乡村居民病有所医模式

1、第二节乡村居民病有所医模式一、乡村居民病有所医的现状库尔勒市于2005年10月正式实施新型农牧区合作医疗（以下简称“新农合”）工作，陆续将市域内9乡3镇5个国营农牧场及1个国家原种场，纳入库尔勒市新农合医疗范围。全市乡村卫生机构建全，每个乡镇场均有一所卫生院，覆盖率为100%。近年来，随着新农合制度的不断改革深化，农牧民参合积极性有了明显地提高。2015年，112683人，实际参合农牧民112537人，参合率99.87%。人均筹资599元（其中：中央268元，自治区61元，自治州30元，库尔勒市120元。个人缴费每人120元）。当年应筹集合作医疗基金6740.96万元，实际到位6427.5万元

2、，到位率95.35%。1-9月份，我市新农合共补偿152720人次，统筹基金共支出4380.17万元，基金使用率占目前到位资金的68.15%。其中门诊统筹基金共补偿137286人次，补偿金额349.87万元（含慢性病145人次，补偿10.83万元）；特殊重大疾病补偿170人次，补偿金额219.91万元；住院统筹基金共补偿15264人次，补偿金额3810.39万元。与2014年同期相比：门诊就诊人次较去年同期增加60326人次，增长78.39%，补偿增加145.52万元，增长71.22%。住院就诊人次较去年同期增加1263人次，增长8.92%，补偿增加408.34万元，增长11.28%。 为贯彻

3、落实医药卫生体制改革的精神，进一步完善政策措施，推进我市新农合医疗制度平稳运行及健康可持续发展，新农合工作扎实推进，不断强化措施，新农合制度实现了“四个提高”：一是参合人数、参合率持续提高。2005年共有46345名农民参合，参合率达70%，2015年全市提高到112537名农民参合，参合率达99.87%，实现全覆盖。二是国家补助资金的大幅度提高。2005年各级财政补助资金40元、个人缴纳30元、筹资总标准为70元，提高到2015年的各级补助资479元、个人缴纳 120元，筹资总标准为599元；三是参合人员受益水平持续提高。报销比例不断提高，三个目录范围逐年放宽，报销封顶线从启动时的2万元提高

4、到2015年的10万元；住院补偿人次从启动时的5407人次提高到2015年度的15434人次；门诊受益人次41287余人次提高到2015年的137286余人次；四是重大疾病保障水平提高。儿童白血病、儿童先天性心脏病等重特大疾病保障病种扩大到22类64种。2、 乡村居民病有所医存在的问题（一）医技人员短缺，严重制约卫生事业发展。医疗专业技术人员编制短缺，“量少质弱”的问题突出，不能适应目前我市医疗卫生服务的需求。随着今后各医院及乡镇卫生院的业务发展的需求，外聘人员占全卫生系统在职人员的比例还会继续增大。增加了医疗卫生单位的负担，在一定程度上影响了医疗卫生单位自身的发展。卫生专业技术人员的综合素质

5、和人才结构不均衡，城乡差别较大，不仅总量上不足，而且结构上也极不合理。（二）新农合基金存在透支风险。2015年虽然筹资水平有所提高，但大病医疗救助和新农合报销比例一再提高、服务范围进一步扩大，也加大了新农合基金透支的风险。乡（镇）医疗机构的服务能力和水平薄弱，基础设施差，医疗设备短缺，专业技术人员缺乏，造成大部分参合患者到市级、州级、省外医疗机构就医。（三）建设项目和属地应配套经费投入不足，工作任务难落到实处。1、疾控工作经费。根据自治区、自治州文件要求，当地政府须投入给市疾控中心相应的配套经费保障疾病防控工作的顺利开展，每年配套260万元（免疫规划需每年配套70万元，艾滋病防治需每年配套35

6、万元，结核病防治需每年配套35万元，精神卫生服务能力提升工程资金70万元，慢病防控示范区经费50万）实际配套：免疫规划10万，结核病9.2万,艾滋病5万，慢性病和精神卫生15万，共39.2万元。缺口220.8万元。2、妇幼工作配套经费。（1）农村孕产妇住院分娩补助、增补叶酸预防神经管缺陷项目，应自治区，自治州要求，上述两项工作每年配套工作经费合计不低于20万元，均未到位。（2）、“两癌”项目配套工作经费。根据关于上报2012年自治区农村妇女宫颈癌、乳腺癌检查项目县的通知新卫妇社函201262号文件精神，卫生厅要求，当地政府每年给予不低于5万元配套工作经费用于项目的实施。2015年的宫颈癌、乳腺

