AFP个案调查表

1、AFP个案调查表急性缓和性麻痹病例个案调查表表 号:1.编号a.病例编号T1ACDDDD填报单位:Tb.调查日期年 月 日卫统37表-1制表机关：卫-生部备案机关：国家统计局备案文号：有效期至：T1B /口c.调查单位1.县级2.地级3.省级T1C 口d.调查人2.根本情况 a.病人姓名b.性别c.民族1.男2. 女T2B 口T2C 年一月一日T2D / 口 / 口d.出生日期公历e. 如无出生a.发热 1.有 2.无日期,年龄f.居住状况g.病人详细-1地址h.家长姓名i. 家长工作单位j. 家长 号k.病例报告 单位级别1. 病例报告 单位名称m.病例报告日期13.临床病症和体征麻痹出现前

2、1.散住 2. 集体托、幼、学校3.流动人口 4.其他-T2H 口请注明9.不详 1.村级2.乡级3 .县级T2M 口4 .地级5.省级一年一月日 T2O 口/口/ 病症:T3I T3J T3K T3N2 T3N3 T3P T3N4 T3Q T3S 同i.左下肢 1. 2. 3. 4. 5. 6. 9与3g左上肢编码相同j.右下肢 1. 2. 3. 4. 5. 6. 9与3g左上肢编码相 同k.呼吸困难 1.严重2.中等3.稍微4.正常1.肢体感觉1.有 2.无障碍9.不详m.大小便失禁1.有2.无n.巴彬斯基氏L有 2.无9.不能判断o.踝阵挛1.有2.无9.不能判断P.深部腱反1.消失 2

3、.减弱射3.正常4 .亢进9 .不能判q.最初麻痹1.有 2.无时伴发热 9.不详4.麻痹后就诊情况含本次就诊a,就诊次数b.本次就诊 一日期c.本次就诊的诊断结果d.麻痹后第一次就诊1), 就诊单位1. AFP 2,非 AFP T4N3 口9.无临床诊断2), 就诊日期3), 诊断结4), 是否报-I-告1. 1 次 2, 2 次 3. 3 T4N1 口次4. >=3 次 年 月 曰-T4N2 / 口 / 口1.村级卫生所 2.乡级医院3,县级医院4.地区级医院5.省级医院T4A1 口一年一月一日 T4A2 / 口/ 口1. AFP 2, 非 AFP T4A3 口9.不详1,是 2.否

4、 T4N4 口e.麻痹后第一次到县及县级以上医院就诊情况1), 就诊一年一月一日 T4N5 / 口日期2), 诊断 1. AFP 2,非 AFP T4N6 口结果9.不详3), 是否1.是2. 否 T4N7 口报告f,如住院治疗1), 医院1.村级卫生所2.乡类别级医院3,县级医院4.地区级医院5.省级医院T4E1 口2) . 医院 名称3) . 病案 编号5.初步调查结果a,是否是 AFP 1.是2. T5A 口病例否I'J1), 如是：1,脊髓灰质炎一2,格林巴利综合症3 .横贯性脊髓炎4 .创伤性神经炎5 .其他请注明9 .待查1.外伤2. 肌肉疼痛不能行走3.痉挛性麻痹 4.骨

5、关节病5.其他请注明T5C 口a.累计服脊髓 T7A 灰质炎疫苗次数 次99.不详b.服苗依据1.接种卡2.接种T7N1 口证3.询问c.最近一次服1） 日期 年 月T7N2 口 口 / 日/2） 服苗形式：1.常规免疫.强化免疫3.其他请注明T7N3 口9.不详d.未全程免疫1.未接到通知主要原因2.生病不能接种3 .无接种人员4 .家长拒绝5 .其他(请注明)T7I 口9 .不详7.实验室资料 .a.第一份粪便标本：月 T9A1 口 口 /1) .采集日期年 日2) . 采集人姓 名3) . 采集人单位4) . 省级实验室收到年 月T9AN1 /粪便日期A 5).标本是否日1.是2. 否

6、/T9AN2口带冰运送6) . 标本状态1.好 2. 差 T9AN3 口1 77) . 标本量 约 克,99. T9AN4 不详8) . 是否进行1.是2.否 T9AN5 口病毒别离9) . 标本接种年 月T9AN6 /日期10).是否进行脊髓灰质炎病毒分型11),1 型病毒 1.是2.否T9AN7口12).II毒13),111 -毒14),其它肠道病毒报告日期16),国家实验 室收到别离物日 期17),收到国家实验室结果日期b.第二份粪便 标本：1.是2. 否1.是2. 否1.是2. 否T9A4 口T9A5 口T9A6 口15),检验结果月T9AN9 /T9AN101口 /1),采集日期月

