缺血性卒中(脑梗死)综合征分类

1、缺血性卒中综合征脑动脉闭塞引起的症状和体征常存在共同的临床表现，虽然在不同患者间存在某些差异，临床上将常见的脑动脉闭塞表现归纳为不同的缺血性卒中综合征。通过病史及体格检查发现特征性卒中综合征有助于确定病变血管或梗死部位，对患者的诊断及治疗颇有意义，是神经科医师必须掌握的基本技能。一、前循环缺血综合征（一）颈内动脉缺血综合征颈内动脉血栓形成多见于颈动脉窦部及ICA虹吸部，严重程度差异颇大。ICA动脉粥样硬化性卒中机制，常见ICA严重狭窄或闭塞导致MCA远端分水岭或边缘带梗死，或因ICA不稳定斑块脱落的栓子引起的动脉到动脉栓塞。1.ICA缺血综合征临床表现是，病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍或同向性偏盲

2、（MCA缺血综合征），优势半球受累伴失语症，非优势半球可有体像障碍。ICA闭塞时低灌注区高度依赖于Willis环，若一侧前交通动脉很小或缺如，该侧ACA供血区可发生分水岭梗死；若双侧ACA起于同一主干，可发生双侧ACA远端供血区梗死。如果PCA由颈内动脉而非基底动脉供血，即胚胎型PCA，则PCA供血区也出现梗死。2.ICA在眼动脉分支前闭塞时，如果Willis动脉环完整或眼动脉与颈外动脉分支吻合良好，可以完全代偿供血，不出现临床症状，否则可导致大脑前2/3脑梗死，包括基底节区，病情危重，患者可于数日内死亡。由于视神经及视网膜供血来自ICA，25%ICA梗死患者发病前可出现短暂性偏盲，由于中心视

3、网膜有良好的双重供血，很少发生缺血症状。病灶侧眼动脉缺血可出现单眼一过性黑曚，偶可变为永久性视力丧失。3.部分患者颈动脉听诊可闻及血管杂音、触诊偶可发现颈动脉搏动减弱或消失；若杂音为高调且延长至舒张期，提示血管高度狭窄（内径1.5mm），如对侧眼球听到杂音，系对侧颈动脉供血加强代偿所致。有的患者ICA缺血导致颈上交感神经节后纤维受损，出现病灶侧Horner征。一侧颈动脉闭塞时，应避免按压另一侧颈动脉，以免发生晕厥和癫痫发作。确诊颈内动脉血栓或狭窄仍需DSA颈动脉造影。 （二）大脑中动脉缺血综合征大脑中动脉是颈内动脉的直接延续，进入外侧裂分成数个分支，为大脑半球上外侧面大部分及岛叶供血，包括躯体

4、运动、感觉及语言中枢。MCA皮质支供血大脑半球外侧面包含：额叶外侧及下部皮质与白质，包括4，6运动区，皮质侧视中枢及Broca运动语言中枢（优势半球）；顶叶皮质及白质，包括初级及次级感觉皮质、角回、缘上回；颞叶和岛叶上部，包括Wernick感觉性语言中枢（优势半球）。MCA途径前穿质时发出深穿支豆纹动脉，垂直向上穿入脑实质，供应壳核、尾状核头部及大部分体部（与Heubner返动脉共同供血），外侧苍白球、内囊后肢及放射冠。MCA的供血面积超过ACA与PCA的总和。1.多数颈动脉闭塞是血栓性的，而多数MCA闭塞是栓塞性的，MCA狭窄处血栓形成导致血管闭塞相对少见。栓子可能固定于MCA主干，更常移行

