静脉硝酸酯类药物应用老药新问题

1、静脉硝酸酯类药物的应用静脉硝酸酯类药物的应用 老药新问题老药新问题概述 硝酸酯类药物是临床上最古老的心血管药物之一 自1879年 Willima Murrel首次在Lancet报告了硝酸甘油对心绞痛的治疗作用以来，硝酸酯的临床应用迄今已有一百多年历史 仍是临床上常用的心血管药物之一 但是如何合理应用硝酸酯，如何处理追求药物疗效和避免耐药性问题，依然困扰临床医生硝酸酯剂量与血管效应关系 静脉 （Capacitance） 动脉 （Conduction） 小动脉 （Resistance）Abrams J, Am Heart J, 110; 216-24, 1985IOS.iv dose基线 (3mg

2、/h)1-3mg/h3-7mg/h7-12mg/h心外膜心外膜心内膜心内膜给硝酸甘油后给硝酸甘油后降低左室充盈压，增加心内膜供血：回心血量左室舒张末压力 , 左室肌壁张力心内膜血管阻力 心外膜流向心内膜缺血区给硝酸甘油前给硝酸甘油前硝酸酯的其它作用 抑制血小板粘附和聚集 抑制白细胞粘附于血管内皮 保护血管内皮、防止过氧化损伤 抑制LDL过氧化 识别存活心肌硝酸酯类药物临床适应症的不断扩展 心肌缺血综合征： 稳定性心绞痛，不稳定性心绞痛，冠状动脉痉挛，无 痛性心肌缺血，急性心肌梗死 心力衰竭： 扩张血管，降低前后负荷 控制血压： 急症高血压，手术期高血压，老年收缩期高血压 硝酸酯类药物在冠心病中

3、的总效益缓解症状or改善预后？硝酸酯类对死亡率影响的争议 有7项随机、安慰剂对照研究认为AMI患者给予静脉硝酸酯治疗是安全的，可以改善血流动力学效应，明显降低死亡率（最小8.5%，最大28%，P0.01） 另外几项有关口服硝酸酯类药物的随机、对照研究显示心肌梗死后数周硝酸酯类药物治疗组与安慰剂对照组相比，总体死亡率无显著差异11.8%vs.13.3%，P=NS） 对静滴和口服硝酸酯类药物的临床试验进行综合分析，结果显示死亡率可下降32%（P0.01） 另外还有部分研究显示硝酸酯类药物能减少心肌梗死范围，降低梗死延展，并改善局部及整体左心室功能 尚需大规模的临床随机、对照研究来证实硝酸酯类对死亡

4、率影响的争议 ISIS-4研究入选了58 050例患者，未能证明5- 单硝异山梨酯对AMI预后有影响，同样入选了19 394例急性心肌梗死患者的GISSI-3研究亦未能证明硝酸甘油对预后有影响非双盲研究，可能对比较结果有所影响有缺血症状的患者不可能对其做长期安慰剂的对照 研究长期预后的临床试验中会存在硝酸酯类药物的耐药 性问题 通过这两项研究并不能对硝酸酯类药物对长期预后的影响做出正确评判硝酸酯类药物在冠心病中的总效益 在冠心病的治疗方面不仅要考虑对“硬终点”即心血管死亡的影响，还有考虑对缓解症状预防心绞痛的作用，在这一方面硝酸酯类药物有着不可动摇的历史地位2007ESC指南非ST段抬高ACS

5、抗心肌缺血治疗建议 不存在受体阻滞剂禁忌症时，尤其是伴有高血压或心动过速时应用受体阻滞剂（IB类证据） 静脉或口服硝酸酯类处理急性心肌缺血（IC类证据） 已接受受体阻滞剂及硝酸酯类治疗仍有症状加用钙通道阻滞剂、 受体阻滞剂禁忌时、痉挛性心绞痛时应用钙拮抗剂（Ib类证据） 2004ESC指南STEMI 在急诊室发作缺血性心绞痛症状的患者应舌下含服硝酸甘油，且可采用静脉滴注硝酸甘油来缓解当前的胸痛、控制高血压或治疗肺淤血（Ic类证据） 住院后，于发病后最初48小时内使用静脉滴注硝酸甘油来治疗持续性缺血、充血性心力衰竭或高血压，有关是否使用静脉滴注硝酸甘油以及使用多大剂量的决策，不应妨碍其他公认能降

