2019年肺气肿的诊治指引

1、肺气肿的诊治指南肺气月中（emphysema谡指终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和 肺泡）的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大或同时伴有气道壁破坏的 病理状态。按其发病原因肺气月中有如下几种类型： 老年性肺气肿，代偿性肺气月中， 间质性肺气月中，灶性肺气月中，旁间隔性肺气月中，阻塞性肺气月中。发病原因一、吸烟：肺气肿的病因中最重要的，烟草中含焦油、尼古丁和氢氟酸等化 学物质，可损伤气道上皮细胞，使纤毛运动减退和巨噬细胞吞噬功能降低。烟草、烟雾还可使氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，抑制抗 蛋白酶系统，破坏肺弹力纤维，诱发肺气月中形成。烟龄越长，吸烟量越大，肺气 月

2、中患病率越高。二、感染：感染是肺气肿的病因中最值得注意的因素之一。病毒、细菌和支 原体是本病急性加重的重要因素。病毒主要为流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸 道合胞病毒等，细菌感染以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌及葡萄球菌 为多见。三、蛋白酶-抗蛋白酶失衡：蛋白水解酶对组织有损伤、破坏作用，抗蛋白 酶对弹性蛋白酶等多种蛋白酶具有抑制功能。 蛋白酶和抗蛋白酶维持平衡是保证 肺组织正常结构免受损伤和破坏的主要因素。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可导 致组织结构破坏，成为肺气月中的病因之一。四、空气污染：大气中的有害气体如二氧化硫、二氧化氮、氯气等损伤气道 粘膜和其细胞毒作用，使纤毛消除功能下降，粘液

3、分泌增加，为细菌感染增加条 件，这也是肺气肿的病因之一。五、职业性粉尘和化学物质当职业性粉尘及化学物质：如烟雾、过敏原、工业废气及室内空气污染等，浓度过大或接触时间过长，均可能产生与吸烟无关的 肺气月中。疾病类型疾病分型如上所述，肺气月中发生存在2种模式：病因-肺气月中-慢性支气管炎，病因- 慢性支气管炎-肺气月中。肺气月中患者的分析片气月中或COPD&临床表现上可以分为2种类型，即气肿 型亦称红喘型（PP型）和支气管炎型亦称紫月中型（BB型）；还有一些患者不符合以 上两型的典型表现，亦称之谓“混合型”（X型）。1、BB型：患 者的支气管炎症病变比较严重，肺气月中病变较轻，咳嗽、咳 痰

4、史突出，体型多较胖，常有发纲、颈静脉怒张和下肢水月中，肺底常可闻干、湿 啰音，肺通气功能损害明 显，弥散功能正常，常存在低氧血症和高碳酸血症， 血细胞比容增高。该型患者多患有慢性肺源性心脏病，易发展为呼吸衰竭或心力 衰竭，预后较差，高龄患者中少 见此型。2、PP型：患者的肺气月中病变较重，慢性支气管炎病变较轻，多见于老人, 体质消瘦，气促 明显，一般没有发纲，常取特殊体位一一两肩高耸，两臂扶床 （椅），吹哨样呼气，X胸片肺透亮度明显增高，肺纹理减少，残气率明显增高, 通气功能损害较轻，血细胞比容正常，血气检查多正常或轻度损害。疾病分期1、美国胸科协会1972年曾将肺气月中分为5期：一期（无症状

5、期广患者无明显症状，X线和肺功能检测无明显异常，只有在 病理切片上有轻度的肺气月中改变。二期（肺通气功能减退期）：患者可能有咳嗽、咳痰、气短、气促、查体及 X 线检查有肺气月中征，肺功能检测有通气功能障碍和残气量增加。三期（低氧血症期）：除以上表现外还有发维和 PaO2降低。四期（二氧化碳潴留期）：患者可能出现神志和意识障碍，PaCO2升高。五期（慢性肺源性心脏病期）：它又分为代偿期与失代偿期。这种分期法由于它的三、四、五期经常不顺序发生或同时存在， 近年来临床 上渐少采用。2、美国胸科协会后来又依据肺功能损害将其分为 3期：I期：秒量（FEV1.0）预计值的50%II期：FEV1.0为预计值

