医疗机构诊所、卫生室校验申请书_第1页
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1、附件一:医疗机构校验申请书申请医疗机构名称章法定代表人章主要负责人登记号口口口口口口口 -口口口口口口口医疗机构代码申请日期年 月 日中华人民共和国卫生部制,表1医疗机构校验申请书医疗机构名称开业日期年月登记号医疗机构代码 -医疗机构地址 邮政编码 法 定 代 表 人姓名性别男 女主 要 负 责 人姓名性别男 女身份证号身份证号职务职称职务职称学历 学历 建筑面积m2建筑面积中业务用房面积m2牙科诊椅数张诊室m2；治疗室m2；处置室m2；观察室m2核准科目科室设置中报单位保证书本单位保证：本申请表中所中报的内容及所附资料均真实、合法、有 效,符合国家有关标准、标准和规定.如有不实之处,我单位愿

2、负相应的 法律责任,弁承当由此所造成的一切后果.法定代表人签字：单位公章主要负责人签字：年月日,医疗机构卫生技术人员登记表姓名性别身份证号职称执业资格执业类别执业范围联系 注：执业类别分医执医、执助、乡村、药中药、西药、护、技检验、放射、超声波、口腔等可另附页,仪器设备情况名称数量名称数量血压计身高体重计听诊器血糖仪诊断床出诊箱体温计治疗推车基观片灯氧气瓶本急救箱氧气瓶推车设电冰箱脉枕备针灸器具火罐高压蒸汽消毒药品柜档案柜计算机打印机 电视机VCD健康教育碟片紫外线消毒灯急救药品注：本表适用社区卫生效劳站、村卫生室、诊所、卫生站、医务室,校验审批意见卫生计生监督员或 乡镇卫生院卫生监督协管员初审意见签字签章：单位盖章：年月日卫生计生综合监督执法局 主管科室复核意见签字签章：年月日主管领导 审核意见签字签章：年月日卫计局领导 审批意见签字签章：年月日校验结论2022 2022 年度校验校验日期：2022年 月日校验结

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