5、至皮质支上干（供应中央前区及中央区）或下干（供应颞叶外侧及顶叶下部），进入深穿支豆纹动脉不足5%。MCA闭塞与ICA闭塞症状相似，但侧枝循环少，常突然发病，症状较ICA严重，一过性黑曚少见。2.MCA缺血综合征临床表现1）主干闭塞：起病快，症状较重。出现典型三偏征，病灶对侧中枢面舌瘫及偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲或象限盲，累及深穿支常引起上下肢均等性痰，病初瘫痪为迟缓性，常见眼球凝视病灶；优势半球受累出现失语症；大面积梗死出现意识模糊或昏迷，可因脑水肿及颅内压显著增高，导致脑疝和死亡。患者可见口周及上肢远端感觉障碍，即口-手综合征（Cheiro-oral syndrome），见于对侧中央后回、放射

6、冠、丘脑或脑干病变；内囊后肢梗死也可出现对侧共济失调性轻偏瘫与口-手综合征。区别MCA缺血综合征与颈内动脉缺血综合征的唯一特征是，后者可有一过性黑曚或短暂性单眼盲。2）皮质支闭塞：上干有两个主要分支，上分支为眶额部、额部、中央回及前中央回等供血，大的梗死常见病灶对侧偏瘫和感觉缺失，面部及上肢较重，优势半球出现Broca失语，非优势半球有体象障碍，凝视病灶侧；临床常见是栓子堵塞上干远端分支的局限性梗死，如额叶上升支闭塞，出现面瘫及上肢瘫，优势半球有Broca失语；皮质下分支至颞极及颞枕部，颞叶前、中、后部，下分支闭塞可能仅引臂部单瘫或手部无力，类似周围神经病症状；顶叶升支及其他上干后部分支栓塞可

7、无感觉运动障碍，仅有传导性失语和观念运动性失用。下干闭塞较上干少，也几乎都是栓塞引起，左侧病变常见Wernicke失语，通常出现上象限盲或同向性偏盲。右侧病变时常见左侧视觉忽视。颞叶损伤可引起精神情感异常，但罕见。3）深穿支闭塞：常引起纹状体及内囊后肢前部梗死，典型表现“三偏征”，即对侧均等性偏瘫或伴面舌瘫，偏身感觉障碍，有时伴同向性偏盲，优势半球可出现皮质下失语。（三）大脑前动脉缺血综合征ACA始于脑底Willis环，向前进入大脑纵裂，与对侧ACA借前交通动脉相连，然后由胼胝体沟后行，分布于顶枕沟以前的半球内侧面及额叶底面一部分，供应大脑半球内侧前3/4与胼胝体前4/5区域；其分支经半球上缘

8、转至额、顶叶上外侧凸面狭长区小腿和足部运动、感觉皮质及辅助皮质区。ACA近端发出深穿支，在Willis环附近供应内囊前肢、尾状核头下部及苍白球前部，这些深穿支中最粗大的是Heubner返动脉。1.ACA闭塞通常为栓子栓塞引起，也可为动脉粥样硬化血栓形成，罕见的为蛛网膜下腔出血时血管痉挛继发。根据病变范围、大小及Willis环是否健全，ACA闭塞的临床表现不同。2.ACA缺血综合征临床表现1）主干闭塞：如发生在前交通动脉之前，ACA与前交通动脉连接处近端（A1段）主干闭塞，ACA远端仍可通过前交通动脉代偿供血；ACA的先天性变异可见双侧起自同一主干，引起双侧半球前部及内侧部梗死，出现脑性截瘫，远

9、端明星，精神症状如痴呆、淡漠、尿便失禁、意识缺失及人格改变，伴強握征、摸索征及吮吸反射等，优势半球可出现Broca失语和失认征。如一侧ACA在前交通动脉远端（A2段）闭塞可出现完全性闭塞，导致对侧足和腿运动感觉障碍，肩臂部症状较轻，手及面部不受累；旁中央小叶受损出现尿潴留或尿失禁；额极与胼胝体受累出现精神障碍，如意志缺失、反应迟钝、始动障碍和缄默等，额叶病变常有强握与吮吸反射，双眼可向病灶侧凝视，主侧半球见上肢失用及Broca失语；ACA主干闭塞时经典表现是对侧“挑扁担样”偏瘫，深穿支受累导致对侧面舌肩瘫，皮质支受累出现对侧足与小腿瘫。2）皮质支闭塞：出现对侧偏瘫，以及足及下肢远端为主，胼周与