6、的35%-49%出期：FEV1.0领计值的35%3、临床上更多用的分期是依据其临床表现分为稳定期与加重期。加重期肺气月中：患者因气候等诱因使病情急剧加重，咳嗽、咳痰、气促加重，痰量增加， 痰变脓 性，可伴有发热、肺部可闻密集的干湿啰音、白细胞总数或中性白细胞比例增高、发纲等。甚至出现心慌、颈静脉怒张、肝大、下肢水月中及(或)神志-意识障碍、 球结膜水月中、手扑翼样震颤等心力及(或)呼吸衰竭的表现。稳定期 肺气月中：患者病情稳定，痰为白黏痰，肺部湿啰音少或无，没有发热和白细胞总 数或中性白细胞 比例增高，没有心肺功能衰竭征象。疾病分度也有依据残气率(RV/TLC)来分度:轻度肺气月中：RV/TL

7、C=40% 50%中度肺气月中：RV/TLC=50%r 60%重度肺气月中：RV/TLO 60%疾病分类根据病变部位、范围和性质的不同，可将肺气月中分为下列类型：1、肺泡性肺气月中(alveolar emphysema) 病变发生在肺腺泡(acinus)内， 因其常合并有小气道的阻塞性通气障碍，故也称阻塞性肺气月中(obstructiveemphysema)根据发生部位和范围，又将其分为：(1)腺泡中央型肺气月中(centriacinar emphysema):位于肺腺泡中央的呼吸 性细支气管呈囊状扩张，而肺泡管和肺泡囊扩张不明显。(2)腺泡周 围型肺气月中(periacinar emphys

8、ema)：也称 隔旁肺 气月中 (parsaeptal emphysema)呼吸性细支气管基本正常，而远侧端位于其周围的肺 泡管和肺泡囊扩张。(3)全腺泡型肺气月中(panacinar emphysema)呼吸性细支气管、肺泡管、肺 泡囊和肺泡都扩张，含气小囊腔布满肺腺泡内。肺泡间隔破坏严重时，气月中囊腔 融合形成直径超过1cm的较大囊泡，则称囊泡性肺气月中。2、间质性肺气月中(interstitial emphysema)肋骨骨折、胸壁穿透伤或剧烈咳嗽引起肺内压急剧增高等均可导致细支气管或肺泡间隔破裂，使空气进入肺间质形成问质性肺气月中。气体出现在肺膜下、肺小叶间隔，也可沿细支气管壁和 血管

9、周的组织间隙扩散至肺门、纵隔形成申珠状气泡，甚至可在上胸部和颈部皮 下形成皮下气月中。3、其它类型肺气月中：(1)瘢痕旁肺气月中(paracicatricial emphysema) :系指出现在肺组织疤痕 灶周围，由肺泡破裂融合形成的局限性肺气月中，因其出现的具体位置不恒定且大小形态不一，故也称为不规则型肺气 月中，若气月中囊腔直径超过2cm,破坏了肺小叶问隔时，称肺大泡(bullae long),位于肺膜下的肺大泡破裂可引起气胸；""(2)代偿性肺气月中(compensatory emphysema):是指肺萎缩及肺叶切除后残余肺组织或肺炎性实变病灶周围肺组织的肺泡代偿

10、性过度充气，通常不伴气道和肺泡壁的破坏或仅有少量肺泡壁破裂；(3)老年性肺气月中(senile emphysema):是因老年人的肺组织弹性回缩力减 弱使肺残气量增多而引起的肺膨胀。症状:发病缓慢，多有慢性咳嗽、咳痰史。早期症状不明显，或在劳累时感觉呼 吸困难，随着病情发展，呼吸困难逐渐加重，以致难以胜任原来的工作。慢支在 并发阻塞 性肺气月中时，在原有的咳嗽、咳痰等症状的基础上出现逐渐加重的呼 吸困难。当继发感染时，出现胸闷、气急，发纲，头痛，嗜睡，神志恍惚等呼吸 衰竭症状。肺气 月中加重时出现桶状胸，呼吸运动减弱，呼气延长，语颤音减弱 或消失，叩诊呈过清音，心浊音界缩小或消失，肝浊音界下降