7、癌任务数分别为5000人、2000人，任务已100%完成。5万元配套工作经费已列入今年的财政预算，但未予以拨付。（3）农村孕产妇住院分娩补助、增补叶酸预防神经管缺陷项目配套工作经费。按照关于开展2015年自治区农村孕产妇住院分娩补助、增补叶酸预防神经管缺陷项目县市申报工作的通知（新卫办妇幼函20155号）及中央、自治区要求，为确保两项工作顺利开展，要求政府重视，承诺上述两项工作每年配套工作经费合计不低于20万元。根据库尔勒市人民政府文件关于实施2015年农村孕产妇住院分娩补助、增补叶酸预防神经管缺陷项目配套工作经费的承诺函（库政函20154号），政府已承诺拨付20万元。今年的农村孕产妇住院分娩

8、补助项目任务数为2800人，增补叶酸预防神经管缺陷项目任务数为2500，任务已全部完成。20万元配套工作经费已列入今年的财政预算，但未予以拨付。 3、基本公共卫生服务配套经费。根据关于做好2015年国家基本公共卫生服务项目工作的通知（新卫基层卫生发20158号），2015年基本公共卫生服务人均经费标准提高至40元。其中各地县财政按人均3元标准补助。关于提前下达2015年中央及自治区基本公共卫生服务补助资金预算指标的通知（巴财社20156号），预计我市本级财政补助2015年基本公共卫生经费221.74269万元。计算方法：总人口数73.5336万人，其中：常住人口56.8571万人（人口以201

9、4统计局数据为准），流动人口56.8571×0.3=17.05713万人，按3元/每人计算共计73.91423万人×3元=221.74269万元。2015年属地基本公共卫生专项补助经费已纳入市财政预算，但至今还未拨付。 （四）地方病的防治工作，基本上都是属地管理的原则，部分州直单位在落实过程中，对市局的工作支持力度不大，配合意识不是很强。（五）乡村医生养老问题。由于历史原因，有86名在农村工作的乡村医生现在已经退休，他们都是在最基层工作几年甚至30年的村医，至今未解决，经常上访。另外，现在仍然在农村服务的一大批村医也面临此问题的困扰，如何解决，迫在眉睫。（六）农村的标准化建

10、设，从2014-2016年，用三年的时间完成农村卫生院和村卫生室的标准化建设，2016年国家将对完成情况进行验收。我市12个卫生院中5个达标，7个未达标。其中，铁克其乡卫生院原有土地14.95亩，业务用房2600平米，因城市规划发展要求，为保证市政重点工程“三河贯通工程”的顺利进行，已于2012年10月拆迁。当时政府承诺尽快在就近的范围内划拨土地新建卫生院。2013年1月经市政府关于库尔勒市铁克其乡卫生院医疗卫生用地选址的批复（库政规建【2013】3号）予以审批，在位于49号小区（建国南路乡政府与公安刑警队之间）划拨土地14.64亩用于新建卫生院业务用房。但2013年、2014年在办理卫生院建

11、设项目规划报审手续时，却因种种原因未予通过审批。现暂租530平米门面房用于业务开展。现在81个村卫生室中40个未达标，需政府投入，否则无法通过验收。3、 乡村居民病有所医的解决措施（一）加强组织领导，保障新农合工作扎实开展。市党委、市人民政府高度重视新农合工作，将开展新型农牧区合作医疗作为一项履行政府承诺，利民、便民、为民的“民心”工程来抓，把加强乡镇卫生院、村卫生室建设纳入到全市工作的议事日程。为保证这项工作顺利实施，市党委、市人民政府多次召开专题会议进行研究，认真贯彻国家、自治区、自治州的有关文件精神，及时调整充实新农合制度协调工作领导小组，建立健全新农合制度的各项保障措施，年初及时安排部

12、署合作医疗各项工作，对各个环节进行详细具体的安排。市主要领导多次调研基层卫生工作，实地了解乡镇卫生院发展情况，及时协调解决基层卫生工作中存在的问题和困难，为我市合作医疗发展提供了有力的组织保障。（二）做好资金保障，为新农合制度顺利实施提供先决条件。一是新农合筹资工作进展有序。市党委、市人民政府高度重视新农合资金的筹集工作，专门召开了新农合筹资工作动员会，把农牧民全员参合作为硬性指标列入年度考核内容。进一步加大了宣传、发动、督查和奖惩力度，农牧民参加新农合积极性有效提高。2015年人均筹资599元，其中：中央268元，自治区61元，自治州30元，库尔勒市120元，个人缴费每人120元。全年应筹集

13、合作医疗基金6740.97万元，目前实际到位6740.89万元（自治区欠0.08万元），到位率99.99%。二是新农合补偿能力不断加强。坚持“以收定支，收支平衡，保障适度”的原则，适时优化补偿方案。采取“门诊统筹住院统筹大病统筹”的补偿模式，提高支付限额，加大市级财政补助力度。三是贯彻落实自治区关于进一步加强自治区农牧区居民重大疾病医疗保障工作的通知（新卫农卫发201415号），及时将儿童先天性心脏病等22类64种病种纳入特殊重大疾病补偿范围。为切实做好特殊重大疾病保障工作，将农牧民群众重大疾病保障纳入重点民生工程项目，拨付资金300万元开展新农合大病医疗救助。1-10月新农合补偿大病384人