10、胼缘动脉闭塞可伴有感觉障碍，可伴Broca失语、尿潴留或尿失禁；眶动脉及额极动脉闭塞出现对侧肢体一过性共济失调、强握反射及精神障碍。3）深穿支闭塞：内囊膝部、部分前肢及尾状核通常受累，出现对侧中枢性面舌瘫及上肢近端轻瘫（面舌肩瘫），短暂性舞蹈手足徐动症及其他运动障碍。双侧尾状核梗死可见注意迟钝、意志缺乏、健忘，有时激动、精神错乱。（四）脉络膜前循环综合征AChA较细小，供应苍白球、内囊后肢内侧部、大脑脚底1/3、视束大部分及脉络丛，并与脉络膜后动脉吻合。AChA供血区梗死典型由于累及内囊后肢导致对侧轻偏瘫；累及内囊后肢丘脑辐射上部导致对侧偏身轻触觉与针刺觉缺失；累及丘脑出现感觉过度和丘脑手；视

11、束、外侧膝状体、视辐射或这些组合受累出现病灶对侧同向性偏盲或象限盲，一种同向性上部或下部视野缺损而水平子午线保留是在AChA供血区的外侧膝状体病变的特征；AChA梗死发热临床综合征包括纯运动性综合征、感觉运动性综合征以及共济失调性轻偏瘫。CT或MRI检查可见内囊后肢病变。二、后循环缺血综合征（一）大脑后动脉缺血综合征大脑后动脉起于基底动脉约占70%，两侧分别起于基底动脉与一侧颈内动脉为20%-25%，其余为双侧均起于颈内动脉，即胚胎性PCA。PCA绕大脑脚向后沿海马回钩在小脑幕上方行至枕叶内侧面，皮质支供应颞叶底面、内侧面及枕叶内侧，包括舌叶、楔叶、楔前叶以及Brodmann第17、18、19

12、视区。深穿支起自根部，在脚间窝穿入脑实质供应背侧丘脑，下丘脑，丘脑底和内、外侧膝状体等。在基底动脉分叉处上方发出脚间支，供应红核、黑质、大脑脚内侧部、动眼和滑车神经核及神经、脑干上部网状结构、小脑上脚交叉、内侧纵束以及内侧丘系等；PCA之P1段也发出脚间支。中脑旁正中动脉可有较多变异，如一侧PCA主干的P1段发出一条动脉，继而分叉供应双侧丘脑内侧区域，此一侧旁正中支闭塞将引起双侧间脑内侧梗死。PCA供应区梗死的临床表现因闭塞部位及可利用的侧枝循环而不同。在后交通动脉之间的P1段闭塞引起的中脑、丘脑与半球的梗死；PCA在近端分支丘脑膝状体动脉前闭塞引起丘脑外侧及半球症状。PCA缺血综合征的表现可

13、分为三组：1.近端综合征：即深穿支闭塞，累及脚间支、丘脑穿通动脉、丘脑膝状体动脉等。丘脑膝状体动脉闭塞导致丘脑综合征，出现对侧半身感觉缺失，可存在分离性感觉缺失，痛温觉受累重于触觉及振动位置觉；可能出现丘脑性疼痛、感觉异常或痛觉过敏；或短暂性轻偏瘫、同向性偏盲、共济失调或不自主运动。脚间支闭塞导致中脑中央及底丘脑综合征，表现垂直性凝视麻痹、木僵或昏迷；以及PCA近端在内的旁正中动脉综合征，出现Weber综合征，表现动眼神经麻痹伴对侧偏瘫；以及Benedit综合征，表现动脉神经麻痹伴对侧共济失调性震颤。丘脑穿通动脉闭塞可见红核丘脑综合征，出现患侧小脑共济失调，锥体外系运动障碍如偏身投掷、偏身舞蹈

