降阶梯思维在急诊中的运用技巧

1、 急诊的降阶梯思维 常见急诊设置常见急诊设置2022-1-72观察室专科病房抢救室ICUICU影影 像像检检 验验挂号 分诊120 急诊医师必须具备的能力急诊医师必须具备的能力-全面分析能全面分析能力力 摆脱传统科室的思维局限摆脱传统科室的思维局限 摆脱依赖性思维的局限摆脱依赖性思维的局限 摆脱单一医学模式的思维局限摆脱单一医学模式的思维局限l 打破科室界限打破科室界限l 采取否定式思维采取否定式思维l 广泛考虑社会因素及心理因素广泛考虑社会因素及心理因素2022-1-73 急诊医师必须具备的强烈的自我保护意识急诊医师必须具备的强烈的自我保护意识2022-1-74 急诊医师必须具备的能力急诊医

2、师必须具备的能力-敏锐的观察敏锐的观察力力 1、善于观察病人的病情轻重 2、善于观察病人的病情真伪 3、善于观察病人及家属的要求 4、善于观察病人及家属对医生的理解程度 5、善于观察病人家属对病人的态度 6、善于观察病人家属之间的合作关系2022-1-752022-1-76急诊医师必须掌握技能急诊医师必须掌握技能 急诊的任务急诊的任务 7急诊科特点 急诊科诊断和处理的顺序不同于其他专科。 急诊病人病情特点是： （1）发病急，变化快：无论是急性病还是慢性病急性发作，均以急为特点。急诊医生应迅速判断，及时救治，充分体现“时间就是生命”8 （2）随机性和不可预测性强： 急诊医师不能预见下一位病人是哪

3、个系统或器官疾病以及其轻重程度；9 （3）病情复杂： 急诊医学包含了各医学专业的急诊伤病，病谱广泛，这就要求急诊医师具有高超的专业技术，广博的知识体系，丰富的临床经验和扎实的理论基础，才能判断跨科的疑难急诊，力求作到不误诊和少误诊；10 （4）病情轻重相差很大：从普通感冒发热到 多器官衰竭、心跳呼吸骤停；11 （5）病人和家属不理解： 步行而来，瞬间心跳骤停。 有的从轻症到加重12要求急诊医生 1、不能按照常规程序； 2、不能按部就班地详细询问病史、 3、不可能全面查体和系统的实验室检查， 4、应迅速作出决策，给予病人恰当处理。 这就要求医生要有科学思维，在限定时间内尽可能快速分析、综合判断，

4、有的放矢，救死扶伤。13所以说临床医生特别是急诊医生要想为病人正确诊断疾病，应具备三个条件： 1、多学科的医学理论知识；2、先进的诊断仪器；3；科学的思维方法。14院内急诊的临床工作还包括对有潜在致命危险疾病和迅速恶化疾病的识别与处理。及时正确的识别和救治可以给病人以生存的机会和最大限度器官功能的保护，所以说“时间就是生命”，“时间就是功能”。15162022-1-717 降阶梯治疗来源 降阶梯治疗是近年来提出的一种对于严重细菌感染。如医院获得性肺炎(HAP) 呼吸机相关性肺炎(VAP) 的新的治疗策略。6该策略包括两个阶段:第一阶段使用最广谱的抗生素,目的在于防止患者病情迅速恶化,避免产生细

5、菌耐药性,防止器官功能障碍,挽救患者生命,并缩短其住院天数;2022-1-718第二阶段注重降级换用相对窄谱的抗菌方案,以减少耐药菌发生的可能,并优化治疗的成本效益。2022-1-7192022-1-720降阶梯治疗- 疗效 大量研究证实，采用“降阶梯治疗”方式可显著降低患者死亡率 针对呼吸机相关性肺炎（VAP）患者的一项研究表明，采用“降阶梯治疗”可使患者死亡率由69.7%下降至28.4%2022-1-782022-1-721降阶梯治疗 - 演进2001 年7 月,在荷兰阿姆斯特丹举行的第22 届国际化疗会议, 首次提出对ICU 医院获得性感染的“降阶梯治疗”策略;2022-1-772022