7、T9B1 /年 月 T9BN1 口/ 日/1.是 2,否T9BN2 口1,好 2,差T9BN3 口约 克,T9BN4口99,不详2), 采集人姓 名3), 采集人单卜 位4), 省级实验 室收到粪便日期 , 5), 标本是否带冰运送6),标本状态7), 标本量8), 是否进行 病毒别离1,是2,否T9BN5 9), 标本接种日期 10),是否进行 脊髓灰质炎病毒分型11),1 型病毒12),II 型病 年月 T9BN6 口/ 日/ 1.是 2.否 T9BN7 口1.是 2,否T9B4 口1.是 2,否T9B5 口13).III毒1.是2. 否T9B6 口T9BN8 /T9BN9 /T9BN10

8、1口 / /14) . 其它肠道 卜1.是 2. 否 卜T9B7 口 病毒15) .检验结果报告日期16) . 国家实验室收到别离物日期 17) .收到国家实验室结果日期c. 国家实验室鉴定结果1 ).毒株性质I型脊髓灰质炎野病毒II型脊髓灰质炎野病毒1 .是2.否T9CN2 III 型脊髓灰质 1 .是2.否T9CN3口炎野病毒I型脊髓灰质炎疫苗病毒II 型脊髓灰质 1 炎疫苗病毒III型脊髓灰质炎疫苗病毒 其它肠道病毒 待定2),国家级实验室鉴定报告日期1 .是 2.否 T9CN4 口1 .是 2.否 PT9CN5 口1 .是 2.否 T9CN6 口1 .是2.否1 .是2.否年 月日T9

9、CN7口T9CN8口T9CN9 /8.最后诊断及分 类(省疾病限制中 心填写)1 .脊髓灰质炎确诊病例2 .脊髓灰质炎排除病例T11A 口3 .脊髓灰质炎临床符合病例4 .待定a.如为脊髓灰质炎临床符合病例, 依据：1), 无合格粪1.是2. 否 T11N1 口便标本或无标本2） .发病60天后无其他病因仍残留麻痹1 .是 2.否 %T11B5 口 . I一口3） .病例失访 1.是2. 否 T11B6 口 I4） .病例死亡1.是2. 否T11B7 口5） .省级专家1.是2.否T11N2 口诊断小组认定b.如为排除病例,1病毒学分类依1.合格粪便标本,据脊髓灰质炎病毒别离阴性2 .临床不疑

10、心为 脊髓灰质炎省 级专家小组认定T11D 口2临床分类1.格林-巴利综合症3 .横贯性脊髓炎4 .创伤性神经炎5 .其他请注明 T11N4 口c .如为脊髓灰质 1.外乡脊灰野病炎确诊病例,依据： 毒病例 T11N3 口2 .输入脊灰野病 毒病例3 .输入脊灰野病 毒再传病例省级疾病预防控 制中央收到本表的时间单位负责人签字4 .待定年 月 T0 口/口 , 日口/口:填表人,报告日期一年一月一日表 号:急性缓和性麻痹病例麻痹60天后随访调查表卫统37表.2制表机关：卫生部备案机关：国家统计局备案文号：填报单位：有效期至：1 .编号T1AO 口口口口a.病例编号2 .根本情况a.病人姓名后随

11、访a.是否进行1.是2. 否T10A 口病例随访TI1.县级2.地区级3.省级T10N1 口T10G 口b.随访单位 c.随访日期 d.随访人姓名e.病例死亡 f.病例失访 g.是否残留1.是2. 否1.是2. 否1.是2. 否麻痹,麻痹部位:h.左上肢：1.不能运动2.稍微运动3.能水平运动4,能垂直运动5,能反抗外力运 T10G1 口i,右上肢 1.2.3.4.5.6I与9h左上肢编码 T10G2 口 相同j.左下肢 1.2.3.4.5.6 与9h左上肢编码 T10G3 口 相同k.右下肢 1.2.3.4.5.6 1与9h左上肢编码 T10G4 口 相同I. 肢体感觉1.有2.无T10N2 口障碍3.不知道部位请注明：m.如有大小 天 T10N3 口I,便失禁,持续时间n. 巴彬斯基1.有 2.无_T10H 口氏反射9.不能判断o.踝阵挛1,有 2.无T10N4 口9.不能判断T10N5 口明q.深部腱反1.是2.否 T10N6 口射异常9.不能判断如果异常 跟腱 膝 肱二 头肌r.行走水平1.消失2.减弱3.正常4.亢进9.不详1.消失2.减弱3.正常4.亢进9.不详1.消失2.减弱3.正常4.亢进9.不详1.不能行走2.协助下行走3 .不需协助但跛 行4 .未到行走年龄,不能判断5.正常行走 不详9.s.检