14、手足徐动症或少见的扑翼样震颤，可出现深感觉缺失、偏身共济失调、震颤等不同组合。丘脑旁正中支闭塞常引起遗忘，类似PCA内侧颞叶闭塞引起的海马梗死。PCA近端闭塞有时可类似MCA闭塞的表现，出现轻偏瘫、偏盲、偏侧空间忽略、失语症，以及感觉缺失或注意力不集中等，需注意鉴别。2.PCA皮质综合征：累及颞下和枕内侧皮质，但皮质支侧枝循环丰富，很少出现症状。如PCA半球分支距状动脉闭塞由于纹状皮质、视辐射或外侧膝状体梗死产生对侧同向性偏盲或象限盲，如梗死未达到枕极可有部分性或完全性黄斑回避；视野缺损可局限于象限盲，上象限盲是由距状裂下部纹状皮质或在颞-枕叶中的下部视辐射梗死所致；下象限盲是距状裂上部纹状皮

15、质或在顶-枕叶中的上部视辐射梗死所致。可能出现视幻觉或视物变形，主侧颞下动脉闭塞可见视幻觉及颜色失认；颞叶受损引起记忆缺失；顶枕动脉闭塞引起对侧偏盲，不定型光幻觉痫性发作，优势半球枕叶梗死可出现失读、命名性失语及视觉失认。PCA至丘脑的穿通支分布区的梗死如累及左侧的丘脑枕可引起失语、无动性缄默症、全面性遗忘，以及代-罗丘脑综合征。3.双侧PCA卒中综合征：可由后循环多发性梗死或基底动脉上部单一栓塞性或血栓性闭塞，特别是后交通动脉异常细小或缺如时。PCA分布区的双侧梗死可引起双侧的同向性偏盲，可伴不成形视幻觉；双侧枕叶或枕顶叶梗死可导致皮质盲与瞳孔反射保留。患者经常否认或未意识到失明，称为安东综

16、合征（Anton syndrome）。双侧病变时常出现眼球运动失用。双侧枕叶或顶-枕叶梗死患者可出现巴林特综合征（Balint syndrome），表现为精神性注视麻痹、视觉随意协调运动障碍及视觉空间注意障碍等。（二）椎动脉缺血综合征椎动脉（VA）是延髓主要的供血动脉 ，供应椎体下3/4、内侧丘系、延髓后外侧区、绳状体，变异型约10%，如一侧VA很细，主要靠另侧粗大的VA供血。通过小脑后下动脉（PICA）供应小脑半球后下部，PICA通常为椎动脉分支，但可与小脑前下动脉（AICA）共同起源于基底动脉。VA下段闭塞可通过甲状颈干、颈深动脉或枕动脉，或Willis环的反流获得侧枝血供。VA入颅前穿经

17、C6-C1椎体横突，易遭受创伤或脊椎压迫，动脉夹层是VA闭塞最常见的原因，颈枕部疼痛及脑干功能障碍常提示椎动脉夹层形成，出现剧烈延长的咳嗽发生或头颈部创伤时，应注意筛查椎动脉闭塞的可能性。椎动脉缺血综合征的表现可分为四组：1.椎动脉闭塞：若双侧VA发育完整，一侧VA闭塞可不引起明显症状；如VA闭塞恰好阻断供应延髓外侧及小脑下部的PICA，引起以眩晕为突出症状的延髓背外侧综合症；例如左锁骨下动脉椎动脉发出前近心端闭塞或明显狭窄，患者活动上肢时由于虹吸作用可引起血流自右椎或基底动脉流入左椎动脉，并向下反流至左锁骨下动脉远端，出现眩晕、复视、共济失调、晕厥等脑干缺血症状，称之为锁骨下动脉盗血综合征。

