脑卒中后的认知功能障碍

1、北京协和医院神经科高晶郭玉璞一、概述：脑卒中由于其高发病率和致残率以及其可预防性受到了极大的关注.一方面的兴趣在于积极的预防,另一方面的兴趣在于积极的治疗.功能的恢复、认知的恢复、情绪的恢复以及生活质量共同成为评价治疗效果,影响病人生活回归和社会回归的重要指标.人们已经越来越多的重视认知功能对病人转归的影响,研究渐多.这是可喜的变化.对于脑高级神经功能暨认知功能的熟悉早在 1919 世纪就开始了,当时的代表理论是功能定位学说：代表性的例子是 BrocaBroca 的语言定位报告.二十世纪的重要学说是功能系统学说,代表性的例子是鲁利亚的“根本功能联合区的学说： 调解觉醒状态的联合区一一脑干的网状

2、系统为主；接受加工和保存信息的联合区一一颗顶枕以及其联合区；产生意图、制定规划程序、限制调节执行的联合区一一前额叶为主.二十一世纪随着研究手段的提升,人们对认知功能在脑内的结构分布有了新的熟悉,同时验证了鲁利亚的思想之一：高级心理活动的脑皮质定位并不是固定不变的.结合日益增多的影像以及功能影像的手段,在脑卒中的认知功能评价中得到了更多的有关认知功能与脑结构关系的新熟悉.比方过去一直认为执行功能密切相关于额叶的功能,脑卒中后的研究显示执行功能相关于一个广泛联系的网络,涉及顶叶,扣带回,运动前区,枕叶以及颗叶,皮层下结构 基底节和丘脑 以及幕下机构如小脑和桥脑.另一个重要的认知功能,视空间与结构功

3、能,也是通过卒中后的大量研究证实了认知功能相关脑结构的系统性以及非固定性.比方,40%40%勺幕下脑卒中病人有时空间以及结构功能的障碍,一系列的研究显示视空间的功能有双侧半球的额、顶、颗、枕叶以及基底节,丘脑,小脑共同参与.不仅幕下病变可以引起视空间与结构功能的障碍,而且左右半球的病变都影响视空间功能的改变.、认知功能及认知功能障碍信息的加工过程是表达认知功能的重要内容：从知觉功能一一选择、组织分类各器官接收的刺激一一到记忆功能： 编码和贮存信息并推理形成概念一一再决定如何以语言或行动做出反响,每一步都涉及了诸多的神经心理相关的不同内容.认知障碍是指信息加工的过程有障碍,涉及的具体神经心理内容

4、包括多种知觉、整合、加工,诸如语言失语失认、无视、运用失用以及概念推理、记忆等智力的多个方面.认知功能障碍会出现技能、知识、智力活动的缺陷.只是有些表现稍微,有些表现为单项或多项的认知功能障碍,有些病人通过补偿或回避等方式掩饰而使人们难以发现其认知障碍,以至于不经过专门的神经心理评估不能发现某些认知障碍.有些认知功能障碍程度轻并不影响日常生活和相关的工作,因而称为轻度认知功能障碍.认知活动中的许多工程是相对独立的.如有的人不能进行概念分类了,但是仍然可以完成少见的复杂的结构操作.又如失语的病人可以通过面部表情、手势、姿势等表达感情.执行功能是一种意志活动,包括启动,自觉,计划,调控,有效的完成

5、活动,涉及到方案、 启动、 顺序、 运行、 反响、决策和判断等复杂的过程,是智力活动的重要内容,因而也是认知功能相关的重要方面,更是卒中后认知功能障碍中最常见的认知缺陷.情绪可以影响认知功能的评价,因此情绪评估是评价认知功能的同时不可或缺的内容.三、卒中后认知功能障碍顾名思义,与脑血管病有关的认知功能障碍.概念形成于二十世纪九十年代.不是凭空想象出的,而是基于大量的研究证据以及临床工作根底得到的新熟悉.起初血管性痴呆的诊断是以 ADAD 的诊断标准为评价根底的,同时附加了必需的血管病事件,以及血管病危险因素共同构成血管性痴呆诊断依据.但是血管性痴呆的特点与 ADAD 痴呆的特点是不同的,因而以

6、此为标准会漏诊许多血管病后的认知功能障碍.因此,单独提出脑血管病的认知功能障碍,对其专门评价,更客观的早期熟悉,尤其是在痴呆发生前进行可能的早期治疗成了医学研究历史中的必然.脑卒中预防的可能性也同时提示了脑卒中后认知功能障碍预防的可能性.因而,在脑卒中患病率,致残率伴随着社会老龄化日益增加的当代,积极熟悉脑卒中后的认知功能障碍,正确评价,积极进行相关的康复治疗,已经是紧迫的社会需要.当时的概念涵盖了三个方面：血管性的非痴呆的认知功能障碍,血管性的轻度认知功能障碍,以及血管性痴呆.也有人参加了第四方面：阿尔茨采默氏病与血管性认知功能障碍同时存在.但是至今国际上没有公认的血管性认知障碍的诊断标准.

