肺水肿的简述

1、肺水肿的简述一、肺水肿概述肺水肿（pulmonary edema是指由于某种原因引起肺内组织液的生成和回流平 衡失调，使大量组织液在很短时间内不能被肺淋 ?巴和肺静脉系统吸收，从肺毛 细血管内外渗， 积聚在肺泡、 肺间质和细小支气管内， 从而造成肺通气与换气功 能严重障碍，在临床临床表现为极度呼吸困难，端坐呼吸，紫绀，大汗淋漓，阵 发性咳嗽伴大量白色或粉红色泡沫痰， 双肺布满对称性湿啰音， X 线胸片可见两 肺蝶形片状模糊阴影， 晚期可出现休克甚至死亡， 动脉血气分析早期可有低 O2、 低CO2分压、严重缺02, C02潴留及混合性酸中毒，属临床危重症之一。二、肺水肿病因（一）发病原因肺水肿的

2、病因可按解剖部位分为心源性和非心源性两大类, 后者又可以根据 发病机制的不同,分成若干类型。1. 心源性肺水肿 正常情况下, 左右心的排血量保持相对平衡, 但在某些病理 状态时,如回心血量及右心排出量急剧增多或左心排出量突然严重减少, 造成大 量血液积聚在肺循环中, 使得肺毛细血管静脉压急剧上升, 当升高至超过肺毛细 血管内胶体渗透压时, 一方面毛细血管内血流动力学发生变化, 另一方面肺循环 淤血,肺毛细血管壁渗透性增高,液体通过毛细血管壁滤出,形成肺水肿,临床 上由于高血压性心脏病, 冠心病及风湿性心脏瓣膜病所引起的急性肺水肿, 占心 源性肺水肿的绝大部分, 心肌炎, 心肌病, 先天性心脏病

3、及严重的快速心律失常 等也可以引起。2. 非心源性肺水肿(1) 肺毛细血管通透性增加： 感染性肺水肿，系因全身和(或)肺部的细菌，病毒，真菌，支原体，原虫 等感染所致。 吸入有害气体，如光气(C0CI2)，氯气，臭氧，一氧化碳，氮氧化合物等。 血液循环毒素和血管活性物质，如四氧嘧啶，蛇毒，有机磷，组织胺，5-羟色胺等。 弥漫性毛细血管渗漏综合征，如内毒素血症，大量生物制剂的应用等。 严重烧伤及播散性血管内凝血。 变态反应，加药物特异性反应，过敏性肺泡炎等。 放射性肺炎，如胸部恶性肿瘤大剂量放射治疗可引起肺水肿。 尿毒症，如尿毒症性肺炎即为肺水肿的一种表现。 淹溺，淡水和海水的淹溺均可致肺水肿。

4、 急性呼吸窘迫综合征，是各种原因引起的最为严重的急性肺间质水肿。? 氧中毒，长时间吸入高浓度 (>60%)氧，可致活性氧自由基增多，造成肺损 伤和肺水肿。? 热射病。(2) 肺毛细血管压力增加： 肺静脉闭塞症或肺静脉狭窄。 输液过量，输液或输血过多过快，使血容量过度或过快地增加，致肺毛细血管静水压增高而发生肺水肿， 又称为静脉淤血综合征， 常见于创伤， 失血或休 克病人应用大量，快速静脉补液支持循环功能者。(3) 血浆胶体渗透压降低： 肝肾疾病引起低蛋白血症 蛋白丢失性肠病。 营养不良性低蛋白血症。(4) 淋巴循环障碍。(5) 组织间隔负压增高： 复张后肺水肿，如气胸，胸腔积液或胸腔手术

5、后导致肺萎陷，快速排气， 抽液后肺迅速复张，组织间隔负压增高，发生急性肺水肿。 上气道梗阻后肺水肿，各种原因引起的上气道梗阻，经气管插管，气管切 开等，梗阻解除后迅速发生的急性肺水肿。(6) 其他复合性因素： 高原性肺水肿：因高海拔低氧环境下引起的肺水肿称为高原性肺水肿。 药物性肺水肿：如阿司匹林，海洛因，利多卡因，呋喃坦啶，利眠宁，特 布他林，美沙酮等， 除部分药物与过敏因素有关外， 有些药物主要对肺组织直接 损伤或对中枢神经系统的直接性作用而发生急性肺水肿。 神经源性肺水肿：可由于颅脑外伤，手术，蛛网膜下腔出血，脑栓塞及颅 内肿瘤等致颅内压增高引起的急性肺水肿。(二)发病机制肺脏在结构上可