18、2.延髓外侧综合症：也称Wallenbergs syndrome，瓦伦贝格综合征，是VA或其分支PICA闭塞所致。PICA从椎动脉上部分出，是VA最大的分支，变异较多，供应延髓中上部背外侧区、小脑半球底部和蚓部下后部。供应延髓背外侧的为终动脉，PICA主干闭塞时发生延髓背外侧综合症。表现为：眩晕、呕吐、眼球震颤（累及前庭核）；交叉性感觉障碍，即患侧面部与对侧半身痛温觉障碍（三叉神经脊束核与对侧交叉的脊髓丘脑束）；患侧肢体及躯干小脑性共济失调（绳状体或小脑）；患侧不完全Horner征，瞳孔小及/眼睑轻度下垂（脑干网状结构中交感神经下行纤维）；患侧软腭麻痹、构音障碍、吞咽困难及咽反射减弱或消失（疑

19、核）；个别患者因薄束核和楔束核受损出现同侧肢体深感觉障碍。该综合征临床表现多样，王新德提出诊断必须具备下列两条：提示病灶在延髓，构音障碍和吞咽困难两者必具其一；提示损害在延髓背外侧，温痛觉、共济失调及Horner征三者必具其一。部分延髓外侧综合症患者开始时临床状况良好或已有恢复，却突然意外死于呼吸或心搏骤停，可能与呼吸循环中枢受累有关。因此对延髓背外侧综合征患者，进行心肺功能密切监测是必要的。PICA解剖变异较多，如延髓背外侧可由椎动脉供血，或PICA与小脑前下动脉共同由椎动脉或基底动脉分出；PICA延髓支可分布到面神经和听神经等，使临床表现不典型或症状复杂化。该综合征的感觉障碍可分为8种类型

20、：交叉性感觉障碍：为典型的表现，是病灶侧三叉神经脊束或脊束核与对侧已交叉的脊髓丘脑束损害；病灶对侧面部与躯体痛温觉障碍：是病灶侧三叉神经二级纤维（三叉丘系）与脊髓丘脑束受损；双侧面部及病灶对侧躯体感觉障碍：是病灶侧三叉神经脊束及其二级纤维与脊髓丘脑束受累；仅病灶对侧躯体感觉障碍：是病灶侧脊髓丘脑束受累；仅病灶侧面部感觉障碍：有时仅三叉神经I支、II支或I、II支分布区感觉障碍，是病灶侧三叉神经脊束受累；仅双侧面部感觉障碍：是病灶侧三叉神经脊束及三叉神经二级纤维受累；仅病灶对侧面部痛温觉障碍：病灶侧三叉神经二级纤维受累；仅双侧躯体感觉障碍：病变影响双侧脊髓丘脑束或血管变异所致。3.延髓内侧综合征

21、：也称德热里纳综合征（Dejerines syndrome），是临床很少见的脑梗死，因椎动脉远端动脉粥样硬化性病变导致椎动脉或其内侧分支闭塞，累及延髓椎体、内侧丘系及舌下神经，引起对侧肢体瘫。对侧深感觉确实及同侧舌肌瘫。椎动脉夹层、椎基底动脉系统的延长扩张或栓塞是延髓内侧梗死不常见的原因。某些延髓内侧梗死患者出现交叉的运动性轻偏瘫，称为交叉性偏瘫，以及三肢轻瘫，也包括Babinski-Na-geotte综合征，椎动脉闭塞导致一侧延髓完全受累（延髓内侧与延髓外侧综合征的结合），都是极罕见的情况。4.Benedikt综合征：是中脑被盖腹侧部病变所致，累及红核、结合臂及第III脑神经束，是PCA至中

