从这两点来说，新型农村合作医疗制度更具有社会保障的性质。综合两方面的情况，新型农村合作医疗制度的性质可以定义为一种“农民自愿参加的社会性医疗保险”更为合适。2 商业保险公司参与新型农村合作医疗制度必要性分析2.1 新型农村合作医疗制度存在的问题

29、2.1.1 “以大病统筹为主”的合作医疗模式缺乏可持续性“大病”“小病”难以兼顾，“以大病统筹为主”的合作医疗模式缺乏可持续性。 资金仍然不足、覆盖面过小是影响农民积极性的重要因素。新型农村合作医疗制度定位于“大病统筹”，即保大病。假定一次“大病”住院治疗的费用为3000元，就需要花去100个人全年的所有医药费，也就是说覆盖率仅为1/100左右。这种以保险业的原理和运作方式展开的合作医疗，对于仍处在贫困之中的农民吸引力十分有限。如果完全遵循“自愿”原则，往往可能出现“逆向选择”。 资金十分有限的情况下，是优先用于“大病统筹”还是“预防为主”？这是一个两难选择。政府推行的合作医疗选择了前者，着眼

30、于抓关键，急于打破贫病恶性循环，希望收到立竿见影的效果。但由于覆盖面过低，实际结果很可能“大病”保不住，“小病”又没顾上，发展成更多的“大病”。因此可以说，“以大病统筹为主”的合作医疗模式缺乏可持续性。2.1.2 医疗费用不合理上涨当今世界，医疗费用上涨是一个普遍存在的问题。在这个问题上，中国面临的形势也很严峻。卫生部公布自2000年至2006年的统计数据如下：表2-1 2000-2006年卫生部门综合医院门诊和住院病人人均医疗费用2000年2002年2003年2004年2005年2006年门诊病人人均医疗费（元）85.899.6108.2118.0126.9128.7住院病人人均医疗费（元）

31、3083.73597.73910.74284.84661.54668.9资料来源：中国发展门户网因此如何合理的控制支出，保持新型农村合作医疗制度的可持续发展，是一个重大的问题。导致医疗费用上涨的原因有很多，首先，随着科学技术的发展，对疾病治疗的方法和手段也越来越先进，由此使得医疗费用一般总是呈上升趋势。这种上涨有其合理性，不是本文研究的重点。另一个导致医疗费用上涨的重要原因就是医疗领域中的道德风险。道德风险是指从事经济活动的人，在最大限度地增进自身效用时，做出不利于他人的行动。医疗领域的道德风险主要体现在医疗服务供给方的道德风险和医疗服务需求方的道德风险。而这其中，供方道德风险是最主要的原因。

32、因为普通病人，他的医学知识与医生相比是极少的，在整个治疗过程中，都是医生在起主导作用。虽然有时候在治疗过程中患者也许会提出一些自己的要求，比如说要求用某一种低价药物、用某一种便宜的检查仪器、采用某一种便宜的治疗方法等等，但是在医生的劝导和坚持之下，一般来说患者都会放弃自己的要求，而遵照医生的治疗方法。所以说，在医疗过程中，患者的需方道德风险是从属于医生的供方道德风险的，供方道德风险是医疗费用上涨的主要原因，控制住了医生的供方道德风险也就基本上控制住了医疗费用上涨的主要根源。2.1.3 基金结余率过高所谓结余率，是指新型农村合作医疗制度基金中用于补偿给农民的资金与基金总额之比。在试点过程中，由于

33、新型农村合作医疗制度基金筹资总额小，许多地方为了达到基金收支平衡，制定的起付线过高，封顶线过低、报销比例过低，导致了新型农村合作医疗制度基金结余率过高的问题。2006年，全国共筹集新型农村合作医疗制度资金213.59亿元，全国基金支出总额为155.81亿元，占当年筹资总额的72.95%，也就是说结余率达到27.05%3，而这也仅是情况较轻的地方，一些情况严重的地方，结余的资金超过了补偿给农民的资金4。基金过度结余将严重影响农民参加新型农村合作医疗制度的积极性。因为新型农村合作医疗制度基金相对于农民的健康需求来说本来就很不够，如果再因为各种原因，使得这本来就不够用的基金积压，那么补偿给农民的就会

