他汀类药物应用要点

1、他汀类药物应用要点第一局部：他汀类药物的必要性2022ACC/AHA指南以多项随机对照试验研究结果为依据,明确以下 4组患者 可 山他汀类药物治疗获益：(1)确诊(动脉粥样硬化性心血管疾病)ASCVD者：(2)原发性低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C)升高(24.9mmol/L) ;(3) 4075岁、LDL-C为1.8? 4. 9mmol/L的糖尿病患者；(4)无ASCVD与糖尿病,但其10年ASCVD 风险$7.概者.指南重点强调他汀类药物在 ASCVD一级和二级预防中降 低ASCVD风险 的重要作用.ASCVD涵盖冠心病、脑卒中、外周血管病和所有起因于动脉粥样硬化的疾病.新指南将为 ASC

2、VD 一级预防和二级预防中胆固醇治疗提供强大证据.第二局部：他汀类药物的作用：药效学他汀类被人们称之为即疑甲戊二酰辅酶 A复原酶抑制剂.阿托伐他汀是HMG-CoA 复原酶的一选择性、竞争性抑制剂,HMG-CoA复原酶为一限速酶,该酶 将3一疑基一 3 一甲基一戊二酰基辅酶 A转化为中羟戊酸(包括胆固醇在内的固 醇的前体).I ?油三酯和胆固醇在肝脏内合并成极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL)并释放到血浆中以进一步输送至周围组织.低密度脂蛋白胆固醇(LDL)山极低密 度脂蛋白胆固醇(VLDL)形成并主要通过拓亲和力的低密度脂蛋口胆固醇(LDL)受体分解代谢.他汀类药具有降血脂、改善血管内皮功能、抗氧

3、化和抗炎、稳定和轻度逆转动脉粥样硬化斑块、降低外周动脉压的作用.他汀类药物通过竞争性抑制内源性胆固醇合成限速酶(HMG-CoA)复原酶反响性刺激细胞膜外表低密度脂蛋白受体数M和活性增加、使血清胆固醇去除增加、水平降低.他汀类调血脂药 物主要包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、 辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他 汀六大品种. 作用特点以询托伐他汀为例,临床试验已证实阿托伐他汀可降低总胆固醇(30%- 46%),低密度脂蛋白胆固醇(41 % 61%),载脂蛋白B(34% 50%)及甘油三 酯(14%-33%),同时 不同程度地升高高密度脂蛋白胆固醇和载脂蛋白Alo上述结果在杂合子型家族性高胆固醇血症患

4、者、非家族性高胆固醇血症患者和混合性高脂血症患者包括非胰岛素依赖型糖尿病患者一致.业已证实,总胆固醇、低密度脂蛋口胆固醇和载脂蛋口B的降低可减少心血 管事件和死亡率.U前有关阿托伐他汀降低心血管疾病死亡率和患病率的研究尚未结束.第三局部：他汀类药的平安性不良反响最常见的副作用是便秘、胃肠胀气、消化不良和腹痛.警惕他汀类药的其他毒副作用.1 .肌肉毒性：肌肉毒性可以分为横纹肌溶解症与肌病两大类.一般他汀类药物肌肉方面的不良反响主要表现为弥漫性肌肉疼痛、触痛或无力和/或明显的肌酸激 酶水平升高等,比拟严重的便是横纹肌洛解症.横纹肌溶解症是一种存在生命危险的肌病,它会向人体血液中释放肌红蛋口,进而人

5、体会出现尿液病变,其至会出现肾功能障碍宜至衰竭.止匕外,肌肉毒性不良反响常见的便是轻度肌病,临床表现为肌肉疼痛.现阶段临床常用的他汀类药物均有以上肌肉毒性不良反响2 .肝毒性他汀类引起的肝转氨酶升高并不常见,表现也较稍微,且呈剂M依赖性,与药物 降 低LDL-C的程度无关.1987? 2000年,美国FDA报道了 30例与他汀类 使用有关的 肝功能衰竭病例,发病率约为白万分之一.在众多病例中,大局部肝损伤出现在开始治疗的4个月左右,肝毒性病症缓解那么在停药后数周至6个月 内.最常见肝细胞损伤,丙氨酸转氨酶alanine aminotransferase, ALT水平可到达 39? 8275 U