22、脑的穿通支分布区梗死所致，临床表现为同侧动眼神经麻痹，常伴瞳孔散大，以及对侧偏身震颤、手足徐动症或舞蹈症。Nothnagel综合征是以同侧动眼神经麻痹与对侧小脑性共济失调为特征，是小脑上脚区域病变引起，在PCA至中脑穿通支分布区，可能代表中脑背侧综合征的一种变异。Claude综合征具有Benedikt综合征与Nothnagel综合征两者的表现，是比Benedikt综合征更背侧的顶盖病变引起，因红核背侧损伤导致明显的小脑体征，如协同动作不能、共济失调、辩距不良与轮替运动障碍，不伴有不自主运动。Parinaud综合征或称背侧中脑综合征、顶盖前综合征、中脑水管综合征，可因PCA穿通支的中脑供血区梗死

23、所致，主要以核上性垂直凝视麻痹为特征，并可有会聚缺陷、调节痉挛或麻痹、会聚退缩性眼震、瞳孔光-调节反射分离（light-near dissociation）、睑退缩（Collier征）以及眼球反侧偏斜（skew deviation）。（三）基底动脉缺血综合征基底动脉（BA）在脑桥下缘水平由左、右椎动脉合成，供应脑桥、部分小脑及中脑的血液。包括：脑桥旁正中支，供应脑桥中线两侧的楔形区；桥支（脑桥短旋支），供应脑桥外侧2/3、小脑中脚、小脑上脚；长旋支，每侧2条（小脑上动脉和小脑下前动脉），向外侧绕脑桥行至小脑半球；旁正中（脚间）支，位于基底动脉分叉与大脑后动脉处，供应高位中脑及底丘脑内侧区。BA

24、动脉粥样硬化斑块引起血管闭塞一般在BA下1/3处，或由双侧椎动脉闭塞所致；BA闭塞累及的功能区包括皮质脊髓束、内侧纵束、脑桥束、前庭神经核、蜗神经核、下行的丘脑脊髓交感纤维和III-VIII脑神经等。BA闭塞可因BA本身闭塞；双侧椎动脉闭塞，如Willis环代偿不充分则引起如同基底动脉闭塞症状；单侧粗大的椎动脉闭塞。栓塞常见于BA交叉处或PCA。基底动脉缺血综合征的表现可分为6组：1.基底动脉顶端分叉处闭塞：可引起许多综合征，出现不同组合的临床表现，如嗜睡或深昏迷，针尖样瞳孔、中枢性高热及消化性出血（网状结构受损）；四肢瘫，无动性缄默，III-VIII对脑神经受损，如上睑下垂、眼外肌麻痹、复视

25、及瞳孔缩小，眩晕，呕吐；记忆障碍，视幻觉，激惹及神经错乱，以及视野缺损等，病情危重常导致死亡。2.双侧基底动脉分叉闭塞：可导致双侧脑桥基底部梗死产生闭锁综合征（Locked-in syndrome），由于双侧皮质脊髓束、皮质延髓束、展神经核以下运动传出功能丧失，脑桥被盖网状结构未受累，中脑动眼神经、滑车神经功能保留。患者不能吞咽和讲话，面无表情，不能转头及耸肩，四肢瘫，但意识清楚，听力正常，能感知疼痛，能通过视听及眼球运动如睁眼、闭眼及眼球上下运动示意。3.脑桥旁正中动脉闭塞：导致脑桥内侧旁正中结构，如展神经核、福展神经核、内侧纵束及锥体束等受累，出现Foville综合征，表现为对侧轻偏瘫，患

26、侧周围性瘫痪，两眼向病灶侧凝视麻痹（看向病灶对侧）。脑桥支（短旋动脉）闭塞导致脑基底部外侧梗死，出现Millard-Gubler综合征，表现为对侧轻偏瘫，患侧展神经、面神经周围性麻痹，有时伴对侧中枢性舌瘫。如内听动脉闭塞导致患侧耳鸣、听力减退，以及眩晕、呕吐、眼震等。中脑支闭塞可出现Weber综合征，Benedit综合征。4.小脑上动脉（SCA）闭塞：SCA是基底动脉最上端的外旋支，供应小脑半球上部及部分蚓部，上部脑桥、下部中脑被盖部和结合臂。闭塞引起脑桥上部外侧综合征，表现为病灶侧肢体小脑性共济失调（小脑中脚及上脚）、舞蹈样动作、眩晕、呕吐、言语不清、咀嚼无力、Horner征和听力下降，以及