6、分为 4个分隔的腔室，有的充满液体，有的相当干燥，彼此 之间进行液体移动和交换。1. 肺血管腔 肺毛细血管，小静脉，小动脉均具有通透液体的特性，内皮细胞 中的小液泡，一侧排出泡内液体，另侧吞入胞外液体。2. 肺泡 上皮细胞之间的连接十分紧密，水分不易渗透 ;表面活性物质能减少表面张力，有利于肺泡的扩张3. 间质腔 肺泡隔的间质腔厚部，可调节液体的储存。4. 淋巴管腔 可不断地引流间质中的液体，还能吸收蛋白质。 各腔室之间的液体能保持动态平衡， 主要决定于胶体渗透压和液体静水压及 肺泡毛细血管膜的通透性。血浆胶体渗透压是防止血管内液体外渗的主要因素，当血浆总蛋白为70g/L而白蛋白与球蛋白的比值

7、正常时，胶体渗透压为3.334.0kPa血浆胶体渗透压过低，可使血管内液体渗入肺间质和肺泡内，肺毛细血管静水压平均为1.071.33kPa肺毛细血管静水压增高，超过相应的血浆胶体渗透压时， 可使肺毛细血 管内液体滤出，肺间质的静水压由呼吸运动造成胸内负压的影响所致，约为 1.33- 2.27kPa肺间质的胶体渗透压约为1.62.67kPa两者的变化亦将促使液体从 肺毛细血管内滤出， 淋巴管的静水压为负值， 与淋巴液的胶体渗透压共同促使液 体从间质进入淋巴管， 肺泡表面张力所产生的向心力可降低肺间质内的压力， 使 液体从肺毛细血管滤出， 肺泡内气体压力随呼吸运动而变化， 但对液体流动无明 显影响

8、，以上液体动力学的相互关系可用 starling公式概括：Qf=kf(pv-pi)- ( nn i) 式中，Qf是血管内外水液流量；kf是血管壁通透系数；是回吸收系数为静水压；是胶体渗透压;v指血管腔;i指间质腔。以上动力学的综合作用结果，正常情况下，液体不断从肺毛细血管滤出到肺 间质中，又不断地通过淋巴系统从间质把液体引流出， 使肺内的液体移动保持动 态平衡，任何病理因素引起肺内液体移动失衡， 滤出的液体多于回收时， 即形成 肺水肿。由于肺毛细血管壁通透性增加而产生的肺水肿称为渗透性肺水肿， 肺毛细血 管内皮细胞间的紧密连接， 使水， 小离子和代谢物质允许通过， 而大分子量的蛋 白质则不能通

9、过，许多因素如缺氧，炎症，毒物刺激及血管活性物质的作用等， 可引起肺毛细血管内皮细胞的损害和反应， 致血管壁的通透性增加， 进入间质的 滤液增多， 大分子量的蛋白质也可滤出而引起间质腔胶体渗透压上升， 促使肺水 肿形成。淋巴管功能正常时代偿能力很大，淋巴引流量可以增加到正常水平的10倍以上，只有当肺毛细血管滤出液体量超过淋巴引流的代偿能力时， 或因病理状态致 淋巴功能障碍而减少引流量， 或淋巴功能不能发挥代偿能力时， 方会导致肺水肿 形成。肺内水肿液最初积聚在肺泡毛细血管间的间隔中， 而后流向肺泡管以上疏松 的肺间质腔， 包括肺小血管与小气道周围及肺小叶间隔， 此阶段为“间质性肺水 肿”，若间

10、质内液体过多，张力增高，可导致液体进入肺泡内，形成“肺泡性肺 水肿”。病理：肺脏表面呈苍白色，湿重明显增加，切面有大量液体渗出，镜下可见 广泛的肺充血， 间质间隙， 肺泡和细支气管内充满含有蛋白质的液体， 肺泡内有 透明膜形成， 有时可见间质出血和肺泡出血， 肺毛细血管内可见微血栓形成， 亦 有时可见灶性肺不张。三、肺水肿的症状1.典型的急性肺水肿，可根据病理变化过程分为 4个时期，各期的临床症状， 体征分述如下。(1) 间质性水肿期：主要表现为夜间发作性呼吸困难，被迫端坐位伴出冷汗及 不安，口唇发绀，两肺可闻及干啰音或哮鸣音，心动过速，血压升高，此时因肺间质水肿而压力增高，细小支气管受压变窄

11、以及缺氧而致支气管痉挛所致。(2) 肺泡性水肿期：主要表现严重的呼吸困难，呈端坐呼吸，伴恐惧窒息感， 面色青灰，皮肤及口唇明显发绀，大汗淋漓，咳嗽，咳大量粉红色泡沫样痰，大 小便可出现失禁，两肺满布突发性湿性啰音，如为心源性者，心率快速，心律失 常，心尖部第一心音减弱，可听到病理性第三心音和第四心音。(3) 休克期：在短时间内大量血浆外渗，导致血容量短期内迅速减少，出现低 血容量性休克，同时由于心肌收缩力明显减弱， 引起心源性休克， 出现呼吸急促， 血压下降，皮肤湿冷，少尿或无尿等休克表现，伴神志，意识改变。(4) 终末期：呈昏迷状态，往往因心肺功能衰竭而死亡。 2.不同病因引起不同类型的肺水