6、/L,也可 有肝纤维化表现.另外,他汀类药物不会导致与肌病无关的急性肾功能衰竭或肾功能不全.尚 无 证据显示他汀可以导致慢性肾脏疾病.相反他汀其至有可能延缓肾功能的减退.一般来说他汀可以平安地用于排除横纹肌溶解所致的肾病患者. 药物相互作用与以下药物合用可增加发生横纹肌溶解的危险性如：环抱菌素,红霉素,克 拉 霉素,彳曲康I坐,酮康II坐,奈法口坐酮,烟酸,吉非贝齐,其他纤维酸衍生物或 HIV蛋白酶抑制剂.山于发生肌肉病症与横纹肌溶解风险明显增高,不建议吉非罗齐与他汀类药物联用.只有出TG>5. 6mmol/L或在降低ASCVD事件方面的获益超过潜在风险时,可考 虑非诺贝特与弱效或中效他

7、汀类药物联用.启用非诺贝特前通过血清肌酊水平及肾小球率过滤eGFR评估肾脏功能,服药3个月后复查,此后每6个月复 查1次I , B.假设eGFR<30 ml/1. 73 m2,即中重度肾功能不全时不建议应用非诺贝特；假设30ml/l? 73m2WeGFRW59 ml/1.73m2,每日用M不能超过 54mg ；假设服药过程中eGFR逐渐降 至W30ml/l. 73m2 那么需停药.第四局部预防不良事件以下患者应用他汀类药物治疗的不良反响风险将会增高：存在严重并发症或并存多种疾病特别是肝功能或肾功能受损；既往不能耐受他汀类药物或有肌肉损害史；无法解释的谷氨酸转氨酶ALT升高正常上限的3倍；

8、同时使用 影响他汀类药物代谢的其他药物.对于年龄 >73岁的患者,应将强效他汀类药 物治疗降低为中 效他汀类药物治疗方案.对于亚裔患者或既往有出血性脑卒中病史者,选择强效他汀类药物治疗时亦应更加谨慎. 他汀治疗前需检测肝脏ALT基线水平用药过程中,假设出现提示肝脏毒性增高的临床表现如易疲劳或无力、食欲 欠 佳、腹痛、尿液颜色深或皮肤或巩膜黄染,那么需监测肝脏功能变化.假设连续 两次 监测LDL-C水平均Vl? 0mmol/L,那么需考虑将他汀类药物减辛伐他汀起 始剂M 80 mg/d或将其增M至80 mg/d无临床益处,甚至有害.不建议常规监测肌酸激酶 CK水平假设患者既往有他汀类药物不

9、耐受或肌病史或家族史、典型的肌病临床表现或服用增加肌肉疾病风险的药物,那么患者服用他汀类药物后出现肌肉溶解的风险较高,需要监测CK基线水平.服用他汀类药物过程中,假设患者出肌肉病症,如疼 痛、无力、 僵硬、痉挛、乏力或易疲劳,除监测 CK水平之外,可按以下原那么评 彳占并处理：起始 他汀类药物治疗之前应详细询问既往或LI前肌肉病症病史,防止不必要的停药.服药过程中假设出现无法解释的严重的肌肉病症或疲劳病症加重,那么立即停药,并检测CK、肌酊水平,查尿液分析有无肌红蛋口尿以明确是否存在横纹肌溶解.假设轻中度肌肉病症有加重趋势,那么明确病情严重程度之前停用他汀类药物,并检查患者是否存在加重肌肉病症

10、风险的其他疾病如中状腺功能减退、肾脏或肝脏功能减退、风湿性疾病如风湿性多肌痛,类固醇肌病、维生素 D缺乏等.停药后假设肌肉病症消失,且无明确禁忌证,那么给予患者服用低剂M相同他汀类药物,以明确服用他汀类药物与肌肉病症是否存在因果关系.假设因果关系存在,那么停药,待肌肉病症缓解后换用低剂M其他种类他汀类药物继续治疗；假设因果关系不存在,患者可耐受低剂M他汀类药物,那么逐渐加M至所能耐受的最大剂他汀类药 物停用2个月后假设肌肉病症未完全缓解, CK水平未降至正常范围,那么 需考虑是否存 在其他引起肌肉病症的原因.确定肌肉病症与他汀类药物无关或增加肌肉病症风险的疾病已被治疗的情况下,建议继续服用初始剂M他汀类药物.关于他汀类药物使用及其平安性的临床建议 ：对于以下情