27、对侧半身痛温觉减退（脊髓丘脑束受累），患侧上肢静止性震颤、腭肌阵挛。5.小脑前下动脉（AICA）闭塞：AICA供应小脑半球下部、部分小脑蚓部、脑桥被盖外侧部及桥壁。临床表现多样，因为AICA的大小及其供血区与PICA的大小及供血区相反。闭塞后出现脑桥下部外侧综合征，表现眩晕、呕吐、眼球震颤，耳鸣，有时单侧听力下降，病灶侧肢体小脑性共济失调、Horner征及同向侧视麻痹，周围性面瘫、面部浅感觉减退，对侧躯体及肢体痛温觉减退（脊髓丘脑束受累）等，若闭塞靠近动脉起始部，波及皮质脊髓束可出现轻偏瘫。6.基底动脉尖综合征（Top of the basilar syndrome，TOBS）：由于基底动脉尖

28、分叉处闭塞，常累及小脑上动脉及大脑后动脉两对动脉，分支供应中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧及枕叶，供应中脑与丘脑的深穿支较细，侧枝循环不良；最常为栓塞所致，导致中脑、丘脑、下丘脑、颞叶内侧及枕叶缺血性梗死症状，由于SCA、AICA与PICA间存在广泛吻合支，小脑症状少见。多因心源性或动脉源性栓塞和动脉粥样硬化性脑血栓形成所致，但曾有造影后可逆性TOBS的报道。患者发病年龄40-79（平均59.4）岁，主要表现意识丧失、昏迷、无动性缄默、嗜睡症、记忆障碍或激越性妄想，大脑脚局部病变或黑质网状层内侧部双侧病变曾报告出现大脑脚幻觉症，以复杂的、非威胁性视幻觉为特征。有卒中危险因素的中老年人突发意识障碍

29、又很快恢复，无明显肢体瘫，但瞳孔改变、垂直性注视障碍、偏盲、记忆障碍等，高度支持TOBS的可能性。常见的眼征包括单侧或双侧向上或向下凝视麻痹，少数患者出现垂直注视一个半综合征，表现上视麻痹合并单眼下视麻痹；会聚障碍如单眼或双眼呈内收位，眼球反侧偏斜（Skew deviation）表现同侧眼球向下向内转，对侧眼球向上向外偏斜；以及会聚减缩性眼震、眼外展异常，Collier征和震荡性眼球运动，见于顶盖前区、后连合梗死及上丘眼球垂直运动中枢受累。视觉障碍可见同向性偏盲或象限盲、皮质盲，以及Balint综合征，表现为凝视精神性麻痹、画片中动作失认及视觉性共济失调。优势半球枕叶病变可见失读不伴失写。双侧

30、性病变可产生视觉失认或面容失认。顶盖前区病变使光反射传入纤维阻断，可见瞳孔缩小，光反应迟钝，调节反应存在，类似Argyll-Robertson瞳孔，偶有以偏心的或椭圆形瞳孔为特征的中脑瞳孔异位（Midbrain corectopia）。TOBS可分为脑干首端梗死和大脑后动脉区梗死两组。脑干首端梗死：表现为嗜睡至昏迷不同程度意识障碍，可呈一过性、持续数日或反复发作，是中脑及/或丘脑网状激活系统受累所致；少数患者出现大脑脚幻觉或脑桥幻觉，大脑脚幻觉出现率约10.5%，常在黄昏时出现，以形象、生动、具体的视幻觉为主，如看到活动的人和动物，丰富多彩的画面和景色，复杂的曲线等，患者对此有批判力，与脑干首

