2016年商业补充医疗保险索赔需知-试行

1、2022年商业补充医疗保险索赔需知为进一步完善和提升公司员工医疗保证水平、增加员工的归属感及 表达员工的个人生命价值,建立由“社会根本医疗 +商业补充医疗双支 柱构成的员工医疗福利治理体系,公司为您办理了商业补充医疗保险, 现就有关事宜提示如下：一、保险责任根据国家和集团相关政策,确定相关投保内容如下：员工门诊和住 院补充医疗保险、团体重大疾病保险、定期寿险门诊保证1、北京天津地区在保险期间内,参保员工由于疾病导致的在根本医疗定点机构发生的 符合当地社会根本医疗保险规定的合理门急诊医疗费用,保险公司对当 地社会根本医疗报销范围内,社保赔付后需参保员工个人自负局部的医 疗费用含医保起付线局部,不

2、含局部自费和全额自费费用,在扣除年 免赔额200元后,保险公司根据90%的比例给付门急诊医疗保险金；对 于全额报销人员,根据0免赔,100%的比例给付门急诊医疗保险金.2、海口及其他地区每位参保员工的门诊保证按其年龄划分为 3个费用限额：29岁含以下2000元/年/人；30岁-39岁3000元/年/人；40岁含以上4000元/年/人.在保险期间内,参保员工因疾病导致的在根本医疗定点机构发生的符合当地社会根本医疗保险规定的合理门急诊医疗费用不含局部自费 和自费费用,在扣除年免赔额200元后,保险公司根据90%的比例给付 门急诊医疗保险金；对于全额报销人员,根据 0免赔,100%的比例给付 门急诊

3、医疗保险金.3 .理赔中药品和诊疗工程严格执行各地医保政策规定及三个目录药品目录、治疗工程目录、检查工程目录,不限病种.住院保证在保险期间内,参保员工因疾病所发生的属于社保报销范围的住院 医疗费用,对于社保支付完毕后,剩余的员工个人负担的局部,保险公 司对其中合理的属于赔付范围的住院医疗费用按90%的比例给付.对于100%艮销人员,免赔额为0元,赔付比例100%如果当地大额住院医疗没超过 30万的,以30万元为限；如果当地 大额住院医疗超过30万的,以当地社保政策为准.也就是30*=万元三重疾保证在保险期间内,参保员工在保险合同生效三十日后,生存时确诊初次 患本合同所指的30类种重大疾病,保险

4、公司按投保时约定的保险金 额给付重大疾病保险金,保险公司对该参保员工的本项保险责任终止.报销金额：10万元/人如果是由于投保前已经罹患的疾病导致重疾或已经罹患的重疾保险 公司将不承当责任,不予赔付.疾病身故或全残保证在保险期间内,参保员工在合同生效之日起三十日后因疾病所致该参保员工身故或全残的,保险公司按投保时约定的保险金额给付疾病身 故或全残保险金,保险公司对该参保员工的本项保险责任终止.报销金额：20万元/人二、理赔所需材料1、各项保险责任所需申请资料：一门诊责任：1、?理赔申请书?1份2 .病历复印件或处方笺3 .机打医疗费发票原件4 .医疗费用清单明细5 .各项检查报告复印件6 .本人

5、银行卡复印件不能使用信用卡,最好使用工、农、中、建、 交、光大等银行的银行卡,在复印件上注明开户行及帐号7 .身份证正反面复印件两张备注：北京地区的门诊费用,必须先通过社保报销,商保只报销自付一局部的费用二住院责任：1、?理赔申请书?1份8 .机打医疗费发票原件、医疗费分割单原件9 .医院出具的病案首页和出院记录复印件10 本人银行卡复印件不能使用信用卡,最好使用工、农、中、建、 交、光大等银行的银行卡,在复印件上注明开户行及帐号11 身份证正反面复印件两张三重疾责任：由保险公司认可医院二级以上医院出具的附有 病历、含病理显微镜检查、血液检验及其他科学方法作出的检验报告及疾病诊断情况的病历资料

6、住院病历复印件 要求医院复印 、病案首页、出院小结、诊 断证实等、理赔申请书等.保险公司认为与理赔案件有关的其他材料.四疾病身故责任： 事故证实、死亡证实、丧葬火化证实、户口 注销证实或法院出具的宣告死亡证实文件、受益人身份证实,非指定受 益人还应有与被保险人的关系证实；五疾病全残责任：门诊病历、诊断证实书、出院小结/住院小结、 残疾鉴定书.门诊、住院报销所需材料汇总表:门诊费用报销所需材料住院费用报销所需材料1.门诊机打发票原件；1.住院发票原件；2.与发票相对应的医疗费用清单明细 原件；2.住院费用结算单原件；3.病历复印件含首页；病历日期与发 票日期需一致；3.住院费用清单原件未报社保时

7、需要提 供；4.身份证正反面复印件2份；4.诊断证实书复印件；5.银行存折或银行卡复印件注明详细开 户行；5.住院病案首页原件；6.如有检查费用,请提供检查报告复印 件.6.出院小结原件；7.身份证正反面复印件2份；8.银行存折或银行卡复印件注明开户 行；9.如有检查或化验费用,请提供体检报告 或化验单复印件.2、报销考前须知：1 .请查看发票是否是报销联记帐联不能做为报销凭证,看发票是 否有相对应的病历,日期要对应得上病历.发票和清单要对应,如不是 机打的清单,处方上一定要注明每项药品的单价.2 .请不要将材料粘贴在一起,请用回形针或订上即可,材料较多时, 请用小夹子夹好,以免凌乱丧失.3