6、-1-722随后，在比利时布鲁塞尔举行的第23 23 届国际重症监护和急诊医学研讨会上, ,再次肯定了降阶梯治疗在治疗重症感染中的地位。2022-1-723继而，多学科治疗领域开始探讨并继而，多学科治疗领域开始探讨并接受接受“降阶梯治疗降阶梯治疗”和和“降阶梯思降阶梯思维维”，结合疾病特点，逐步应用于，结合疾病特点，逐步应用于危急重症患者的临床治疗危急重症患者的临床治疗2022-1-72410“急诊降阶梯思维”是指在急诊临床工作的症状鉴别诊断时一般疾病一般疾病严重疾病严重疾病从到进展较慢疾病从到进展较慢疾病迅速致命疾病迅速致命疾病2022-1-725“降阶梯思维降阶梯思维”完全不同于一般慢性病

7、完全不同于一般慢性病鉴别诊断的思维方式，鉴别诊断的思维方式，慢性病鉴别诊断慢性病鉴别诊断首先强调诊断的首先强调诊断的正确性正确性，不强调治疗的，不强调治疗的紧迫性紧迫性。急诊急诊诊断思路要从诊断思路要从重症到轻症重症到轻症，将，将致命致命性疾病放在首位性疾病放在首位，不要按概率排序。不要按概率排序。2022-1-726传统专科诊断过程是根据病人临床传统专科诊断过程是根据病人临床资料做出病因、病变部位、病变性质资料做出病因、病变部位、病变性质、病情严重程度和危险性判断，最后、病情严重程度和危险性判断，最后作出处理。作出处理。在诊断过程中常遵循先常见病、多在诊断过程中常遵循先常见病、多发病，后少见

8、病、罕见病；先器质性发病，后少见病、罕见病；先器质性后功能性；后功能性；先可治性疾病后不治之症和一元论先可治性疾病后不治之症和一元论原则。原则。2022-1-727对于急诊而言：对于急诊而言：1 1、由于同一症状和体征可以是重症和轻症，由于同一症状和体征可以是重症和轻症，2 2、迅速恶化性疾病和短暂稳定性疾病，迅速恶化性疾病和短暂稳定性疾病，可以可以器质性疾病和功能性疾病的共同表现，器质性疾病和功能性疾病的共同表现，因此，为争取时间，以便尽快给高危患因此，为争取时间，以便尽快给高危患者以有效救治，所以在症状鉴别诊断中就者以有效救治，所以在症状鉴别诊断中就必须依次从高危急症到低危急症，从器质必须

9、依次从高危急症到低危急症，从器质性疾病到功能性疾病加以鉴别，并给予相性疾病到功能性疾病加以鉴别，并给予相应处理。应处理。2022-1-729 内科的思维方法重在全面，内科的思维方法重在全面，外科的思维方法重在局部。外科的思维方法重在局部。这两种思维方法都不适合急诊这两种思维方法都不适合急诊医生的工作。医生的工作。2022-1-730 一一、确保患者的生命安全。生确保患者的生命安全。生命是第一位的，在接诊患者时，要命是第一位的，在接诊患者时，要抓住威胁患者生命的主要矛盾，分抓住威胁患者生命的主要矛盾，分清轻重缓急。清轻重缓急。“降阶梯”思维的意义： 二二、“降阶梯降阶梯”思维是一种科思维是一种科

10、学的急诊思维方法，是提高医疗质学的急诊思维方法，是提高医疗质量，减少误诊漏诊的重要基础。量，减少误诊漏诊的重要基础。 三、三、患者病情急、重、险；资患者病情急、重、险；资料少、时间紧、风险大，采用料少、时间紧、风险大，采用“降降阶梯思维阶梯思维”来指导临床工作，以利来指导临床工作，以利于挽救患者生命，降低风险于挽救患者生命，降低风险。 1 1、抢救室抢救室“宽进严出宽进严出”原则原则 2、“特殊人群特殊人群”高危假定原则高危假定原则 3 3、及时及时“会诊会诊”原则原则 4 4、外出检查外出检查“病情评估病情评估”及预案原则及预案原则 5 5、医患沟通医患沟通“充分充分”原则原则 6 6、诊疗