14、次，补偿大病医疗费804.02万元，最大限度地使新农合基金受益于参合农牧民，较大地发挥了新农合基金的使用效益，提高了保障水平。四是改进服务方式，落实大病补充医疗保险。根据自治区开展城乡大病保险工作实施方案（新政办发201376号）、关于印发自治州新型农牧区合作医疗大病补充医疗保险试点工作实施细则的通知（巴政办发201542号）文件精神，新农合大病补充医疗保险实行州级统筹，采取向商业保险机构购买服务的方式承办，一站式服务模式。今年，市级财政为农牧民每人补贴20元，农牧民个人缴费5元的标准缴纳大病补充保险281万元（缴至州财政专户）。截止目前，符合大病保险赔付93人次，应赔付金额120.76万元。

15、（三）加强运行监管，确保资金管理使用安全平稳。一是各项制度不断完善。结合我市实际，不断健全调整完善库尔勒市新型农牧区合作医疗工作方案、新型农牧区合作医疗基金管理和使用办法、新型农牧区合作医疗监督检查和评估办法以及基金管理审计与公示、转诊转院等工作制度。二是基金管理不断规范。设立合作医疗基金专户，严格实行医院结算、合管办审核、财政拨付、银行兑付、封闭运行有关规定，按照“以收定支、量入为出、收支平衡”的原则，实行专款专用，专户储存，有效确保了把合作医疗资金全部、公平、公正、合理地用到农民群众身上，切实做到取信于民，让农民放心。三是监管力度不断加强。严把医疗机构准入关，按照群众就近和方便、价廉、质优

16、的原则，审批新农合定点医疗机构，确定144家新农合定点医疗机构，与定点医疗机构签订了协议书。严把药品采购关，实行定点采购和统一药品最高限价等措施，有效维护了参合农牧民的权益。严把医疗收费关，定期不定期对医疗机构进行专项检查，对超范围用药、超范围检查的提出限期整改意见，对到期达不到整改要求的医疗机构按规定进行处罚。严把基金报销关，各乡、镇（场）及定点医疗机构严格按照“全公示、真公示、常公示”的要求,每月向群众公示当月当地参合农牧民住院补助情况，接受群众监督，使新农合资金使用透明化，堵塞了基金报销漏洞。（四）控制次均费用，切实减轻参合农民看病就医负担。一是控制住院次均费用，确定次均费用上限。依据2

17、012-2014年门诊、住院基础数据及近三年来市级各医疗机构住院病人就诊情况、医院服务能力、服务水平、诊疗范围、管理规范、床位设置、诊断准确率和患者满意度等，核定各医疗机构参合患者次均费用、平均床日费用、目录外药品和诊疗项目费用所占比例等指标，确定不同等级定点医疗机构的次均费用上限。二是规范临床用药，控制不合理费用支出。严格执行自治区基本药品目录、医用耗材目录、基本诊疗和服务设施目录。严格自费比例关，要求乡级医疗机构不得使用目录外药品和目录外诊疗项目，市级、州级定点医疗机构目录外药品和目录外诊疗项目费用所占医药总费用的比例不得超过15%、5%。三是签订服务协议，规范定点医疗机构服务行为。分别与

18、各级新农合定点医疗机构签定了服务协议，建立准入退出机制，实行定点医疗机构服务协议、年度考核评审和动态考核管理。并对所有定点医疗机构实行月审定、季通报、年考核制度，即根据定点医院受益度、可报比和住院人数情况当月审定、当月核减、当月整改。四是政策执行到位，补偿强度稳步提升。严格执行自治区、自治州新农合补偿有关规定，认真做好新农合补偿总额核定、住院费用核定等支付方式改革工作，在乡、市两级实分别施“门诊补偿总额预付制、住院按床日付费”和“住院统筹基金补偿费用总额控制、住院次均总费用控制”管理方式，对自治区级、州级、市级定点医疗机构22类64种大病和9种一般性疾病实行“按病种付费”。通过一系列政策调控，使新农合资金发挥了良好的社会效益，补偿强度进一步提升。五是全面实施“一卡通”，发挥基金效益。在全市所有的定点医疗机构全部实施新农合“一卡通”工作。通过新农合“一卡通”平台的建立，对参合农牧民在门诊就医、住院治疗、获得新农合补助的全过程在新农合信息管理网络中得到体现，也便于对定点医疗机构实行无缝监控，提升资金的监管水平和使用效益，有利于有限的新