34、更加少了，几乎不能达到减轻农民看病负担过重的目的。因此，要想办法降低结余率。2.1.4 资金筹集量少及其管理成本高 资金筹集量少，保障水平低。当前合作医疗有限的政府投入及较低的农民收入和迅速增长的医疗需求之间存在较大差距，少量的农民缴费和昂贵的医疗费用及较高的发病率使“保大病”目标在很多地方实际上难以实现，一些地方合作医疗封顶线很低，难以保障农民发生大病时的医疗需求。 基金管理成本高，县(市)级财政压力大。在地方卫生部门主管的新型合作医疗中，管理费用一般要占到总经费的10%以上5。中央政府为防止地方政府因为财政困难挤占合作医疗资金，规定合作医疗的管理费用不能从合作医疗资金中提取。这样一来，合作

35、医疗制度运行的维持费用就必须从同级卫生经费和财政中予以支付。受农村税费制度改革的影响，县乡基层政府的财政收入下降，合作医疗管理列入县级财政支出，使县级财政压力进一步增大，尤其对财政困难的贫困县。为筹集合作医疗资金，部分乡镇甚至挖东墙补西墙，使新型农村合作医疗制度可持续发展面临隐患。2.1.5 缺少专业技术与管理资源缺少专业技术与管理资源，管理能力较为薄弱。农村医疗保险的建设是一个科学的系统工程，从医疗服务基础数据的搜集分析、保障范围和给付标准的设计、到费率的厘定等都需要专业的保险知识和精算技术，这些专业技术资源是政府机构和地方卫生管理部门所不具备的。此外，农村医疗保险的管理涉及到参保人身份认证

36、、赔案理算、赔付结报、定点医院管理等环节，这些环节需要通过信息管理系统进行处理。这也是新型农村合作医疗制度管理部门难以胜任的。从目前的试点地区看，一些地方合作医疗基金没有严格实行“钱账分离”的基金管理结算办法，经办机构管账又管钱，直接进行账目审核和现金结算，基金安全存在潜在风险。一些试点地区制定的试点方案不够科学、合理，出现基金沉淀过多；而有些定点医院的住院补偿区段和比例设置不够合理，使得住院医疗补偿基金沉淀或者超支；有些则在费用报销上限制较多，手续程序繁杂，而由于具体操作的合作医疗资金又不多，农民享受的报销范围和幅度都不大，对于患大病，所报销的费用根本无济于事，无形中挫伤了部分农民群众的积极

37、性，导致参保农民较低的“参与度”。所谓“参与度”低是指农民对新型农村合作医疗制度制度的内心认可程度比较低，对政府的信任程度比较低，对这一制度能否持续为自己解决医疗保险问题而缺乏足够的信心，农民参与这一制度的热情不够高等。根据中西部地区 5 县（市）新型农村合作医疗调查研究的调查资料可知，在调查县（市、区）不同经济状况农户对合作医疗的担心率时，农户最担心的前三项分别为“出现挪用资金，费用无法管理好”、“合作医疗可能不长久”、“医生不开好药”，担心率达 40%以上6，可见农民对这一制度还存在很大的戒心。因此，尽管当前我国各试点县（市、区）具有较高比例的农民参与新型农村合作医疗制度，但农民实际从内心

38、真正认可新型农村合作医疗制度的度是有限的。究其根源，主要有两个方面：一是新型农村合作医疗制度缺乏稳定性、可持续性的法律保障。过去的合作医疗大都是半途而废、胎死腹中，结果都是农民吃亏。二是广大农民对新型农村合作医疗制度认识还不够深7。2.2 商业保险公司参与新型农村合作医疗制度的必要性分析参加新型农村合作医疗制度的广大农民希望通过交纳较少的费用来获得较高水平的医疗保障，追求个人效益的最大化；各级政府希望通过有限的投入使大多数农民获得基本的医疗保障，追求社会效益的最大化；而商业保险机构本身的营利性质要求其追求经济效益的最大化。2.2.1 有效保障参保农民权益传统的合作医疗之所以解体，一个重要原因是

39、其管理存在许多弊端。如缺乏强有力的外部监督和制约机制，参保农民的权益得不到有效的保障，因此才会出现农民“参与度”低的现象8。而在新型合作医疗中政府引入了商业保险机构来管理合作医疗基金，资金运作相对规范，国家和有关方面对其监督和制约也相对健全。同时，商业保险机构还可以通过对基金支付的管理与控制，实现对医疗服务提供方的监管和引导，这就可以对其不合理的供给行为进行制约，而这样做的目的一方面一定程度上的降低政府的管理成本；另一方面，降低地方政府挤占合作医疗基金的可能，使广大参保农民真正获得实惠。另外，引入专业化的保险机构更有利于克服传统合作医疗管理上的弊端，弥补原先由于缺少专业技术而存在的不足，有效地