11、措施诊疗措施“到位到位”原则原则 7 7、主诉主诉“肯定肯定”原则（宁可信其有，原则（宁可信其有， 不可信其无）不可信其无） 8、“说、做、记说、做、记” 统一原则统一原则2022-1-733“降阶梯降阶梯”思维思维八个八个基本原则基本原则2022-1-734 “降阶梯”思维的具体要求11 急诊医学的内容、方急诊医学的内容、方法区别于各传统专科，法区别于各传统专科，是一门完全意义上的是一门完全意义上的新兴医学专业新兴医学专业哇，明白啦! 2022-1-735降阶梯思维与先救命后治病2022-1-7125-105-10分钟内给予病情评估和急救措施分钟内给予病情评估和急救措施3030分钟内急诊检查

12、及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理3030分钟至分钟至1 1小时予急诊处理小时予急诊处理 视当时急诊情视当时急诊情 况适当延时诊治况适当延时诊治刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏生命垂危患者普通急诊患者非急诊患者有潜在致命危险患者有潜在致命危险患者 暂无生命危险急症者选用最快捷最有效最简便的诊断治疗手段2022-1-736快速检测快速检测快速干预快速干预观念观念更新更新血气、血糖、血气、血糖、超声、监护超声、监护仪、仪、 循环循环测定测定气管插管、 深静脉置管、溶栓、 急诊介入、CRRTCRRT、 低温所有可能的所有可能的技术尽量小技术尽量小型化型化BLSBLS、ALSA

13、LS、ACLSACLS、ATLSATLS、ABCABC均衡观念均衡观念“降阶梯降阶梯”思维必须遵循的流程思维必须遵循的流程2022-1-737判判 断断抢抢 救救再评估再评估 评估评估A A 气道气道B B 呼吸呼吸C C 循环循环如有生命危险立如有生命危险立即抢救即抢救无论是否能即无论是否能即刻做出临床的刻做出临床的诊断诊断最重要的是评最重要的是评估病情严重程估病情严重程度度根据病情采取根据病情采取相应的救治措相应的救治措施施救治中继续观救治中继续观察病情变化、察病情变化、重复评估和更重复评估和更改救治效果改救治效果 例如：胸痛和胸部不适 是多种疾病的共同症状： 1、危重的如ACS、主动脉夹

14、层； 2、严重的如食管破裂、肺栓塞、肺炎、肺癌等； 3、一般的如胸部皮肤、肌肉、肋骨、胸膜及神经等组织器官的炎症、感染、肿瘤、畸形及血管病变以及精神心理异常等患者均可有此症状。2022-1-738 所以在ACS、肺炎、带状疱疹和精神心理疾病之间的鉴别诊断时，当然首先应想到ACS。2022-1-739昏迷：低血糖、肝性脑病、尿毒症、严重感染以及其它代谢和中毒性脑病均可致昏迷，但低血糖持续存在所引起的神经元损害是不可逆的，对生命的影响是按秒计算的，无疑，应首先查血糖水平。2022-1-740睾丸和下腹痛是睾丸炎、腹股沟斜疝、精索鞘膜积液和睾丸扭转的共同主诉；长时间睾丸扭转的后果不言而喻，当首先排除

15、。2022-1-741下肢疼痛见于肌痉挛、深静脉血栓形成亦见于动脉栓塞，后者未得到及时救治，只能截肢，因此应首先排查。2022-1-742常见症状的检查手段对发热、头痛患者颈抵抗检查；对发热、头痛患者颈抵抗检查；下肢痛患者的足背动脉扪诊；下肢痛患者的足背动脉扪诊；昏迷患者的血糖检查；昏迷患者的血糖检查；胸痛、多汗患者的病史、心电图和胸痛、多汗患者的病史、心电图和心肌标记物检查；心肌标记物检查；2022-1-743例如：急性腹痛病人首先应除外血管例如：急性腹痛病人首先应除外血管/ /内脏破内脏破裂（宫外孕、胃穿孔和主动脉夹层等）、坏裂（宫外孕、胃穿孔和主动脉夹层等）、坏死性胰腺炎、肠系膜动脉栓塞

16、、急性心肌梗死性胰腺炎、肠系膜动脉栓塞、急性心肌梗死，育龄期妇女应注意宫外孕；死，育龄期妇女应注意宫外孕；2022-1-744胸痛病人应注意急性心肌梗死、肺栓塞、主胸痛病人应注意急性心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层、心包填塞、气胸、食管破裂等。动脉夹层、心包填塞、气胸、食管破裂等。这种诊断思路恰恰符合近年来抗生素应用中这种诊断思路恰恰符合近年来抗生素应用中提出的提出的“降阶梯模式降阶梯模式”。2022-1-745例证：患者，女，患者，女，4040岁，聋哑人，已婚，婚后未育。岁，聋哑人，已婚，婚后未育。腹痛、腹泻、脓血便伴发热腹痛、腹泻、脓血便伴发热3 3天于天于8 8月月1818日急日急诊入院。当