12、肿，临床表现和防治措施上既有其共同性， 也可有个别的特点。(1) 心源性肺水肿：是由左心衰竭或二尖瓣狭窄所致的一种临床常见的肺水 肿，主要表现为呼吸困难，发绀，咳嗽，咳粉红色泡沫痰，肺部满布干性啰音， 两肺底广泛湿啰音， X 线胸片显示肺门两侧蝴蝶状阴影，风湿性心脏瓣膜病，高 血压性心脏病，冠心病，心肌梗死，先天性心血管畸形等为常见的病因，左心衰 竭时，由于左心室排血不足或左心房排血受阻， 导致左心房压增高， 肺毛细血管 静水压随之上升， 液体通过肺毛细血管壁滤出形成肺水肿， 二尖瓣狭窄由于血流 进入左心室受阻， 引起左心房压增高， 形成慢性间质性肺水肿， 感染，重度劳动， 心动过速及妊娠等因

13、素亦可使二尖瓣狭窄诱发急性肺泡性肺水肿， 具体的临床表 现，诊断，治疗如前所述。(2) 高原性肺水肿：是急性高原病最严重的类型之一，系高海拔缺氧环境下所 引起的肺水肿，快速登高，重度体力劳动和寒冷是发病诱因，最低发病高度为2600m,但多数发生在首次进入海拔4000m以上者，年轻而未适应高原环境者,或已适应的居民从低地旅居数周后重返高原者均较易发病， 高原适应者迅速上升到更高地区时也会发病，曾发病者常易再发，发病机制尚未明确，可能因素为： 缺氧通过神经体液作用使肺小动脉收缩而致肺动脉高压; 肺毛细血管内广泛血栓形成，使得肺毛细血管壁通透性改变压下降，导致呼吸性碱中毒，加重组织缺氧；缺氧引起过度

14、通气，动脉血分；缺氧引起周围血管收缩，血液重新分布致肺血容量增加；剧烈运动又使右心回心血量增多，导致肺循环负荷过重 ; 个体因素临床表现：高原肺水肿患者有其特殊的暗灰色面容，口唇及四肢末端显著发 绀，表情淡漠 ；严重病例意识恍惚，呈极度疲惫状态， 80%以上的患者有头痛，头 昏，失眠，食欲减退，疲乏，尿少，胸闷，气促，呼吸困难和咳嗽等症状，半数 以上患者出现心悸，端坐呼吸，恶心，呕吐，寒战，发热和咳粉红色泡沫痰，危 重病例有大量血性泡沫痰自鼻腔和口中涌出， 少数病例有胸痛， 腹胀和腹痛， 体 征有典型的肺水肿表现，根据高原肺水肿肺部病变部位的不同将 X 线所见分为 以下3型：中央型：约占 25

15、%，特点是病变沿两侧肺门区血管和支气管走行分布， 呈斑点状或斑片状絮影， 多以肺门为中心形成近似蝴蝶状渗出阴影， 肺门影增大 伴有肺纹理增粗， 仔细观察可见絮影掺杂在模糊的肺纹理中， 局灶型：约占 20%， 特点是病变局限于一侧或双侧某一肺野， 在双侧中，上肺野者阴影分布多不对称， 在下肺野者多呈对称性分布， 阴影多为大小不等， 密度不均的云雾状， 有时融合 成棉团状，边缘模糊且不受叶间隙限制，弥漫型：约占 55%，特点是病变范围广泛，多见于两肺中，下野，或波及到上，中，下野，片状絮影密度较高，有时融 和成棉团状，多位于中，内带(3) 神经性肺水肿：是继发于各种中枢神经系统损伤后发生的肺水肿，

16、而无原 发心，肺，肾等疾病，又称“脑源性肺水肿”， 常见原因是各种急重症脑血管病， 如脑出血，脑栓塞，蜘蛛膜下腔出血，高血压脑病，脑膜和脑部炎症，脑肿瘤， 脑脓肿， 惊厥或癫痫持续状态， 以及颅脑损伤等突发颅内压力增高的疾病， 发病 机制尚未阐明，目前认为与下列因素有关： 各种急性中枢神经系统损伤所致的颅内压力增高， 高颅压引起下丘脑功能 紊乱，交感神经兴奋，儿茶酚胺大量释放，使全身周围血管剧烈收缩，血流阻力 增加，致体循环内大量血液进入肺循环内， 肺循环血量剧增， 同时体内血管活性 物质如前列腺素， 组织胺， 缓激肽大量释放， 使肺毛细血管内皮和肺泡上皮通透 性增高，肺毛细血管流体静压增高，