31、端网状结构受损有关；脑桥幻觉看到墙壁弯曲、扭曲或倒塌感，有时仿佛隔墙看见邻室的物件，甚至见人经墙进入邻室，患者对此无批判力，是大脑脚后部及上部脑桥被盖部内侧纵束附近受累所致；丘脑及锥体束损害可出现感觉及运动障碍，瞳孔散大及眼球运动障碍。大脑后动脉区梗死：除表现对侧偏盲或皮质盲，可有行为异常、虚构性问答（不能区别梦境与现实）、视觉失认、Balint综合征（精神注视麻痹、视性共济失调和空间性注视障碍）等，颞叶内侧受累有严重记忆障碍。MRI显示中脑中央、双侧丘脑后部、单侧或双侧枕叶、颞叶内侧面梗死的特征性表现。 临床常见的脑干综合征名称病变位置受累脑神经体征常见原因Weber综合征中脑大脑脚III动

32、眼神经麻痹伴交叉性偏瘫血管闭塞、肿瘤、动脉瘤Benedikt综合征中脑被盖III动眼神经麻痹、对侧肢体强直、舞蹈、手足徐动症及共济失调或震颤、对侧肢体深感觉及精细触觉障碍梗死、出血、结核瘤、肿瘤Parinaud综合征中脑背侧向上凝视麻痹；瞳孔对光反射消失；神经性耳聋；小脑性共济失调松果体瘤、中脑背侧其他病变、脑积水Millard-Gubler及Raymond-Foville综合征脑桥基底VI、VII面神经及展神经麻痹以及对侧偏瘫；有时向病灶对侧凝视梗死或肿瘤Dejerine综合征延髓旁正中部XII同侧舌肌麻痹、对侧肢体中枢性瘫痪、对侧肢体深感觉障碍梗死Wallenberg综合征延髓被盖外侧V、

33、IX、X、XI同侧V、IX、X脑神经麻痹、Horner综合征及小脑性共济失调；对侧痛温觉缺失椎动脉或小脑后下动脉闭塞（四）丘脑梗死综合征丘脑是间脑最大组成部分。丘脑的血液供应主要源自后交通动脉与PCA的中脑深穿支。丘脑梗死典型地可累及4条主要血管之一，如后外侧支、前支、旁中线支、背侧支。丘脑梗死综合征临床表现为：1.后外侧丘脑梗死：由起自PCA的P2段的丘脑膝状体支闭塞引起，可引起纯感觉性卒中、感觉运动性卒中及Dejering-Roussy丘脑综合征等三种常见的临床综合征。在Dejering-Roussy丘脑综合征患者有对侧所有的感觉缺失，面部偶有未受累，受损侧严重的感觉异常即丘脑痛、血管舒缩

34、障碍、短暂性对侧轻偏瘫，以及轻度舞蹈手足徐动症样或投掷样动作；疼痛或不自主运动可在卒中后数周或数月出现。2.前部丘脑梗死：是由极动脉或丘脑结节动脉闭塞所致。临床主要表现意识水平波动、意志缺失、淡漠、定向障碍、自知力缺乏与人格改变，对侧的情感性-面神经麻痹，偶见轻偏瘫，视野缺损等。左侧梗死伴语言功能缺损，如丘脑性失语、语言声律障碍、构音障碍等，可见语意记忆受损，右侧病变患者可见偏身忽视、异己综合征及视空间障碍。3.丘脑旁中线梗死：旁中线或丘脑穿通支闭塞所致。临床主要表现嗜睡或短暂性意识丧失，记忆丧失或情感障碍，以及垂直凝视障碍。也可产生睡眠和体温异常，可致嗜睡症。明显记忆障碍伴持续言语与虚构症、无动性缄默、急性痴呆及性欲亢进。丘脑旁中线梗死可