17、地医院诊断为急性细菌性痢疾，诊入院。当地医院诊断为急性细菌性痢疾，经抗感染、液体复苏、血管活性药物治疗两经抗感染、液体复苏、血管活性药物治疗两天不见好转，反而血压降低、病情恶化，随天不见好转，反而血压降低、病情恶化，随后转院。后转院。2022-1-746经检查，体温经检查，体温39 39 ，血压，血压85/60 mm 85/60 mm HgHg，心率，心率110110次次/ /分，呼吸分，呼吸2828次次/ /分，贫分，贫血貌，心肺未闻异常，腹软，有不固定血貌，心肺未闻异常，腹软，有不固定压痛，肝脾未及，疑有移动性浊音。压痛，肝脾未及，疑有移动性浊音。血常规：血常规：Hgb7.8 g/LHgb

18、7.8 g/L，WBC18.9WBC18.9109/L109/L，Pt80Pt80109/L109/L；粪常；粪常规：脓血便，镜检规：脓血便，镜检RBCWBCRBCWBC许多；血肌许多；血肌酐，尿素氮正常；心电图：窦性心律，酐，尿素氮正常；心电图：窦性心律，窦性心动过速；腹部窦性心动过速；腹部B B超：腹腔液性暗超：腹腔液性暗区区2022-1-747炎热夏季，结合临床表现和实验室检查，急炎热夏季，结合临床表现和实验室检查，急性菌痢诊断无可非议。血压偏低可用血容量性菌痢诊断无可非议。血压偏低可用血容量不足和感染性休克解释。但是严重贫血和腹不足和感染性休克解释。但是严重贫血和腹腔积液用目前诊断无法

19、解释。腔积液用目前诊断无法解释。2022-1-748启迪医生育龄妇女突发腹痛、血压低和贫血启迪医生育龄妇女突发腹痛、血压低和贫血应想到宫外孕。后经妇科手术证实。该例患应想到宫外孕。后经妇科手术证实。该例患者是急性菌痢合并宫外孕破裂出血。者是急性菌痢合并宫外孕破裂出血。2022-1-749“降阶梯降阶梯”思维模式就是首先要保证病人生命，思维模式就是首先要保证病人生命，生命是第一位的。在接诊病人时要抓住威胁病生命是第一位的。在接诊病人时要抓住威胁病人生命的主要矛盾，分清轻重缓急。人生命的主要矛盾，分清轻重缓急。 例如，接诊一个车祸病人后，只注意病人例如，接诊一个车祸病人后，只注意病人外伤，而不重视

20、动态观察病人情况和生命体征，外伤，而不重视动态观察病人情况和生命体征，那么在进行外伤处理过程中就有可能失去治疗那么在进行外伤处理过程中就有可能失去治疗威胁生命的内脏出血。威胁生命的内脏出血。2022-1-750所以急诊医生要在病人生命体征平稳前提下再进行辨病施治，以免失去抢救时机。2022-1-751“降阶梯”思维并不是要求给病人进行最昂贵、最复杂的检查，而是通过常用的手段了解有无直接威胁生命的情况。2022-1-752三大常规、血电解质、血糖、血气分析、肝肾功能、血清酶、心电图、B超、胸腹X线等。 严重酸碱平衡 电解质平衡失常、致命性心律失常、急性心肌梗死等2022-1-753有经验的医生根

21、据床旁查体就能作出初步诊有经验的医生根据床旁查体就能作出初步诊断，如根据昏迷病人呼吸频率、节律和气味，断，如根据昏迷病人呼吸频率、节律和气味，心律心律/ /率，皮肤温度、湿度和颜色，瞳孔大小，率，皮肤温度、湿度和颜色，瞳孔大小，颈部有无抵抗可以判断病人有无感染、代谢颈部有无抵抗可以判断病人有无感染、代谢或中毒因素。或中毒因素。2022-1-75455 通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症T、P、R、BP， C、A、U、S。1 1、体温（T）： 正常值为 36 36 3737； 体温超过 3737称为发热， 低于 3535称为低体温。562 2、脉搏（P）： 正常 6