17、导致动 -静脉分流，加重左心负担，出现左 心衰竭而进一步加重肺淤血。 脑缺氧，动物实验表明脑缺氧也可引起反射，通过自主神经系统使肺小静 脉收缩发生肺水肿，有资料表明，急性脑缺血后 2h 已有肺水肿发生。 中枢神经系统急性损伤时呕吐误吸 pH<2.5的酸性胃液，可使肺组织发生损 伤。 损伤与自由基学说，在中枢神经系统严重损伤后，可促使自由基引发的脂 质过氧化反应增强，造成继发性脑损害，加重脑水肿与肺水肿。临床表现为急性中枢神经系统损伤后，突然发生的呼吸困难，呼吸频率 >35 次/min，出现三凹征及发绀，咳嗽，咳粉红色或白色泡沫样痰；血压升高，在26.7/14.7 kPa以上，晚期则

18、降低，查体可闻及两肺湿啰音或哮鸣音；胸片显示肺纹 理增强，肺门蝴蝶状或肺内片絮状阴影；血气分析有不同程度的 PaO2降低和PaCO旺高。(4) 复张性肺水肿：指继发于各种原因所致不同时间肺萎陷之后，在肺急速复 张时或复张后， 使肺毛细血管壁完整性受损导致血管内液体外移进入肺泡内， 产 生的急性非心源性单侧肺水肿， 多见于大量气胸或胸液压迫肺组织且快速排气或 排液后，而因巨大肿瘤压迫或血块致阻塞性肺不张于肺全复张后引发复张性肺水 肿临床少见，肺萎陷时间越长， 复张后发生肺水肿的几率就越高， 有报道肺萎陷 3天后，肺水肿发生率是17%, 78天后为85%,(5) 氧中毒性肺水肿：氧中毒是长时间吸入

19、高浓度 (>60%)氧可致肺损伤，在常 压下吸入纯氧 12 24h 或在高压氧下 3 4h 即可发生氧中毒，氧中毒的组织损害 以肺为著，由于肺泡内氧浓度骤然增高，可生成大量的活性氧，高氧环境下，通 过补体系统活化， 中性粒细胞聚集并活化， 产生大量活性氧， 当超过抗氧化系统 的清除能力时，即可发生肺毛细血管内皮细胞，肺间质与肺泡上皮细胞的损伤， 使肺泡毛细血管膜的通透性增高而发生渗透性肺水肿，活性氧还可使a 1抗胰蛋白酶失活， 蛋白酶活性增高， 丙二醛及花生四烯酸代谢产物增多等各种途径， 加 剧肺泡毛细血管膜的损伤而致肺水肿，此外，氧中毒也损伤U型肺泡上皮细胞， 使肺泡表面活性物质减少，

20、 肺泡表面张力增加， 促使肺毛细血管内液体浸入肺泡， 加剧肺水肿，临床上胸骨下紧闷，胸痛为氧中毒的先兆症状，伴干咳，逐渐发生 呼吸困难，可有发热，呼吸功能改变有肺顺应性减低，右到左分流，引起低氧血 症，肺部有广泛的细湿啰音， X 线上有细网织或片状阴影，严重者出现毛玻璃状 改变，氧中毒抑制气道黏液 -纤毛清除作用，常诱发呼吸道感染，临床氧疗必须 经常警惕氧中毒的可能，吸氧浓度以能保持 PaO2在 8.0kPa低安全水平，除非有 绝对指征，吸氧浓度不超过 60%，高压氧治疗如在 2个大气压下，吸入纯氧不超 过4h, 3个大气压时，不超过2h，发生氧中毒先兆时即采取措施如持续加压呼吸或呼气末正压并

21、相应减低氧浓度（6）吸入性肺水肿：因食物，胃容物或其他碳氢化合物液体吸入呼吸道，可引 起支气管 -肺的损害，造成吸入性肺炎，也可引起肺水肿，主要的诱发因素是： 反射性保护功能障碍：如神志不清，咽部对吸入物的反射减弱，最常见于 外科麻醉时，容易吸入胃内容物 ;也见于酒醉，呕吐，服麻醉镇静剂过量，脑血 管意外，重症肌无力，感染性多神经根炎，以及中枢神经系统疾病发生癫痫等。 病理解剖异常：如先天性，创伤性或癌肿性支气管-食管痿，食管憩室，贲 门失弛缓症等。 医源性因素： 如胃管 （鼻饲管影响会厌的反射并刺激发生呕吐， 气管切开套管抑制咽部运动， 都可能导致呕吐物吸入呼吸道， 发生吸入性肺水肿的严重度