6、低死亡率的干预措施如受体阻滞剂或ACE抑制剂的治疗（Ib类证据） 如果其使用不妨碍受体阻滞剂或ACE抑制剂的治疗，则在STEMI后最初48小时后继续使用硝酸酯类药物对治疗复发性心绞痛或持续性充血性心力衰竭有好处（Ib类证据） 静脉硝酸酯类药物的剂量与持续时间 由于硝酸酯个体之间差异较大，因此需要及时调整剂量，临床上可以用症状缓解及血压的变化来调节剂量；从小剂量开始，然后逐步增加直到疗效满意为止 持续时间依有无活动性心肌缺血、心功能、高血压等病情而定 既要避免因担心耐药性而提前停药导致病情反复，又要避免盲目延长持续用药时间 不盲目单纯追求某一药物的剂量，联合用药 药物与非药物的联合硝酸酯类耐药性

7、诊断 临床症状显示原有的药物剂量不足，需不断增加硝酸酯的剂量才能维持原治疗效果 通过运动试验评价 血液动力学指标评价（RA压，PCWP，SVR，体积描记器） 硝酸酯类耐药性学说 SH基耗竭； 体液内分泌如RAAS系统反向调节； NO被氧自由基灭活（其中血管紧张素是重要的氧自由基生产者） 容量增加正确认识临床中硝酸酯类耐药的问题正确认识临床中硝酸酯类耐药的问题尽量按原则使用硝酸酯类，避免耐药不应因担心硝酸酯类耐药而影响药物的正确应用硝酸酯类耐药影响临床疗效的病例罕见 在收缩压90mmHg或较基线值减低30mmHg，右心室梗死，不应当使用硝酸盐类 已经使用磷酸二酯酶抑制剂（使用西地那非24小时或他

8、达那非48小时之内）治疗勃起功能障碍的患者不应当使用硝酸甘油或其他硝酸盐类。还没确定使用伐地那非后应用硝酸盐类的最适时间硝酸酯类应用注意事项硝酸酯类应用注意事项硝酸酯类在心衰治疗中的地位硝普纳硝酸酯类硝普钠 在冠状动脉病患者中，硝普钠能导致冠脉局部血流量显著下降（冠状动脉窃流）一项大规模随机安慰剂对照试验结果显示急性心肌梗死后早期数小时使用硝普钠灌注会导致死亡率增加（在第13周死亡率为24.2%比12.7%） 硝普钠含有44%的氰化物，氰化物可以从硝普钠中直接释放无需酶促反应，释放的数量依赖于硝普钠的给药剂量 氰化物在肝脏中代谢成硫氰酸盐，产生的硫氰酸盐大部分通过肾脏排泄 目前监测氰化物毒性反

9、应的方法不敏感。此外，血清硫氰酸盐水平的升高是一个迟发反应，不能直接提示氰化物毒性 硝普钠也已被证明可以通过释放一氧化氮以及羟自由基和过氧亚硝酸根产生所导致的脂类过氧化而产生细胞毒性硝普钠与硝酸酯在急性心衰指南中的地位ESC急性心力衰竭指南 2005年 血管扩张剂往往为急性心衰的首选药 硝酸酯类的应用(类B) 随机临床研究表明硝酸酯类逐渐滴定至血流动力学可耐受的最大剂量合并小剂量利尿剂治疗优于单纯大剂量的利尿剂 硝普钠的应用(类C) ACS所致急性左心衰时硝酸酯类优于硝普纳（由于冠脉窃血） 2008ESC急性心力衰竭的诊断与治疗指南2009ACC/AHA成人心力衰竭诊断与治疗指南 硝酸酯，硝普

10、纳(类B)硝普钠与硝酸酯在急性心衰指南中的地位异舒吉改善心肌缺血及血流动力学 10例严重冠心病患者 异舒吉4mg/h静滴1h 静息时左室舒张末压显著减少 运动后，左室舒张末压增加明显下降异舒吉静息时左室收缩末期容积显著减少；运动后左室收缩末期容积增加明显下降*#异舒吉显著减少运动后ST段下降，明显改善心肌缺血异舒吉使平均动脉压降低，心输出量增加，而不影响心率HR：心率；：心率；MBP：平均动脉压；：平均动脉压；CI：心脏指数；：心脏指数；RA:平均右动脉压；平均右动脉压；SVI：心搏指数：心搏指数异舒吉显著降低心脏前后负荷，减少肺动脉楔压，改善心肌缺血MPA：平均肺动脉压；：平均肺动脉压； P

