无肝素血透及抗凝检测—王晴

1、无肝素血透及抗凝监测同济大学附属杨浦区中心医院肾内科王晴一、无肝素血液透析（一）无肝素血透适应症：w1.活动性出血、有高危出血倾向的患者，如：脑出血、消化道出血等。w2.近期外科手术，特别是肾移植、血管和心脏手术、眼部手术、脑部手术、大面积创伤、或创伤性检查。w3.凝血系统疾病、血小板减少、活动性出血。 （二）无肝素透析治疗方法及护理：w1. 血透前给予4mg/dl的肝素生理盐水预冲、保留20min后，再给予生理盐水500ml冲洗。w2.上机后在患者可耐受的情况下尽可能设置高血流量，一般血流量应为250300ml/min。w3.应用生理盐水定时冲洗管路和透析器，冲洗时将动脉端阻断，此时生理盐水

2、随血泵快速将管路冲洗。注意观察透析器及管路是否有血凝块，是否有纤维素堵塞中空纤维或粘附在透析器膜的表面，血液净化治疗过程每30-60min，给予100-200ml生理盐水冲洗管路和滤器。w4.透析过程中严密观察动静脉压力 动静脉压力提示有凝血的可能，可加强冲洗。 如动静脉压力持续应做好回血准备，以防进一步凝血。w5.应冲洗生理盐水的增加，调整脱水量，以维持血容量平衡。w6.透析过程中应观察透析器颜色的变化 透析器颜色变黑说明有凝血的可能 动静脉壶的张力提示有凝血可能w7.为便于观察，动静脉滤网的液面在2/3处较为合理。若发现有血凝块附者于动静脉管路的壁上，不要敲拍透析器，防止血凝块堵塞透析器。

3、w8.无肝素血透时，不应在动脉管路上输血和输注脂肪乳剂，因两者均可增加透析器凝血的危险。二、抗凝治疗监测w由于血液净化患者的年龄、性别、生活方式、原发疾病以及合并症的不同，患者间血液凝血状态差异较大。因此，为确定个体化的抗凝治疗方案，应实施凝血状态监测。（一）血液净化前和结束后凝血状态的监测：w 血液净化前凝血状态的监测评估患者基础凝血状态，指导血液净化过程中抗凝剂的种类和剂量选择；w血液净化结束后凝血状态的监测了解患者血液净化结束后体内凝血状态是否恢复正常以及是否具有出血倾向。w因此，血液净化前和结束后凝血状态的评估是全身凝血状态的监测。（二）血液净化过程中凝血状态的监测 ：主要是为了评估患

4、者血液净化过程中体外循环是否达到充分抗凝、患者体内凝血状态受到抗凝剂影响的程度以及是否易于出血。 从血液净化管路静脉端采集的样本，由于血液刚刚流过体外循环管路，因此各项凝血指标的检测可反映体外循环的凝血状态。 血液净化过程中凝血状态的监测，需要同时采集血液净化管路动、静脉端血样进行凝血指标的检测，两者结合才能全面地判断血液透析过程中的凝血状态。 w（三）不同抗凝剂的检测指标 ： 1 以肝素作为抗凝剂时，推荐采用活化凝血时间（ACT）进行监测，也可采用部分凝血活酶时间（APTT）进行监测。理想的状态应为血液净化过程中，从血液净化管路静脉端采集的样本的ACT/APTT维持于治疗前的1.5-2.5倍

5、，治疗结束后从血液净化管路动脉端采集的样本的ACT/APTT基本恢复治疗前水平。 2 以低分子肝素作为抗凝剂时，可采用抗凝血因子Xa活性进行监测。建议无出血倾向的患者抗凝血因子Xa活性维持在500-1000U/L，伴有出血倾向的血液透析患者维持在200-400U/L。但抗凝血因子Xa活性不能即时检测，临床指导作用有限。 3 以枸橼酸钠作为抗凝剂时，应监测滤器后和患者体内游离钙离子浓度，也可监测活化凝血时间（ACT）或部分凝血活酶时间（APTT），从血液净化管路静脉端采集的样本的ACT或APTT维持于治疗前的1.5-2.5倍，而治疗过程中和结束后从血液净化管路动脉端采集的样本的ACT或APTT应与治疗前无明显变化。 4 以阿加曲班作为抗凝剂时，可采用部分凝血活酶时间（APTT）进行监测。从血液净化管路静脉端采集的样本的APTT维持于治疗前的1.5-2.5倍，而治疗过程中和结束后从血液净化管路动脉端采集的样本的APTT应与治疗前无明显变化。 （四）监测时机 w1 对于第一次进行血液净化的患者，推荐进行血液净化治疗前、治疗过程中和结束后的全面凝血状态监测，以确立合适的抗凝剂种类和剂量。