8、.如做检查,只需检查报告就行,无需提供底片.特别提醒注意, 交来材料理赔结案后将不退回.如还需病历留存的,请自行复印好备用.4、材料的交接时间：为了赔付时效,请各单位每月收集材料邮寄, 不要堆集,以免保险公司因材料堆集太多而延误理赔时间.5、补充事项：身份证复印件两张,1张为存档处理,另一张做为转 帐处理.身份证的正反面,请复印在同一张纸上.银行卡复印件一张, 请注意,在复印件上注明详细的开户行和帐号.每交一次材料都必需付 上6、尽量不在异地就诊,急诊除外.异地就诊请事先联系本地社保 局,安排好社保报销事宜之后,再履行商保报销手续.7、员工就医时,应根据社保机构规定在指定医院就医,并在社保 机

9、构办理报销手续后,剩余医疗费局部再交公司按报销流程报销；因未 按上述流程就医产生的医疗费由员工自行承当.8、生育费用包括妊娠期、分娩期和产褥期内因生育发生的医疗费、实施方案生育手术发生的医疗费一律按当地社保规定报销,补充医疗 险不报销关于生育的任何费用.9、对案件的报销金额如有疑问,可随时发邮件进行查询三、不予报销的工程1被保险人在康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病房、 按摩医院、挂床等治疗；2被保险人因牙护理,如洗牙、牙移植、义齿、镶牙、牙体缺损修复、 烤瓷牙等发生的医疗费用,以及口腔修复、口腔正畸、口腔保健及美容 所发生的费用；被保险人因踽齿、牙髓病、牙隐裂所引起的补牙、治牙

10、神经、拔牙、阻生齿治疗以及牙周组织疾病,如牙周炎、牙龈炎、根周 炎洁牙治疗除外,所发生的医保范围内的合理医疗费用,属于保险人 保险责任范围；3皮肤色素沉着、面部座疮、面膜,疤痕美容、激光美容、脱痣、祛除 纹身、除皱、祛雀斑、开双眼皮、治疗白发、治疗秃发、植发、脱毛、 隆鼻、隆胸、穿耳洞等整形美容工程的治疗；4矫形治疗：如腋臭、口吃、鼻鼾手术呼吸睡眠暂停综合症除外、 平足等工程；5如减肥、增胖、增高等工程；各种健康体检工程：如体检、疾病普查 等工程；各种预防、保健性、疗养、静养或特别护理的诊疗工程：如各 种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、健身按摩等工程；6整容手术或其他内、外科手术导致的医疗事故

11、所致的相关费用；7弱视、斜视、屈光不正及其他眼部先天性缺陷； 验眼配镜、装配假眼、 假肢或者助听器；8不孕不育、性功能障碍治疗,人工受精、怀孕、分娩含难产、流 产、堕胎、节育含绝育、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症；9被保险人所发生的当地社会根本医疗保险主管部门规定自费和局部自费的诊疗工程费用与药品费用；10各种医疗鉴定工程：如劳动水平鉴定职工劳动、工伤、职业病诊 断鉴定,精神病人的司法鉴定,医疗事故鉴定,各种验伤费等；11被保险人在非保险人指定或者认可的医院治疗；12被保险人费用发生日期不在保险期间的医疗费用,以及在中国境外、台湾、香港、澳门地区发生的医疗费用协议另有约定的除外；13检

12、查、治疗、用药与所诊断疾病不符的；代配药、外购药；无相关 主述、疾病诊断的病史,直接配药或取药的；14门诊用药急性病超过三天、普通疾病超过七天、慢性病超过十四天 量.15投保时告知有社保人员未使用社保卡进行诊治,未提供社保专用正 式发票进行索赔的 主被保险人出差无法使用社保卡该项不作为除外责 任；16其他医保不予报销的工程.四、理赔原那么理赔原那么：如参保人员在保险期间内发生的保险责任范围内的医疗 费用,已经从社会根本医疗保险保证方案或其他商业医疗保险保证方案 或其他途径获得补偿或赔偿,保险公司对剩余局部承当保险责任.保险金赔付内容按各地社保机构规定的?根本医疗保险用药报销目 录?、?根本医疗

13、保险诊疗工程报销目录? 、?根本医疗保险医疗设施目录?及其它根本医疗保险治理规定执行.如在处理实际赔案中有任何疑问,请及时与我司联系!联系人杨小莉0729 陈丁灵0265报销常见问题解答：1、牙科的费用能不能报补牙只能对当中的一部份费用进行报销,关键要看补牙过程中所涉 及的工程、材料、药物是否属医保范畴,如果在医保范畸那么可进行报销. 由于每个人踽齿状况的不一,因此补牙过程中所涉及的明细工程各不相 同,这样,有些患者补牙过程中可以用的医保工程较多,而有些患者那么 较少甚至没有.因牙周疾病等问题,必须要进行有利于康复的治疗,这样的相关费 用才能报销.但洗牙、洗牙后如有抛光美容,那么属于自费工程.2、不在社保地住院治疗,能不