22、与 吸入液的pH，吸入液的量，吸入液的毒性，吸入液的渗透压以及原发疾病的轻 重和病人的反应性等因素有关，吸入含盐酸的胃内容物，特别容易引起肺水肿， 胃酸刺激支气管发生支气管及支气管周围炎性细胞浸润， 肺泡上皮细胞损伤， 毛 细血管内皮细胞破坏， 使血管内液渗出到周围组织， 导致广泛的出血性支气管肺 炎伴肺泡毛细血管膜的破坏，肺间质充血水肿，肺泡水肿，病人在吸入后13h内可无明显症状， 随后突然发生迅速加剧的气促， 继而出现发绀， 心悸和低血压， 可有血性泡沫痰和肺部湿啰音，在吸入的早期， X 线表现可以正常，随着症状的 出现，显示弥漫性成片的肺浸润阴影，由于U型肺泡上皮细胞的破坏和肺水肿液，

23、应作气管插管加机械呼吸，常用呼气末正压呼吸（PEEP）,适当用胶体液如右旋糖 酐40（低分子右旋糖酐 ）和人血白蛋白 （白蛋白 ）以减轻肺水肿，但应注意避免左心室 负担过重及胶体液渗漏入肺间质， 加重肺水肿， 及早应用肾上腺皮质激素， 还可 应用利尿剂等，本病预防重于治疗。(7) 感染性肺水肿： 继发于全身感染和 (或 )肺部感染的肺水肿， 革兰染色阴性 杆菌感染所致的败血症是引起肺水肿的主要原因，系肺毛细血管通透性增高所 致，肺内并无细菌大量繁殖， 肺水肿也可继发于病毒感染， 如流感病毒和水痘病 毒等，弓I起肺水肿的主要原因亦为肺毛细血管壁通透性增高，起病 2448h后， 病人的咳嗽，呼吸困

24、难加剧，出现咳血痰，高热等，体检和胸部 X 线呈现典型 肺水肿改变，治疗主要针对病因，积极抗感染和氧疗等。(8) 其他： 麻醉剂过量中毒可引起肺水肿，见于吗啡，美沙酮(美散痛)，巴比妥酸盐等中毒，发生机制系呼吸中枢极度抑制， 严重缺氧， 导致肺毛细血管壁通透性增 加;缺氧对下丘脑的刺激反应弓起周围血管收缩，血液重新分布而致肺血容量增 加。 淹溺性肺水肿指淡水和海水淹溺所致的肺水肿， 大量吸入低渗淡水后很快通过肺泡 -毛细血管膜进入血液循环，使血容量突然增高，若心肌功能发生障碍， 左心室不能负担血容量增加所需的负荷时，可诱发肺水肿;海水则是高渗性的，进入肺部后， 使大量水分从血循环进入肺泡弓起肺

25、水肿， 肺水肿所致缺氧弓起肺 毛细血管内皮细胞损害而致通透性增高，从而使肺水肿加剧。 尿毒症性肺水肿，肾功能衰竭病人常发生肺水肿，发病因素主要有：A.高血压，动脉粥样硬化所致左心衰竭，B.少尿病人因进水或输液过量而致血容量增 加，C.肺毛细血管壁通透性增高可能由于变态反应所致，D.血浆蛋白减少，血管内胶体渗透压降低， 肺毛细血管静水压与胶体渗透压的差距增大， 促进肺水肿形 成。 妊娠中毒性肺水肿，妊娠中毒病人并发肺水肿与下列因素有关。A.与胎盘有关的内分泌或生化因子引起周围动脉广泛收缩和高血压，左心衰竭及肺静脉压增高。B.醛固酮，血管加压素的分泌和肾性钠，水潴留。 电击复律后肺水肿，电击复律治

26、疗心律失常后 13h内可有少数病人发生 肺水肿，且都发生在已转成窦性心律的病例， 可能由于电击抑制左心房功能所致， 也有认为系肺栓塞引起。 职业中毒性肺水肿是指由于职业上接触刺激性有害气体或毒物而发生的肺水肿，容易引起肺水肿的工业气体主要有二氧化氮，氯，氯的氧化物，光气， 氨，氟化物，臭氧，二氧化硫，氧化镉，硒化物，硫酸二甲酯，甲醛等，发病机 制与下列因素有关：A.刺激性气体引起的过敏反应或直接损害使肺毛细血管壁通 透性增加;B.损害肺泡表面活性物质；C.通过神经体液因素引起肺静脉收缩和淋巴 管痉挛;D.有机磷农药与胆碱酯酶结合抑制酶的作用，使乙酰胆碱在体内积聚导 致支气管黏液的大量分泌， 支