11、，心音遥远，呼吸 音减弱，肺部有湿啰 音。部分患者发生并发症：自发性气胸；肺部急性感染；慢 性肺源性心脏病。轻度肺气月中体征多无异常。肺气月中加重时胸廓前后径增大，外观呈桶状，脊柱后凸，肩和锁骨上抬，肋间隙饱满，肋骨和锁骨活动减弱。语颤减弱，叩诊 呈过清音，心浊音界缩小或消失，肝浊音界下降。呼吸音及语颤均减弱，呼气 延 长。有时肺底可闻及干湿啰音，心音遥远，肺动脉第二心音亢进。重度肺气月中患 者，即使在静息时，也会出现呼吸浅快，几乎听不到呼吸音。可出现发纲，合并 肺 心病右心衰竭时可出现颈静脉怒张、腹水、肝大，凹陷性水月中等体征。诊断标准：根据病史、体检、X射线检查和肺功能测定可以诊断科研。

12、X射线检查表 现为胸腔前后径增大，胸骨前突，胸骨后间隙增宽，横膈低平，肺纹理减少，肺 野透光度增加，悬垂型心脏，肺动脉及主要分支增宽，外周血管细小。肺 功能 测定表现为残气、肺总量增加、残气/肺总量比值增高、1秒率显著降低、弥散 功能减低。肺气肿的诊断尤其是早期诊断比较困难，应结合病史、体征、胸部X线检查及肺部功能检查综合判断。凡有引起 气道阻塞的疾病如气管炎、慢性支 气管炎、支气管哮喘、肺结核等病史，气急逐渐加重，肺功能测验示残气及残气 /肺总量增加，后者超过35%第1秒用力呼气 量/用力肺活量比值减低，60% 或最大通气量占预计值80%Z下，气体分布不均，弥散功能减低，经支气管扩张 剂治疗

13、，肺功能无明显改善者，即可 诊断。肺气肿检查QIUYI, CN一、X线检查：胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，活动减弱，膈降低且变平，两肺野的透 亮度增加。二、心电图检查：一般无异常，有时可呈低电压。三、呼吸功能检查：对诊断阻塞性肺气月中有重要意义。四、血液气体分析：如出现明显缺氧二氧化碳潴留时，则动脉血氧分压（PaO2）降低，二氧化碳分 压（PaCO2升高，并可出现失代偿性呼吸性酸中毒，pH值降低。五、血液和痰液检查：一般无异常，继发感染时似慢支急性发作表现。相关并发症（一）自发性气胸自发性气胸并发于阻塞性肺气月中者并不少见，多因胸膜下肺大胞破裂，空气泄入胸腹腔所致。若患者基础肺功能较差，气胸

14、为张力性， 即使气体量不多，临床表现也 较重，必须积极抢救不可掉以轻心。肺气月中患者 肺野透亮度较高，且常有肺大胞存在，体征不够典型，给局限性气胸的诊断带来 一定困难。（二）呼吸衰竭阻塞性肺气月中往往呼吸功能严重受损，在某些诱因如呼吸道 感染、分泌物干结潴留、不适当氧疗、应用静脉剂过量、外科手术等的影响下， 通气和换气功能障碍进一步加重，可诱发呼吸衰竭。（三）慢性肺源性心脏病和右心衰竭低氧血症和二氧化碳潴留以及肺泡毛细血管床破坏等，均可引起肺动脉高压。在心功能代偿期，并无右心衰竭表现。 当呼吸系病变进一步加重，动脉血气恶化时，肺动脉压显著增高，心脏负荷加重， 加上心肌缺氧和代谢障碍等因素，可诱