40、保障参保农民的权益，让大家消除对这一制度的戒心，真正的参与进来，进而解决资金筹集量少的问题，本质上提高商业保险机构的保障水平，更好的让参保农民收益。2.2.2 保险公司拥有专业技术与管理经验 首先，商业保险公司已具有的医疗保险推广和管理经验有利于参与新型农村合作医疗制度保险。十多年来，我国商业医疗保险在没有享受特别政策扶持的情况下，完全按照商业市场的运作模式艰难地发展起来，从无到有，从小到大。2008年1到3月，保险业务快速增长，全国实现原保险保费收入2979.1亿元，同比增长51.6%，这是近5年来一季度增长速度最快的一年。其中健康险业务原保险保费收入151.35亿元，同比增长66.3%9。

41、多年来，保险公司在医疗产品开发与推广、核保、理赔以及医疗行为规范管控等风险管理手段与方法上，已经积累了大量经验，逐步摸索出一套适宜中国城市商业医疗保险发展的行业规范管理标准。借鉴和应用保险公司已有且日渐成熟的流程与经验，对农村医疗保险能起到快速发展的促进作用。其次，保险公司参与新型农村合作医疗制度可以在一定程度上帮助解决“以大病统筹为主”的合作医疗模式缺乏可持续性的问题。做出这个论断的主要依据是保险公司拥有成熟的精算技术和丰富的风险管理经验。把新型农村合作医疗制度基金交给保险公司之后，保险公司可以把基金在大病、小病之间做出最合理的安排。这相当于把新型农村合作医疗制度都托付给保险公司管理了，正好

42、发挥保险公司长于防灾防损的优点，不断地向着减少疾病发生率、真正提高群众身体素质的方向努力，并且依据疾病发生情况、群众身体素质提高情况，不断地、灵活地调整用于大病和小病的资金比例。也就是说，根据具体情况，对基金进行合乎实际情况安排，而不是拘泥于一个固定的比例。 另外，从保险机构自身利益考虑，一方面有助于保险机构开拓农村保险市场，赢得长期市场。虽然中国农村城市化进程在加速，但仍有70%的人口生活在农村。随着“三农”问题的逐步解决，中国农村经济状况将有一个质的好转，特别是东南部发达地区农村经济条件已具备了承接商业健康保险的基础。中国农村市场蕴藏着巨大的保险商机。开发农村医疗保险市场将是保险公司新的市

43、场增长点。为此有必要提早主动介入农村医疗保险市场，制定农村医疗保险战略将对保险公司在我国未来保险市场份额的占有率上起到举足轻重的作用。另一方面，有助于积累经验数据，打造品牌。商业保险公司参与合作医疗管理，通过计算机信息管理，使商业保险公司积累了医疗服务及疾病的信息，有利于今后开展医疗团体保险；通过合作医疗管理大力拓展了农村保险市场，提高了寿险、财产险及其他商业保险险种的收益。同时，合作医疗业务委托商业保险公司管理，商业保险公司每年可以根据其管理业绩从合作医疗基金中提取一定比例的管理费，促进保险公司降低管理成本，提高运作效率，同时通过政策性保险赢得长期市场和农村市场。2.2.3 提高政府工作效率

44、政府经办新型农村合作医疗制度需要配备一定的人员、办公场所、办公设备等，保险公司按照政府要求，提供报销、结算、审核等服务，就可以充分利用保险公司现有的人员、场地、办公设备等人才队伍和服务平台，减少了政府的开办费和从事这项工作的专职工作人员，减轻政府新设经办机构和增加人员编制的压力，节省专业培训的时间和费用。同时，保险公司作为第三方机构，独立于政府部门，在政府监督下，承担新型农村合作医疗制度具体经办工作，实现了监督管理与具体经办之间的分离。把政府从烦琐的事务性工作中解脱出来，有利于政府集中精力对新型农村合作医疗制度进行宏观考虑，做好统筹、规划、组织和监督工作，更好地履行公共管理职能，提高行政效率。

45、据资料表明，太平洋寿险等保险公司参与江阴等17个县市、区的合作医疗的运作，据江阴测算，该市合作医疗的运作和管理成本大约是以往行政部门分级成立专门组织、全面包办农村医保的三分之一左右10。3 商业保险公司参与新型农村合作医疗制度的模式研究中国保监会一直十分重视并积极稳妥推进保险业参与新型农村合作医疗制度。目前，全国共有7家保险公司参与了新型农村合作医疗制度试点工作，分别是中国人寿、人保财险、太平洋人寿、平安人寿、新华人寿、中华联合、上海安信农业保险。截至2007年，7家保险公司在全国14个省（市、自治区）的114个县（市、区）参与新农合工作，基金规模36.6亿元，参合人数3017万人，875余万