27、气管痉挛， 呼吸肌和呼吸中枢麻痹， 引起缺氧和肺 毛细血管壁通透性增高。四、肺水肿饮食保健 饮食上须忌食脂肪油腻、香甜黏滞、煎炸、香燥、酸涩的食物；严格忌海腥发物，酒和辛辣刺激食物。可吃些：枇杷、柿子、梨子、罗汉果、柑橘、柚子等，对肺挺有帮助的。五、肺水肿治疗 及时发现，采取积极有效的治疗措施，迅速减低肺静脉压及维持足够的血气交换，是抢救成功的关键。治疗措施应在对症治疗的同时，积极治疗 病因及诱发因素1. 一般措施 采取半坐位，两下肢下垂，必要时四肢交替束缚止血带，以减少 静脉回心血量， 减轻心脏前负荷。 尽快建立静脉通道， 抗休克治疗时需采用中心 静脉压监测指导补 液，有条件者用漂浮导管监测

28、肺毛细血管楔嵌压或肺动脉舒 张压，以免误输大量液体进入肺循环，加重肺水肿。除有低蛋白血症，一般不宜 输血清白蛋白或高分子右 旋糖酐等胶体溶液、以免妨碍水肿液的回吸收。2. 氧疗及改善气体交换 缺氧是急性肺水肿时存在的严重病理状态， 又可促使 肺水肿进一步恶化，因此纠正缺氧至关重要。只有缺氧 (PaO2<7.98kPa，) 而无二 氧化碳潴留，可采用鼻塞、鼻导管或面罩给氧，开始氧流量为 23L/min，待病 人适应后，渐增至56L/min，或根据病人具体情况而应用。重度缺氧可采用60% 以上的高浓度氧，但应警惕氧中毒。为消除泡沫，氧气可通过含50% 70%酒精的湿化瓶，用 1%硅酮或二甲硅

29、油喷雾吸入，抗泡沫效果更好。重度 肺水肿，尤其是非心源性肺水肿，一般氧疗往往疗效不甚理想，不能 迅速提高动脉血氧分压至安全水平， 常需机械呼吸配合氧疗。 如原来无慢性阻塞 性肺病，可给予 高频呼吸机射流通气。无效者可采用间歇正压呼吸(iPPB)或双水 平气道正压呼吸(Bi-PAP)，如缺氧改善仍不明显，则可改用呼气末正压呼吸 (PEEP)，呼气末压自小至大，逐步增加至0.98kPa左右，吸氧浓度约40%，并进行 血气监测，保持动脉血氧分压在89.33 kPa当病情好转，肺顺应性增加时，应 逐步减低呼气末压，以免影响心排血量。3. 药物治疗(1) 镇静剂：一般情况下，急性肺水肿及时应用镇静剂十分

30、重要，效果肯定。 但对有呼吸抑制者、休克者或原有慢性阻塞性肺病的肺 水肿病人禁用，对神经性肺水肿者应慎用。临床常用吗啡或哌替啶。吗啡的作用原理可能为： 扩张体循环小静脉，增加静脉血容量，减少右心回心血量，降低肺循环压力、左心房压力及左室舒张末期压力，减轻心脏前负荷。 抑制交感神经，使体循环小动脉扩张，动脉压降低，减轻心脏后负荷。 降低呼吸中枢 的兴奋性和肺反射，使呼吸频率减慢，并通过减弱过度的 反射性呼吸兴奋性，松弛支气管平滑肌，改善通气功能，解除气促和窒息感，并 促进肺水肿液的吸收。 由于中枢镇静作用，有利于消除病人的恐惧，解除焦虑，减少烦躁，降 低氧耗，减轻心脏负荷。一般用吗啡510mg,

31、皮下注射或肌内注射；或将其稀释 于10%葡萄糖液100ml内静脉滴注、亦可用哌替啶50100mg,肌内或静脉注射，以代替吗啡。(2) 血管扩张药：急性肺水肿时，常用的血管扩张药有以下几种： 硝普钠：硝普钠是一种作用强、迅速、持续时间短暂的血管扩张剂，既能 扩张小动脉，又能松弛小静脉的平滑肌。可同时减轻前负荷和后负 荷，故为急 性心源性肺水肿首选治疗药物， 也是目前临床应用较广泛、 效果较满意的血管扩 张剂。但对二尖瓣狭窄引起者要慎用。血压偏高或正常者，硝普钠25mg加入5% 葡萄糖液250ml内，起始25卩g/n静脉滴注，每5分钟增加5卩g，逐步增加至100卩g/min。有报道、最大剂量可达