15、发右心衰竭。（四）胃溃疡 尸检证实阻塞性肺气月中患者约有18%-30班发胃溃疡。其发病 机理尚未完全明确。（五）睡眠呼吸障碍 正常人睡眠中通气可以稍有降低，而阻塞性肺气月中患者 睡眠时通气降低较为明显。尤其是患者清醒状态下动脉血氧分压已经低达 8.00kPa（60mmHg左右时，睡眠中进一步降低，就更为危险。患者睡眠质量降低, 可出现心律紊乱和肺动脉高压等。治疗QIUYI, CN（一）治疗肺气月中治疗包括一般内科治疗和外科手术治疗内科治疗：包括停止吸烟、减少暴露于污染的环境，接种流感疫苗可减少 病毒性肺炎的发生，对于 a 1-胰蛋白酶缺乏的病人用蛋白替代治疗亦是有效措 施之一。很多病人需要用药

16、物来缓解临床症状，如支气管扩张剂（拟交感神经药、 抗胆碱能药、茶碱、黏液溶解剂），当怀疑有细菌感染时，间断应用抗生素，另 外还有激素和机械通气等。气管插管机械通气只适合于严重或病情急剧恶化、而且其症状是有可能恢复的病人。 长期吸氧治疗的指征是有低氧血症的病人。 通 过治疗可以延长病人的生存时间，改善肺循环的血流动力学，减轻心脏的负荷，增强活动能力。 呼吸功能训练能使COP刖人的住院时间和重复住院次数减少， 大多数中、重度肺气月中病人均能从心肺功能恢复程序中获益，但功能恢复程序不能使呼吸功能测定和气体交换指数等客观指标上有明显改善。终末期肺气月中病 人均有蛋白能量性营养不良，因此营养支持亦很重要

17、。外科治疗：终 末期肺气月中病人的生活质量差、生存期有限，长期以来出现 了各种外科方法试图对药物治疗反应不佳的病人进行治疗。例如：切除肋软骨和骨膜、胸壁成形和膈神经 切除、腹腔内加压装置和气腹使膈肌抬高、切除胸膜 刺激新生的毛细血管向肺内生长、 切断神经来减少气管支气管的张力。临床效果 均不理想。现在外科重点：1 .肺脏移植术 近年来，肺脏移植在治疗终末期肺气月中病人中取得成功。病 人的理想肺移植方式是单肺移植还是双肺移植尚有争论，有报道COP则人肺移植术后近期生存率为90%, 4年平均生存率60%与整个肺移植组相比生存时间相 同或略长。肺移植治疗肺气月中存在几个问题：移植手术的费用相当高；长

18、期应用免疫抑制剂可引起 血液系统的恶性月中瘤，并增等待合适的供体时间较长，且等 待期间的死亡率为高；很多病人可出现移植肺的闭塞性细支气管炎，引起严重的 呼吸困难，常需要再次进 行肺移植。2 .肺脏减容术20世纪50年代末Brantigan和Mueller首先提出对弥漫性肺 气月中病人进行肺脏减容手术，理论依据是：在正常状态下，膨胀的肺脏的弹性可 以传递给相对细小的支气 管，并通过环周的弹性牵拉力使细小支气管保持开放 状态，肺气肿病人的保持支气管开放的环周牵拉力丧失，假设通过减少脏的容量使放射性的牵拉力恢复，保持细 小支气管开放，从而减少呼气时的气流梗阻， 减轻呼吸困难。观察到术后75%勺患者临

19、床症状明显改善，且这一改善在有些患 者可持续5年，但是，由于早期病死 率高达16%口客观证明资料很少，这一方法 没有得到推广。直到1995年Cooper等报道应用胸骨正中切口双侧肺减容手术治 疗COP瞰得良好效果后， 肺减容手术才在欧、美多家外科中心被应用，随后很 快成为胸外科领域的一个热点。（1）肺减容手术的指征：肺气月中的诊断明确；严重呼吸困难（modified medical research-council 呼吸困难3级或4级）；在应用支气管扩张剂后FEV1< 预计值35%肺残气量,预计值200%肺 总量,预计值120%X线胸像上肺脏过度充气；核素扫描上肺血流灌注扫描分布存在区域