46、人次农民享受到共计18.4亿元合作医疗费用补偿。同2006年相比，保险业参与新农合的县（市、区）数量增加48个，增长72.7；基金规模增长233%；参合农民人数增长41，补偿人次增长18.9%，补偿金额增长90.7%11。目前，我国保险业参与新型农村合作医疗制度的模式主要以代理模式为主，但这种方式不能充分发挥保险公司的在风险管理方面的优势。而美国的管理式医疗则在很大程度上克服了这种不足。3.1 代理模式代理模式是指保险公司受政府委托提供经办服务，并收取适当的费用。保险公司不从合作医疗基金中提取任何费用，而只按照政府要求，提供报销、结算、审核等服务，新型农村合作医疗制度的基金赤字和基金透支风险均

47、由政府承担。2005年10月26日国家保监会在关于完善保险业参与新型农村合作医疗制度试点工作的若干指导意见中指出保险业参与新型农村合作医疗制度，原则上应当采用委托管理模式提供经办服务。委托管理模式也就是代理模式，是指政府主办，保险公司只提供具体服务，不承担盈亏风险的运作模式。在这种模式下，保险公司和政府签订委托管理合同，明确双方的权利义务。保险公司按照合同提供方案测算、报销管理、结算支付等管理服务，并收取相应的管理费用，但不对基金盈亏承担责任。采用委托管理模式参与的经办保险公司应当严格履行委托管理合同，不负责农村合作医疗制度基金的投资运作，不得以任何形式承担基金的运行风险，不得以任何形式分享基

48、金的运行收益。如果结算年度内基金出现节余，节余部分滚存下一年度基金账户如果基金出现赤字，由当地政府予以弥补。在代理模式下，保险公司发挥的作用就是相当于会计和出纳的作用。“新乡模式”是代理模式的典型。河南省新乡市2004年确立了“政府组织引导，保险公司承办业务，定点医疗机构提供医疗服务，当地合作医疗办公室监督管理”的运作模式。保险公司不承担经营风险，主要提供日常管理服务，收取相应的管理费。自2003年9月起，第一年参加新型农村合作医疗制度的人数338.6万人，参合率82.3%，第二年316万人，参合率77.62%，筹集资金总额达9566万元。自2004年4月29日保险公司承办合作医疗业务以来，至

49、2005年5月31日，保险公司共支付医疗补助金182万人次，合计8409万元，其中小额支付172万人次，计2464万元；大额10万人次，计6044万元。大额与小额结余资金分别为4846万元和1864万元，取得了良好的社会效益。3.1.1 代理模式的优点1、保障基金安全中央规定新型农村合作医疗制度基金实行专户专储、严格地封闭式运行。各地的作法一般是基金收缴上来后，存入县合作医疗财政社保专户。如果保险公司采用代理模式参与，县级财政部门将筹集到的新型农村合作医疗制度基金拨付给保险公司后，保险公司按照收支两条线进行基金管理和财务核算。实现新型农村合作医疗制度基金和政府其他资金的有效隔离，斩断了不法官员

50、挤占、挪用新型农村合作医疗制度基金的途径新型农村合作医疗制度基金由保险公司按照收支两条线的原则管理，同时接受合作医疗监管部门和保险监管部门的双重监督，更能保证新型农村合作医疗制度基金的安全。可以说，有保险公司的参与，彻底改变了以往合作医疗直接由政府发起，并由政府自己组织、自己管理引发的弊端，大大降低了群众对新型农村合作医疗制度基金安全性的担心，从而有利于提高他们对新型农村合作医疗制度的信任度，提高他们参加新型农村合作医疗制度的积极性。2、方便农村流动人口参加新型农村合作医疗制度的统筹范围是一个县，农民只能在家乡参加新型农村合作医疗制度。为了保证新型农村合作医疗制度基金的安全，大多数试点县规定，

51、农民外出期间患病须回本县就医，在外地就医不得报销，也就是说生病只能回到本县定点医院就医，才能享受新型农村合作医疗制度的相关报销。这样不仅会延误疾病治疗的最佳时间，也造成间接经济负担的增加有由于对流动人口异地参加新型农村合作医疗制度的管理存在难题，目前全国大多数的县虽然允许投保人员在外地就医，但是必须回本县报销，也就是说投保人员就医后不能够得到及时的报销。这就给流动人口参加新型农村合作医疗制度造成了极大不便，阻碍了他们参加新型农村合作医疗制度的积极性。另一方面，如果允许投保人员生病了在外地就医，由于距离的原因，在客观上新型农村合作医疗制度管理部门对其就医行为又难以控制，这无疑会增加有关部门的管理