22、060100100次/ /分、有力； 同时听诊心音，心律整齐、 清晰有力，未闻及杂音。3 3、呼吸（R）： 正常 1212 20次/ /分、平稳； 同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。574 4、血压（BP）： 正常收缩压 90 90 mmHg 或平均动脉压 65 65 mmHg（平均动脉压舒张压 1/31/3脉压差） 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；快速判断BPBP：桡A A：8080mmHg 股A：70mmHg 颈A: 60mmHg低BP时袖套式测血压已没有准确性了 585 5、神志（C）： 正常神志清楚、对答如流， 采用格拉斯哥评分 9 9分； 如果病人烦躁、紧张不安

23、，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷； 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。596、瞳孔（A）： 正常直径 3 34毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。7 7、尿量（U）： 如果小于17ml/ /h称为少尿提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。608 8、皮肤黏膜（S）： 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障

24、碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。降阶梯思维决不意味着动辄CT、磁共振、血管造影等高费用检查，事实上，病史、体检、心电图、普通胸片就可以解决大部分诊断问题。2022-1-761 如一位年轻的女病人出现心悸、低血压，接诊医生首先考虑是出汗、虚脱，然而事实上病人患严重的心肌炎，最终不治身亡。2022-1-762 一个头晕、站立不稳的男性病人，被诊断为“美尼尔征”，结果死于脑干梗塞。诸如此类的教训不胜枚举。在急诊临床思维中，推崇“降阶梯”思维绝对不应当是为了“摆脱责任”，而是为了真正地保证病人的安全和医生治疗的有效性。2022-1-763 先稳定生命体征后病因治疗2022-1-764治

25、病”意味首先要明确病因 病情多变且复杂很难明确临床诊断救命治病病情危急，重点在立即稳定生命体征降阶梯式的思维方式，我认为在实际工作中，还应注意以下几点：（1）在病人就诊过程中，应不断的对症状和生命体征进行反复评估，这种评估应贯彻在病人就诊的整个过程2022-1-765 （2）、首先是判定病人的生命体征是否平稳 病人的生命体征不平稳2022-1-766那就首先要稳定生命体征，挽救病人的生命是第一步，以症状为中心，对症状做出初步的评估和对生命危及的严重程度进行鉴别诊断，病人的生命体征平稳1 1、首先考虑危及生命的疾病，2 2、其次考虑危及器官功能的病，3 3、最后考虑一般性疾病。这就是一个典型的降

26、阶梯式的思维方式将生命体征维持平稳后，再进行下一步的检查、治疗及病因分析 （3）、在降阶梯的鉴别诊断过程中，有些病人就诊时排除了危及生命的严重疾病，但在以后的治疗过程中，又发生了严重的危及生命的疾病。 如：糖尿病酮症酸中毒患者，来诊时排除了急性心肌梗死和急性胰腺炎，在治疗过程中，病人的酮症、酸中毒都已纠正，但在恢复期病人又出现了急性心肌梗死或急性胰腺炎，因此，在这种情况下，危及病人生命的疾病有出现了，需要对病人再次进行降阶梯式的思维及鉴别2022-1-767 （4）、急诊工作有许多不确定性，还有其特殊性。 急诊医生除了要进行医疗工作外，还需要具备管理、组织及协调能力，还要面对许多社会问题，因此

27、，临床医生除了要掌握降阶梯式的鉴别诊断思维方式，还要学习社会的、生理的及心理的许多知识，才能掌握正确的急诊医学思维方式。2022-1-768 其他特殊问题其他特殊问题2022-1-769Text“降阶梯降阶梯”思维思维-总结总结2022-1-770明确诊断病因治疗稳定生命体征，确定病因 抢 救黄金时间繁杂的检查和繁杂的检查和诊断过程是时诊断过程是时间的浪费，要间的浪费，要时时刻刻注意时时刻刻注意救命优先原则救命优先原则急诊急诊“降阶梯降阶梯”思维思维，是我们打开急诊通道，是我们打开急诊通道的有效手段。但是基本功是一个医生必不可的有效手段。但是基本功是一个医生必不可少的。少的。要求每一个医护人员时刻做好应急准备，面要求每一个医护人员时刻做好应急准备，面对急诊做到忙而不乱，沉着应对。对急诊做到忙而不