20、性差异；能够参加术前 的肺功能康复训练(图1)。(2)肺减容手术的禁忌证： 年龄80岁；6个月内吸入或口食任何烟草： 肺动脉高压收缩压45mmHg(6.0kPa)平均 压35mmHg(4.7kPa);静息状态动 脉二氧化碳分压7.3kPa(55mmHg)肥胖(1.25倍理想体重)或 消瘦(0.75理 想体重)；冠心病不稳定心绞痛；对生命有影响的其他疾病 (未控制的恶性月中 瘤，严重充血性心衰，严重肝硬化，肾衰竭需要透 析)；呼吸机依赖；慢性支 气管炎、支扩或哮喘。(3)肺减容手术的理论基础：肺气月中是有肺间质 的慢性炎症所致，炎症引起 肺泡壁破坏，终末支气管远端的气腔扩张，形成异常的间质改变，

21、间质的破坏使 正常肺间质作用在细支气管上的环形牵拉力的限度减小，而放射状牵力使小气管在整个呼吸周期呈开放状态，直到呼气末胸部和肺的弹性回缩力达到平衡。由 于肺泡破坏所致的肺泡驱动力和牵扯力的减少的综合作用使小气管在呼气相早期关闭，引起呼气气流受阻和过度充气。 气体在肺内存留限制了吸气能力，明显 地损害了病人的最大呼吸能力，最大自动通气指数降到最低。肺减容手术理想的手术对象应在通气/血流扫描上表现出明显的“病变区域”，其特点是双肺存 在单个灌注减低的区域，且这个区域在通气扫描上有气体存留。要特别注意病 人 肺的其他部位灌注良好，才是很合适的手术适应证，如果低灌注区均匀弥漫性地 分布在肺内，就被视

22、为肺减容术的禁忌证。(4)肺减容术后呼吸得以改善的因素： 肺减容手术的目的是切除功能异常的 病变区域，减少残留气体，至少有4个原因使肺气月中病人在接受肺减容术后呼吸 得以改善，这4个亦是相互影响相互关联的：肺弹性回缩改善：Brantigan初期的工作提示，手术切除部分病变的肺组 织，其余的肺代偿性膨胀可以改善弹性回缩，从而使保持小气管开放的环状牵力 重新建立，减小呼气时的气管阻力，改善呼气气流。肺通气/血流匹配：吸 入气体在病变区域存留，肺组织过度膨胀，毛细血 管床破坏，弥散功能降低，体循环 CO水平升高。另外，高度膨胀病变肺组织对 邻近区域的相对正常的肺组织压 迫，产生通气不足或肺不张，血流

23、灌注到低充 气区，形成动静脉分流，引起低氧血症。切除功能异常的肺组织，使上述情况得 以改善，可以减轻低氧血症和高碳酸血症。改善呼吸肌的有效收缩：呼吸肌包括膈肌、肋间肌均在理想长度下才可产 生最大的张力，当肌肉过 度伸张，收缩力反而减低。肺气月中高度膨胀的肺组织 使肋间肌过度牵拉，膈肌低平，呼吸肌收缩的效能和强度均减低， 切除病变的肺 组织，使肺容量减少，变形的胸 廓恢复到相对正常的大小，肋间肌达到最佳收 缩前长度，膈肌恢复“屋顶”状，能使呼吸肌做功更有效，改善通气。改善心血管血流动力学： 肺 减容手术使原来不张的肺膨胀，原来低灌注 的肺毛细血管重新充盈，对改善右心功能、减轻右心后负荷有益。另外

24、，终末期肺气肿病人的肺内气体存留在机械通气的情况下会产生所谓“肺填塞”现象, 胸腹腔内压明显增高会引起体循环静脉回流障碍，肺减容手术可减少胸腹腔内 压，使静脉回流增加，右心室前负荷增加。(5)手术方式：激光治疗方法：Wakabayshi和Barker等首先提议用激光作为治疗终末期 肺气月中的方法，各种激光(CO2 Nd: YAG羟不同途径灼闭气月中的肺组织，总的手 术死亡率为5.5%16%病人术后需15大机械通气，大量漏气是主要并发症， 15%45姓人有中、重度皮下气月中，30流右的病人持续漏气，平均胸腔引流 管 放置513天。术后随访16个月，病人主观的呼吸困难症状均有改善，FEV1曾加14