32、400卩g/min。用药过程中应严密监测血压，使 血压维持在13.3/8kPa以上为宜。如合并低血压或休克时，可用硝普钠-多巴胺联合疗法。既可降 低心室前 /后负荷，又可避免血压下降。 酚妥拉明：酚妥拉明是一种a肾上腺素能受体阻滞剂，能松弛血管平滑肌， 具有较强的扩张血管作用，既扩张小动 脉，降低外周小动脉阻力，减轻心脏后负荷，又可扩张静脉系统，减轻心脏前负荷 ;还可以改善心肌代谢，降低毛细血 管前、后括约肌的张力，改善微循环 ;扩张支 气管，减轻呼吸道的阻力。总之， 从多方面改善急性肺水肿时的病理状态。紧急情况下，可用5mg 加入10%葡萄糖液20ml内缓慢静脉推注，获效后继以10mg加10

33、%葡萄糖液100ml内静脉滴注，并 根据反应调整滴速，以达良好效果为目的。常用速度为0.21.0mg/mi n。如血压下降过甚，应暂 停滴注并补充血容量，待血压上升后再滴注。 硝酸盐制剂：硝酸甘油主要通过减少回心血量，降低左室容量和室壁张力， 从而减轻心脏负荷和心肌耗氧量而发 挥治疗作用。通常应用 0.30.6mg 舌下含 服，每隔 15分钟1 次;亦有报道舌下含服大剂量硝酸甘油抢救急性肺水肿，疗效达 95%。方法为每次舌下含服 4片（2.4mg，每隔5分钟1次，连续57次为1个疗程。 大多数病人 1个疗程可取得明显疗效，少数需用 2个疗程。此外，还可以用硝酸甘 油静脉滴注， 一般剂量硝酸甘油

34、 5mg 加入5%葡萄糖液 250ml 内，缓慢静脉滴注，1次/d。根据病情最多可以用至每天24个上述剂量。开始滴速510卩g /min以, 后酌情调整。 硝苯地平 （硝苯吡啶 ）类：属钙拮抗剂，具有扩张血管作用。以硝苯地平 （硝 苯吡啶 ）的扩张血管作用最强。主要通过抑制钙依赖 性电机械的偶联过程，引起 血管平滑肌松弛， 降低体循环阻力和左室后负荷。 急性肺水肿病人舌下含化硝苯 地平（硝苯吡啶）10mg,可迅速缓解症状及降低心脏 前后负荷。临床上与硝酸甘 油合并应用，疗效更加满意。 卡托普利（巯甲丙脯酸）：为血管紧张素I转化酶抑制剂，可抑制血管紧张 素U的缩血管作用，使体 循环阻力和左室后负

35、荷下降；并促使前列腺素的形成， 后者具有扩张血管、改善肾功能及利尿作用，使心脏前负荷及左室充盈压降低 ; 还可降低交感神经张力，使静 脉容量增加，减轻前负荷 ;另能降低醛固酮含量， 防止或减轻水、 钠潴留。 因而，本药适用于急性肺水肿病人经其他血管扩张剂使 用后，作为维持或巩固疗效之用。 开始剂量12.5mg 2次/d，以后根据病情及个 体耐受情况，及时调整剂量。 胆碱能阻滞剂：此类药物能对抗儿茶酚胺引起的血管痉挛，又能对抗乙酰 胆碱分泌亢进造成的支气管痉挛 ;同时又能兴奋呼吸中枢，并抑制大脑皮质而起 镇静作用，从而显示治疗急性肺水肿之功效。主要药物为东莨菪碱和山莨菪碱 （654-2东莨菪碱的

36、常用剂量为每次 0.31.5mg静脉注射，必要时可 用1.5 2.1mg根据病情需要，可隔530min重复给药。山莨菪碱剂量为每次1040mg, 静脉注射必、要时可用40100mg或更大剂 量。（3）利尿剂：立即选用作用快、效果强的利尿剂，如呋塞米（速尿）2040mg,或利尿酸钠2550mg,静脉注射。可在短时间之内排出大量 水、钠，对于降低 肺毛细血管压和左心室充盈压、 缓解肺水肿有效， 特别适用于高血容量性肺水肿 或心源性肺水肿。但对于肺毛细血管壁有明显破坏、通透性增加的 肺水肿，因 有大量液体渗漏而出现血容量不足时， 利尿剂会造成血容量的进一步下降， 影响 心排出量，故一般不宜使用。必要