52、难度。上述难题，保险公司采用代理模式参与，利用保险公司的异地赔付系统，就可以找到较为满意的解决方法。如今我国多家商业保险公司都具有异地赔付能力，如中国人寿、太平人寿、中英人寿等公司，都能做到本地投保，异地出险，异地赔付。何谓异地赔付比如某甲在A市向太平人寿购买了某一种疾病保险，在保险期间的某日，某甲到B市出差，突然发生急性病，被送进医院抢救，如果没有异地赔付系统，某甲在B地就医，只能选择回原投保地A市申请理赔，或者由B地分公司将资料受理后，发回原投保地A地的公司理赔，这将导致客户获得赔付的时间较长，也许还会耽误救治时间。借助于方便快捷的IT系统、合理的服务流程、遍布各地的分公司网络，保险公司就

53、可以开通异地理赔通道，把全国各地都连接成一体。这样某甲就可以直接在地就地申请理赔，如果符合理赔条件的，B地的分公司也就可以直接把补偿金支付给某甲。后续的A市分公司与B市分公司之间的结算工作，在公司内部，通过总公司的相关规定进行，无需客户操心。这样大大缩短了理赔时间，将投保人申请理赔的不便性降到了最低。这就是保险公司的异地理赔系统。假设某农民在家乡参加了新型农村合作医疗制度，在外地打工期间患病了。如果打工地离家乡近，他可以返回家乡就医如果打工地离家乡比较远，他势必就得在打工地就医。在没有保险公司参与的情况下，按照某些地方的规定，他在外地就医的费用只能是凭发票等有关的资料回家乡报销他或者是专程跑回

54、家报销，或者是等以后回家再顺便报销。或者按照某些地方的规定，在外地就医根本不能报销因为新型农村合作医疗制度管理部门对参合农民在外地就医的真实性、合理性等难于查证审核。在有保险公司参与的情况下，有了异地赔付系统，参合农民在外地生病，就可以直接在当地新型农村合作医疗制度定点医院就医，直接向当地保险公司申请报销服务。各种报销单据由当地保险公司就近审核，比较容易保证单据的真实性、合理性。对于那些符合报销条件的，保险公司快速给予报销。报销后有关各方的支付结算工作，通过保险公司的内部系统完成，无需农民操心。可以说，保险公司相当于是新型农村合作医疗制度管理部门与参合农民之间的中介，解除了双方的顾虑，使得双方

55、之间的“交易”能够方便快速地完成。保险公司的这种功能有助于提高农民参加新型农村合作医疗制度的积极性，提高参合率。按比较保守的估计，农村流动人口为1亿。如果这1亿农村流动人口都参加新型农村合作医疗制度，则将会使新型农村合作医疗制度的参加人数多1亿，按照2006年6月30日，参合农民3.96亿为基数计，就会使参合农民人数达到4.96亿;如果假设这1亿流动人口每人平均再带动1个家人参加，将会使参合农民达到5.96亿，参合率达到80%。因此，做好流动人口的工作是极为重要的。这必须得建立一个全国统一的网络才有可能办得到。但是在现有的条件下，新型农村合作医疗制度还很难做到这一点。这主要是一个资金的问题。而

56、很多保险公司已经有了这样的网络，依托现有的网络、技术、服务平台，保险公司完全有可能解决这个问题。这也节约了社会成本。3、提高保险公司知名度保险公司按照与政府达成的协议提供新型农村合作医疗制度相关的经办服务，政府给付保险公司一定的手续费，而保险公司不必负担新型农村合作医疗制度透支的风险。另外，我国城市大多数居民对保险基本上都具有一定的了解。但是农民的保险意识还很薄弱。这也是制约保险业在农村发展的一个重大原因。以往保险公司要开拓农村保险市场的时候面临着种种困难，不知道如何下手。现在保险公司通过为农民提供新型农村合作医疗制度的报销服务，和农民相接触，可以提高公司的知名度。4、积累经验以往保险公司在农村的工作开展得比较少，其原因多种多样。从保险公司自身角度来说，一个主要原因是没有适合农民需求的保险产品。我国社会是一个“二元”社会，农村的经济基础几乎完全不同于城市，农民的工作、生