11、AW：平均肺动脉楔压；：平均肺动脉楔压；SVR： 外周血管阻力；外周血管阻力； PVR：肺血管阻力；：肺血管阻力； SWI：做功指数：做功指数严重左心衰静脉滴注异舒吉的剂量效应关系Gwilt DJ et al., Eur Heart J, 4, 712-7, 1983异舒吉在显著降低肺动脉压的同时，不影响心输出量Nelson GIC et al., Z Kardiol. 72 (Suppl. 3); 141-6, 1983异舒吉4mg/h滴注24h，持续稳定降低肺动脉舒张压Unverdorben et al., Z Kardiol, 78 (Suppl. 2); 88-94, 1989如何选择

12、硝酸酯类药物？硝酸酯类药代动力学特点GTNISDNISMN起效时间 1-3 分 舌下 1-5分 舌下 10-15分 口服 15-30分 口服消除半衰期 t 2-4 分 30-40 分4-5小时生物利用度 55% (贴膜) 40-60% 舌下100% 口服 20-30% 口服活性代谢产物 无 IS-2-MN 无 IS-5-MN剂型 舌下/静脉/贴膜 口服/静脉 口服/静脉二硝酸山梨酯与硝酸甘油比较异舒吉与硝酸甘油急性期疗效相当A Roth.et al, Chest 1987;91:190-6HR：心率；：心率； MBP：平均动脉压；：平均动脉压； CI：心脏指数；：心脏指数； RA:平均右动脉压

13、；平均右动脉压；PAW：平均肺动脉锲压；：平均肺动脉锲压； SVR：外周血管阻力；：外周血管阻力； PVR：肺血管阻力；：肺血管阻力； SWI：做功指数：做功指数*ISDN/ NTG vs baseline P0.05 ISDN vs NTG P=NS(N=29)(N=16)异舒吉耐药性显著少于硝酸甘油 在疗效稳定后24-48小时内异舒吉组几乎不需要提高剂量，而硝酸甘油需不断提高剂量需要提高剂量的患者比例需要提高剂量的患者比例(%)Cintron GB, Am J Cardiol 61:21-25 (1988)心血管疾病内科治疗学【美】A。希尼维斯N=111AMIP0.05硝酸甘油使用硝酸甘油

14、使用4 4小时后降低了肝素的效价小时后降低了肝素的效价Activatedpartial thromboplastin timeAPTT-ratiosHeparin + nitrate infusion after PTCABrack et al. Postgrad Med J 70:100-103 (1994)* p 0.05Pre-infusion2 h4 h0,001,002,003,004,005,002 h4 hGTN 16.6ug/minIsoketIsoket 33.3 ug/min静脉硝酸甘油治疗伴大量助溶剂进入体内 以硝酸甘油为例 硝酸甘油针剂是硝酸甘油的无水酒精溶液1 如果硝

15、酸甘油3mg/h iv，连续24小时，进入体内的无水酒精为 3mg24 5mg/ml=14.4ml1. 中华人民共和国药典 1995助溶剂酒精的弊端 硝酸甘油针剂是硝酸甘油的无水酒精溶液1酒精本身的毒性酒精本身的毒性酒精降低酒精降低水溶液表面张力水溶液表面张力酒精与其它药物酒精与其它药物同时应用同时应用心脏抑制、心脏抑制、心律失常心律失常点滴剂量装置点滴剂量装置流量减少流量减少25%产生产生药物相互作用药物相互作用1. 中华人民共和国药典 1995异舒吉的耐受性优于硝酸甘油 心率加快：两者间差异无显著性意义 不良反应及耐受性：冠心病及左冠心病及左心衰患者心衰患者头痛头痛体位性低血压体位性低血压

16、因严重副作用因严重副作用停药停药异舒吉异舒吉(n=50)28244硝酸甘油硝酸甘油(n=50)645818P值值0.0050.0050.05汪国贵等, J Clin Cardiol (China ) , Jun 2001, Vol 17,No 6异舒吉具有理想的制剂特点 将高脂溶性的ISDN在不加入任何助溶剂的条件下生产成稳定的水性针剂l高品质高品质 无颗粒污染无颗粒污染 高质量包装（先进的密封系统）高质量包装（先进的密封系统） 吸附少吸附少等张溶液等张溶液无助溶剂无助溶剂（乙醇、丙二醇）（乙醇、丙二醇）不必稀释直接给药不必稀释直接给药对血管壁刺激性小对血管壁刺激性小异舒吉针剂与硝酸甘油的比较