37、时可用脱水剂，如甘露醇可收到一定效 果。 使用利尿剂，应防电解质紊乱。（4）强心剂：本组药物通过增强心肌收缩力，增加心脏排血量，减慢心室率及 增加利尿效果等，达到治疗急性肺水肿之目 的。主要用于心源性肺水肿，尤其 适用于急性室上性心动过速， 快速心房颤动或心房扑动等诱发的肺水肿。 一般可 用毒毒毛花苷K （毛旋花子苷K）0.25 mg或毛花苷C （西地兰）0.4mg,溶于葡萄糖 液20ml内静脉缓注。必要时4h后可减量重复使用。若快速利尿剂治疗奏效，就无须使用洋地黄类药物。三尖瓣狭窄合并肺 动脉高压者，不宜应用洋地黄，否 则会增加右室输出量，加重肺淤血和肺水肿。(5) 氯丙嗪：该药有阻断中枢及

38、周围血管a肾上腺受体的作用，可扩张静脉系统，降低心脏前负荷 ;直接作用于小动脉管壁平滑肌，扩张小动脉，因此具有 较强的扩张血管效应。本药的镇静作用可使病人处于一种“保护性抑制”状态， 使机 体的代谢和氧耗降低。从而显示其治疗急性肺水肿的作用。开始剂量12.5mg加入10%葡萄糖液20ml内，于15min内静注，继以50mg加入10%葡萄 糖液100150ml内，静脉缓慢滴注 或用12.5mg肌内注射，每6小时1次，以巩固 疗效。但在用药过程中，应严密观察血压及心率的变 化，以防不测。(6) 肾上腺皮质激素： 能减轻炎症反应， 降低毛细血管通透性， 刺激细胞代谢，促进肺泡表面活性物质的产生 ;有

39、增强心肌收缩力，降低外周 血管阻力，增强细 胞内线粒体和溶酶体膜的稳定性，使心肌细胞对缺氧及抗毒素能力增强;此外尚可解除支气管痉挛，降低肺泡内压而改善通气 ;增加肾脏血流量， 降低醛固酮及 利尿激素的分泌而促进利尿。常用剂量为氢化可的松 400800mg/d;或地塞米松 3040mg/d，连续23天。六、肺水肿的检查1. 化验检查 包括血，尿常规，肝，肾功能，心酶谱和电解质检查，为诊断感 染，低蛋白血症，肾脏病，心脏病提供线索。2动脉血气分析氧分压在疾病早期主要表现为低氧，吸氧能使PaO2明显增高，二氧化碳分压在疾病早期主要表现为低 CO2,后期则出现高CO2,出现呼吸性酸中毒和代谢性酸中毒。

40、3.X 线检查 只有当肺血管外液量增加 30%以上时，胸部 X 线检查才出现异常 阴影。(1)普通透视检查：间质性肺水肿的主要 X 线表现： 间隔线：是重要的X线表现，A及B线出现机会较多，诊断也较容易，其出现和消失的迅速变化是急性肺水肿的特征， 其出现时间往往比临床症状早， 也 是估计左心衰竭程度和疗效的极有价值的指标，A线：由肺野外围引向肺门之线状影，长约4cm,宽0.51mm，多见于上肺野，急性左心衰竭时较多见，B线：多见于肋膈角，为长约23cm的水平横线，宽度亦为0.51mm，为间隔线中最 常见者，右侧多见， C 线：少见，为互相交织成网格状的线状阴影，可见于肺的 任何部位，D线：往往

41、自前胸膜表面向后行，长约45cm,宽24mm，多见于 舌叶及中叶，故在侧位胸片上显示较好。 胸膜下水肿：叶间胸膜及肋膈角处胸膜增厚，有时可发生少量胸腔积液。 肺门阴影：模糊和增大。 支气管周围及血管周围阴影增强 (袖口征 )：支气管及血管断面外径增大且 边缘模糊。 其他：心脏改变，肺纹理增粗及上肺静脉扩大等。(2)普通透视检查： 肺泡性肺水肿的 X 线表现有许多类型， 其相同特点是短期 内变化快，典型 X 线表现为自肺门向肺野外周围扩展的扇形阴影，在双侧肺门 外方形成蝴蝶状， 也可能出现单侧性肺水肿， X 线表现为单侧或一叶模糊的斑片 状阴影，易误诊，常见于长期卧床病人，特别是侧卧的病人。肺泡性肺水肿 : 肺泡实变阴影，早期呈结节状阴影，约 0.5-1cm大小，边缘模糊，很快融 合成斑片或大片状阴影，有含气支气管影像 .密度均匀。 分布和形态呈多样性，可呈中央型，弥漫型和局限型，中央型表现为两肺 中内带对称分布的大片状阴影， 肺门区密度较高， 形如蝶翼称为蝶翼征， 局限型 可见于一侧或一叶， 多见于右侧， 除片状阴影外， 还可呈一个或数个较大的圆形 阴影，轮廓清楚酷似肿瘤。 动态变化：肺水肿