放射诊疗许可校验变更申请表

1、 放射诊疗许可（校验、变更）申请表申请项目医疗机构(盖章) 填表日期江西省卫生和计划生育委员会制填 写 说 明一、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整。申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。二、申请单位应当在申请表封面及相应材料加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册。三、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。四、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。五、凡文字后有者，应当选择与申请内容相符的方框中打 。六、射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）

2、、加速器线束能量等主要性能参数。七、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。八、“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。九、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。放射诊疗许可（校验、变更）申请表医疗机构名称负责人地 址邮编联系人电话传真机 构总人数放射工作人员数组织机构代码法定代表人法定代表人身份证号码申请许可类型 首次申请 校验 （第 次） 变更 具体放射诊疗项目放射治疗立体定向（X刀）治疗立体定向（刀）治疗医用加速器治疗质子治疗中子治疗其他放射治疗项目钴-60机治疗后装治疗深部X射线

3、机治疗敷贴治疗重离子治疗核医学PET影像诊断CT-PET影像诊断SPECT影像诊断相机影像诊断骨密度测量籽粒插植治疗放射性药物治疗其他核医学诊疗项目介入放射学DSA介入放射诊疗其他影像设备介入放射诊疗X射线影像诊断X射线CT影像诊断CR影像诊断DR影像诊断其它X射线影像诊断乳腺X射线影像诊断普通X射线机影像诊断牙科X射线影像诊断提交材料（一）放射诊疗许可申请表；（二）已列入放射诊疗项目内容的医疗机构执业许可证正副本或设置医疗机构批准书（复印件）；（三）放射诊疗专业技术人员的任职资格证书和相应专业培训（进修）证明(复印件)；（四）放射诊疗设备清单；（五）放射卫生技术服务机构1年内出具的放射诊疗设

4、备性能检测报告和1年内的放射诊疗工作场所放射防护检测报告（复印件）；（六）有效期内的放射工作人员职业健康检查报告、个人剂量检测报告和省级卫生计生行政部门认可的培训机构提供的放射工作人员放射防护及有关法律知识培训合格证明（复印件）；（七）新建、改建、扩建放射诊疗建设项目的，需要提交放射诊疗建设项目职业病放射防护设施竣工验收合格证明文件（复印件）；（八）放射防护管理组织和专（兼）职管理人员名单，放射防护规章制度与放射事件应急预案。（九）组织机构代码证、法定代表人身份证（复印件）。射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所非密封型放射性同位素核素名称用 途物理状态最大等效年操作量(Bq)最大等效日操作量(Bq)操作场所工作场所级别(个数)甲级 ( )乙级 ( )丙级 ( )密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放 射 源所在场所核素名称活度(Bq)活度测量日期审查机构意见 经办人(签章) 负责人（签章） 审查机构(盖章) 年 月 日卫生计生行政部门审批意见 经办人(签章) 负责人（签章） 卫生计生行政部门(盖章) 年 月 日发放放射诊疗许可证日期及编号编号： （ ）卫放证字( )