17、异舒吉针剂与硝酸甘油的比较药物 异 舒 吉 针 剂 硝酸甘油针剂 成 份 二硝酸异山梨酯 硝 酸 甘 油 所 含 溶 剂 等 张 生 理 盐 水 乙 醇 起 效 速 度 逐 步 起 效 骤 然 起 效 半 衰 期 3040 分 钟 24 分 钟 活 性代 谢 产 物 有 无 停 药 后 作用减弱 慢 快 副 作 用:心率加快 血压下降 较 少 发 生 易 于 发 生 与肝素的相互作用 无 能减弱肝素作用 耐 药 性 不 易 耐 药 易 耐 药 输液器具对药物吸附 少 多 异舒吉静滴初始剂量 初始剂量及调定 初始可以1-2mg/h开始 根据需要，每20-30分钟递增2mg/h，最佳剂量根据疼痛的

18、缓解情况调节，直至达到最佳疗效监测平均动脉压下降到最佳范围(5%-20%)，无须限制剂量1 - 血压正常者动脉收缩压降低10mmHg2 - 高血压患者动脉收缩压降低30mmHg2 - 如果出现明显心率加快或收缩压90mmHg，应减慢滴注速度 或暂停使用2 - 停用静脉治疗后，可口服药物5-单硝酸异山梨酯1: Cotter G. et al. Am J Emerg Med 1998; 16(3):219-242.急性心肌梗死诊断和治疗指南异舒吉静滴维持剂量 维持剂量 通常约为2-7mg/h 必要时可调整至8-10mg/h 急性左心衰病人可能需要较高剂量达10mg/h(平均7.5mg/h)，个别可

19、高达50mg/h 5单硝酸山梨酯静脉制剂ISMN静脉点滴达稳态时间较长 静脉滴注5-ISMN后血药浓度需24H左右达稳态，且停药后药物作用不会短时消失，使药物控制困难TssTss=达稳态时间达稳态时间Cawello 1998,data on file顾复生. 硝酸酯的临床应用及评价. 中国实用内科杂志. 2002; 22(8): 458-9.起效时间对比：ISMN 口服/静脉5mg/h 4h静滴有效血药浓度Studies on the pharmacokinetics of three nitrate drugs after different routine administration J

20、uncheng etl. ISMN:静脉20mg/h与一次性口服20mg曲线重合11例志愿者测试显示：例志愿者测试显示：当当5单硝的静脉剂量达到单硝的静脉剂量达到20mg/h (滴注滴注1小时小时)时，才和一次口服时，才和一次口服20mg后的血药浓度曲线相吻合。后的血药浓度曲线相吻合。U.Abshagen etal. Eur J Clin Rharmacol 1981.20:269静脉应用ISDN和ISMN抗心肌缺血起效时间临床研究 异舒吉静脉给药3分钟起效，作用时间明显快于ISMN心绞痛患者心绞痛患者Iv 4-5 mg/ hP0.05(n=13)(n=12)吴宗贵等，Shanghai Sep

21、 J , 2003 ,Vol. 26 ,No. 999mTc-MIBI 稀疏缺损区消失或稀疏缺损区消失或明显缩小的患者比例（明显缩小的患者比例（%）小结 虽然对于长期应用硝酸酯类药物而出现耐药现象的作用机制以及该类药物能否改善预后至今仍是众说纷纭，当前在冠心病综合治疗的整体方面，我们还很难通过多中心、随机、对照试验给予再次论证 但根据目前ACC/AHA、ESC及我国的相关治疗指南，大多数心血管疾病治疗硝酸酯类药物仍作为I类推荐。硝酸酯类药物在心血管疾病治疗中应用广泛且仍发挥着重要的作用 应根据患者的不同情况而采取个体化治疗。硝酸酯类药物长期应用尚无严重危害，但要科学应用，避免误用或无效应用谢谢

22、！ 心外膜心外膜心内膜心内膜给硝酸甘油后给硝酸甘油后降低左室充盈压，增加心内膜供血：回心血量左室舒张末压力 , 左室肌壁张力心内膜血管阻力 心外膜流向心内膜缺血区给硝酸甘油前给硝酸甘油前2007ESC指南非ST段抬高ACS抗心肌缺血治疗建议 不存在受体阻滞剂禁忌症时，尤其是伴有高血压或心动过速时应用受体阻滞剂（IB类证据） 静脉或口服硝酸酯类处理急性心肌缺血（IC类证据） 已接受受体阻滞剂及硝酸酯类治疗仍有症状加用钙通道阻滞剂、 受体阻滞剂禁忌时、痉挛性心绞痛时应用钙拮抗剂（Ib类证据） 在收缩压90mmHg或较基线值减低30mmHg，右心室梗死，不应当使用硝酸盐类 已经使用磷酸二酯酶抑制剂（使用西地那