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1、表1 禽流感密切接触者医学观察登记表动物禽流感疫情发生地: 省 市 县(区、市) 乡(镇、街道办事处) 村(居委会) 组动物禽流感疫情发现日期: 年 月 日 填表单位: 编号姓名性别年龄现住址接触方式开始观察日期是否出现以下临床表现(观察7日)体温()咳嗽咽痛123456712345671234567填表人: 填表日期: 年 月 日注:1、本表供对病、死禽密切接触者进行医学观察的卫生人员使用;2、“接触方式”(可多选):A.病死禽的饲养人员 B.病死禽的屠宰人员 C.病死禽的贩卖人员 D.病死禽的加工人员 E.病死禽的捕杀、处理人员 F. 以上人员的家庭成员 G.非以上人员,但可能暴露于病死禽
2、的粪便、呼吸道分泌物、动物尸体或身体3、“是否出现以下临床表现”中出现“咳嗽”、“咽痛”打“”,否则打“×”;“体温”填实测温度。表2 禽流感密切接触者医学观察统计日报表禽类禽流感疫区地址: 省 市 县(区、市) 乡(镇、街道办事处) 村(居委会) 组 小队(组)填表单位: 省 市 县(区、市) 填表人: 填表日期: 年 月 日医学观察点动物疫情发现日期医学观察开始日期密切观察者出现异常临床表现人数最后一名密切接触者解除医学观察日期总人数当日观察人数解除观察人数人数其中新增新增累计新增累计合 计注:1、本表供病死禽密切接触者进行医学观察的卫生人员汇总上报使用;2、异常临床表现:体温38伴咳嗽或咽痛等症状;3、医学观察点:根据动物疫情波及范围和密切接触者的分布情况确定,单位可以是自然村、行政村、饲养场等。表3 禽流感密切接触者医学观察每日统计汇总表填表单位: 省 市 县(区、市) 填表人: 填表日期: 年 月 日行政区疫情事件名称动物疫情发现日期医学观察开始日期密切观察者出现异常临床表现人数最后一名接触者解除医学观察日期总人数当日观察人数解除观察人数人数其中新增新增累计新增累计合 计注:1、本表
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