7、其中非痴呆型的血管性认知功能障碍有一个加拿大的诊断标准：1 1有认知功能损害,但是未到达 DSM-III-RDSM-III-R 的痴呆诊断标准,2 2有脑血管病,如缺血/堵塞等.有突然发生、阶梯样进展的特点,有其他的动脉粥样硬化的证据,有高的 HachinskiHachinski 缺血评分.然而如果高的 HachinskiHachinski 缺血评分仅指示了血管病的危险因素,那么也不能诊断血管性认知功能障碍. 3 3 认知功能障碍引起了某些功能障碍： 以下工程中的两项一一做家务杂事困难,治理钱财问题,自己吃饭障碍,穿衣困难以及便失禁.四、卒中后认知功能障碍的特点近年的研究证实血管性认知功能障碍

8、与其它的老年期痴呆,比方阿尔茨采默氏病表现是不同的,后者的记忆改变出现早而且突出.关于卒中后认知功能障碍的形式,不同研究有不同的报告.总的来说卒中后的认知功能障碍报告最多的是执行功能和视空间功能的改变.有报告称脑卒中后的认知功能障碍那么主要集中表现为早期注意及执行功能的损伤,以及运动执行和信息加工的缓慢,而记忆的损伤与 ADAD 病人比照是相对轻的.有些研究显示脑堵塞后的认知功能障碍更集中的表现为智力活动的缓慢以及计算水平的下降.也有人描述脑卒中后的认知功能障碍中视空间功能和结构功能的损伤较多见.也有报告认为：执行功能,概念推理,语言记忆以及语言功能是卒中后最常受累的认知功能.我们对小血管病视

9、保持,更多的检出了认知功能障碍.一组有 NIHNIH 参加的研究指导性文章中把血管性的认知功能障碍的突出表现归纳为执行功能的障碍,信息加工缓慢,由一个任务向另一个任务之间的转换障碍,掌握信息并限制运用信息的水平缺陷,如工作记忆的障碍.脑卒中由于它经常会有重要功能部位的受累,因而经常会出现某一认知功能的突出变化,如：额下回后部的表达性失语,枕叶病变的偏侧无视,顶枕部病变的经皮质混合性失语,“八哥语言等等.有研究者认为这些特定部位相关的单一认知功能障碍与日后的痴呆没有很密切的关系,而且其中的局部病症在 1212 个月内会有所恢复.但是卒中后认知功能障碍多数还是有多项认知功能不同程度的受累.有时病初

10、仅重视了病人的单纯失语而无视了其他认知功能的评价,结果三个月后病人出现了明确的痴呆.脑卒中后认知功能障碍通常是卒中早期的常见表现.但有些认知功能障碍不都是卒中后立即出现的,而是逐渐显现的.痴呆相关的认知功能下降在卒中一年内逐渐出现,有报道称这种情况的发生率有 30%X30%X 上.急性期的认知功能障碍与其后的痴呆以及生活社会回归是密切相关的.有研究报告：急性卒中 3 3 周时 55%55%有不同程度的认知功能障碍,单项的或多项的.其中%(执行功能障碍,%有时空间和结构功能障碍,有无视,有概念推理障碍,% %有语言记忆障碍,如语言 P P 碍,22%t22%t 视觉记忆障碍.卒中后的认知功能障碍

11、经常是与阿尔茨采默氏病同时存在的.有研究报道 34%34%勺痴呆病人在进行事件的时候发现有脑卒中的存在,有些同时有阿尔茨采默氏病的病理改变.卒中后的痴呆也是有三分之一的人同时符合阿尔茨采默氏病诊断标准的.一项 900900 人的尸检报告,仅有%T T 单纯的血管性痴呆.有临床研究者认为痴呆中只有 2-3%2-3%是血管性的,多数都是二者共存的.卒中后的抑郁(DEPRESSIONDEPRESSION,情绪不稳,冷淡(apathy)(apathy)以及意志缺失(abulia)(abulia)性脑血管病的认知功能随访评价也显示了执行功能、视空间,结构,记忆相关最多的 BentonBenton也要及时