25、%-27% 6min行走距离增加24%需要吸氧的人数降低18%。但有些指标的 改善可以通过术前正规的呼吸功能训练而达到，因此，尚不能肯定激光治疗的作 用。胸腔镜方法：电视辅助的胸腔镜对病人的创伤小，对病人呼吸功能的影 响少。Eugene Wakabayshi等在VATST*同时应用钉夹和激光技术，术后病人呼 吸困难的主观症状、病人对氧气的依赖程度、FEV1运动能力均比单纯激光治疗效果好，尤其是近来在钉夹表面加垫人工衬片或心包片，大大减少了术后的漏气并发症。肺切除方法：1995年Cooper医师报告了用经正中胸骨切口双侧钉夹切除 法治疗20例终末期肺气月中病人的初步结果，全组无手术死亡率，术后F

26、EV*曾加了 82%血氧分压 增加了 0.8kPa(6mmHg)吸氧人数明显减少，生活质量明显提 高。一般认为，终末期肺气肿病人的肺功能较差，对手术的耐受性亦差，微创小 切口能使 术后疼痛和肺部并发症减到最小的程度，对病人的恢复有益，从而选 用VATSK术进行肺减容手术。McKenn巡回顾总结对比了用VATSK术进行单侧、 双侧肺减容手术后病人情况指出，在缓解呼吸困难、减少吸 。打面，双侧肺减 容优于单侧，在双肺均有病变、且无禁忌证的情况下，应当采用双侧手术方式， 只有在病变局限于单侧或有特殊禁忌证(既往开胸手术史、胸膜粘连)，才行单 侧肺减容手术。(6)肺减容手术效果：有关肺减容手术切除多少

27、肺组织对病人最为有利，目 前尚无定论，动物实验表明。15%20%O中的肺组织被切除，将会使肺的顺应性 和弹性回缩力增加、使残气 量减少、肺的弥散功能有轻度提高，而切除范围25% 肺顺应性和弹性回缩力的增加、残气量的减少与切除15%20%寸类似，而肺的弥 散功能明显降低。另外，有人认为，减容手术后剩余的肺的形状应尽可能保持 与胸廓形状一致，可能对肺均匀复张有益。中医治疗1.风寒外感：患者咳喘并作，痰白而稀 浮紧。恶寒头痛，无汗，舌苔薄白，脉治则：散寒宣肺，化痰平喘。处方：杏仁、半夏各10克，细辛3克，炙麻 黄、甘草各6克。水煎分3次服。2 .痰浊壅肺：患者气喘咳嗽，痰多粘稠，咳而不爽，胸闷痛，苔

28、白腻，脉 滑。治则：祛痰平喘。处方：陈皮5克，半夏、茯苓各12克，甘草6克，杏仁、 苏子、白芥子、莱旅子各10克，川朴9克。水煎分3次服。3 .肺喘：患者喘促气短，语言无力，咳声低弱，自汗畏风，咽喉不利，面 红口干，舌质淡红，脉细软而弱。治则：益气养阴定喘。处方：人参9克，五味子4克，沙参12克，麦冬、 紫苑、黄黄、桑白皮各10克，黄苓、炙甘草各6克。水煎分3次服。4 .肾喘：患者喘咳日久，动则喘甚，形疲神惫，汗出面青，肢冷腰酸，舌 质淡，脉沉细。治则：补肾纳气。处方：泽泻、熟附子各9克，肉桂（另煽水）3克，熟地 12克，人参、山萸肉、丹皮、故纸、扶苓各10克，五味子4克。水煎分3次服。禁忌饮食1、忌食刺激性食物。忌食辣椒、葱、蒜、酒等辛辣刺激性食物，因刺激气 管粘膜，会加重咳嗽、气喘、心悸等症状，诱发哮喘，故当忌食。1忌食