12、的熟悉.对于抑郁的熟悉随着精神科专家们以及抗抑郁药物厂家的努力,人们已经有了及多的熟悉.但是正确的评价仍然是重要.冷淡和意志缺失,尤其是意志缺失在我国还从来没有过报告.后者突出的表现为病人的主动性差,不愿按指令完成序贯性动作,模仿动作也不能坚持到底,中途停止较常见.这些现象对认知功能的评价有重要的影响,有时甚至会出现假阳性的认知功能障碍.尤其发生在基底节的卒中更容易发生意志缺失.五、卒中后认知功能障碍的流行病学临床的前瞻性研究显示卒中后痴呆的发生率 121226%26%而卒中后轻度认知障碍的发生率却有 3636 嵯 IJIJ65%65%不同的研究报告差异较大,也有研究报告脑缺血性卒中后的三个月

13、有1/41/4 的病人会到达痴呆的诊断标准.又如：首次发生腔隙性脑堵塞后有 55%55%勺人同时有血管性的轻度认知障碍.脑出血的病人中 80%80%勺病人有认知功能下降.而在痴呆人群中进行的病理研究那么显示脑卒中后的认知障碍痴呆的发生率为%一组 592592 人的卒中一年后认知功能评价 65%65%有不同程度不同类型的认知功能障碍,12%B12%B 现了痴呆,此研究注意排除了病前卒中史,以及病前认知功能障碍者.一组 4040 人的研究显示,第一次腔隙性脑堵塞发生后也有 55%55%的人有轻度的血管性的认知功能障碍.六、脑卒中类型与卒中后认知功能障碍多种形式的脑卒中可以引起认知功能的障碍.常见的

14、卒中形式有：多发性的皮层堵塞,无病症的脑堵塞,重要功能区的脑堵塞,多发性的皮层下堵塞,小血管病相关的白质病变和腔隙性脑堵塞,脑出血,“无病症小灶脑出血/脑微出血；混合性原因.最多见的原因是多发的皮层梗死,重要部位的梗死,以及小血管病引起的弥散病变.其中高血压是小血管病的最常见的原因.按卒中形式和认知功能障碍程度分类为卒中后痴呆；血管性痴呆；多发性堵塞性痴呆,皮层下缺血性痴呆,重要部位堵塞性痴呆,低灌注性痴呆,特出血管病引起的痴呆,ADAD 与血管性混合性痴呆,血管性轻度认知功能障碍.一项急性卒中后三周的研究显示,皮层的卒中 74%74%有至少一项的认知功能障碍,46%46%的皮层下卒中有至少一

15、项的认知功能障碍,重要的是 46%46%勺大脑幕下的卒中有至少一项的认知功能障碍.左侧半球的病变更容易引起卒中后的认知功能障碍.一组研究首次发生腔隙性脑堵塞的资料显示,半数以上的人有轻度的认知功能障碍,不仅仅相关于病灶,更多的伴有相应的皮层的萎缩,认为腔隙性堵塞和相应的皮层的萎缩破坏了认知环路,引起了认知功能尤其是执行功能的障碍.发生在丘脑、内囊、基底节的腔隙性脑堵塞都可能引起广泛的认知功能障碍.有些研究提示卒中后的认知功能障碍的程度尤其是痴呆与卒中的体积是有关的.但是越来越多的研究不支持这样的观点.有研究显示卒中后三周时的认知功能障碍与堵塞或出血的体积没有关系.脑萎缩,亚临床的脑堵塞以及白质病变可能会引起认知功能障碍的,一直很受关注.但是一项对急性卒中后早期的认知功能状态的研究显示脑萎缩,亚临床的脑堵塞以及白质病变的存在与否并没有改变卒中后急性期认知功能障碍的发生率.但是卒中后痴呆的发生还是密切相关于事前存在的白质病变,萎缩以及血流动力学变化的.我们对小血管病性白质病变的长期随访显示并不是所有人都会有认知功能障碍,那些额叶皮层下白质改变重的,伴有明显的脑室扩大白质萎缩的,认知功能的障碍会更明显.七、脑卒中后认知功能障碍与血管病危险因素的关系有研究对脑卒中病人的高血脂史,短暂脑缺血发作史,糖尿病史,高血压