阿司匹林与高血压

1、目 录血栓性疾病高血压患者首要的致死原因阿司匹林在高血压患者的应用从证据到指南50岁以上高血压患者应该使用阿司匹林吗？阿司匹林的安全性规范使用阿司匹林的注意事项高血压患者缺血性心脏病发病率显著增高国人缺血性心血管病发病危险的评估方法及简易评估工具的开发研究,中华心血管病杂志,2003:893*冠心病事件和缺血性脑卒中事件冠心病事件和缺血性脑卒中事件,未包括心绞痛事件未包括心绞痛事件缺血性心脏病相对危险度*SBPmmHg120 120-129 130-139 140-159 160-179 180012345670.58 0.441.0 1.01.49 1.262.23 2.245.4612.3

2、6136.453.97男男女女“十五十五”攻关国人资料显示随血压升高攻关国人资料显示随血压升高,缺血性心脏病发病危险迅速增加缺血性心脏病发病危险迅速增加10年冠心病风险年冠心病风险(%)血压正常 正常高值 高血压I期 高血压II-IV期7.8051015202.912.47.11613.920.914.1男男女女Circulation,1998:1837Framingham研究显示随着血压升高研究显示随着血压升高,冠心病风险显著增高冠心病风险显著增高13-20倍倍目 录血栓性疾病高血压患者首要的致死原因阿司匹林在高血压患者的应用从证据到指南50岁以上高血压患者应该使用阿司匹林吗？阿司匹林的安全

3、性规范使用阿司匹林的注意事项36 3836 9 22每1000例患者受益平均治疗时间（月）27 129 0.7 22P值0.001 0.001 0.001 0.009 0.001Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86二级预防 - 阿司匹林疗效毋庸置疑校正后的血管事件发生率阿司匹林阿司匹林安慰剂安慰剂既往心肌梗死 急性心肌梗死 既往卒中/TIA 急性卒中 其他8108917.821.4101413.51725155一级预防 HOT研究事件 RR(95%CI) P主要心血管事件 0.85(0.73-0.99) 0.03

4、15%心肌梗死 0.64(0.49-0.85) 0.002 36%0 0.5 1利于阿司匹林利于安慰剂HOT，Lancet,1998N= 18790,50-80yrs HPT patients,ASA75mg/d vs.Placebo,3-5yrs阿司匹林显著减少阿司匹林显著减少DBP控制良好的控制良好的HT患者心血管事件患者心血管事件目标DBP115 mol/l01234567891011121301002003000123450100200300DBP 107mmHgAbsoluteBenefitAbsoluteRiskNNTNNHAbsoluteBenefitAbsoluteRiskNN

5、TNNH01230100200SBP 180 mmHgAbsoluteBenefitAbsoluteRiskNNTNNH事件数事件数/1000病人年病人年患者患者(n)患者患者(n)患者患者(n)事件数事件数/1000病人年病人年事件数事件数/1000病人年病人年肌酐增高、基线肌酐增高、基线SBP 180 mmHg、 基线基线DBP 107mmHg亚组显著获益亚组显著获益Womens Health Study 阿司匹林降低健康女性首次卒中危险阿司匹林0246810P=0.0090.000.010.02安慰剂累积的缺血性卒中发生率 随访年数危险24缺血性卒中缺血性卒中随访年数0246810P=0

6、.040.000.010.02累积的卒中发生率 安慰剂阿司匹林危险17总体卒中总体卒中N Engl J Med 2005, 352:1295-1304N=39876,ASA100mg qod vs. placebo,10yrs女性健康研究-高血压人群获益患者患者 卒中卒中 脑梗死脑梗死 RR(95%CI) P RR(95%CI) P高血压高血压是是 0.76(0.59-0.98) 0.04 0.73(0.56-0.96) 0.02否 0.88(0.68-1.13) 0.31 0.78(0.58-1.05) 0.10血压血压(mmHg)120/140/90 0.73(0.54-0.98) 0.0

7、4 0.7(0.51-0.96) 0.03N Engl J Med 2005, 352:1295-1304N=39876,ASA100mg qod vs. placebo,10yrs指南推荐对于肌酐中度增高、50岁以上心脏病风险中度增高、或基线血压较高的患者推荐使用小剂量阿司匹林（ESH2003）血压控制的高血压患者考虑使用阿司匹林（JNC7）高血压患者，血压控制稳定(风险风险Circulation July 16, 2002； Ann Intern Med.2002;136(2):157-160.一级预防指南推荐对获益大于风险的人群（对获益大于风险的人群（10年心脑血管事件风险年心脑血管事件

8、风险6%-10%），长期使用阿司匹林），长期使用阿司匹林75-160mg/d预防心血管事件。预防心血管事件。 （I级推荐，级推荐，A级证据）级证据） 如何评估10年冠心病风险Peter W. F. Wilson，Circulation，1998Framinghan Scale评分评分求和求和评估风险评估风险中华心血管病杂志，2003，31：893Framingham Scale45岁高血压人群岁高血压人群(不伴其他任何危险因素不伴其他任何危险因素)10年冠心病风险年冠心病风险:男男7% 女女6%Framingham 评分评分45岁以上单纯高血压人群应该使用阿司匹林岁以上单纯高血压人群应该使用阿

9、司匹林Circulation,1998:1837国人国人50岁以上单纯高血压患者岁以上单纯高血压患者10年风险：年风险：6.1%(男男) 5.8%(女女)中华心血管病杂志，2003，31：89350岁以上单纯高血压人群应该使用阿司匹林岁以上单纯高血压人群应该使用阿司匹林（包括心绞痛，+4%）高血压患者其他危险因素伴随率高73%41.9%37.8%39.6%32.1%30.7%CHDBMI30(男男)BMI30(女女)尿酸增高尿酸增高吸烟吸烟血脂异常血脂异常080401 Circulation 2006,113:85. 2 Hypertension 2005,45:28. 3 Am J Epid

10、emio,2003,138:442.4 Am J Manag Care,2004,10:926发生率（%）吸烟的高血压患者吸烟的高血压患者10年风险：年风险：6.9%(男男) 5.8%(女女)中华心血管病杂志，2003，31：8936.1%(男男) 5.8%(女女)中华心血管病杂志，2003，31：8936.1%(男男) 5.8%(女女)中华心血管病杂志，2003，31：89350岁合并高血脂的高血压人群岁合并高血脂的高血压人群应该使用阿司匹林应该使用阿司匹林（包括心绞痛，+4%）50岁以上高血压患者应该使用阿司匹林吗？根据风险评估量表，50岁以上单纯高血压患者（不伴其他危险因素），其10年风

11、险在6-10%以上，如无禁忌症应该考虑服用阿司匹林根据风险评估量表，50岁以下高血压患者，如合并任一其他危险因素，其10年风险在6-10%以上，如无禁忌症应该考虑服用阿司匹林医学论坛报，2007，04，12如何评估1010年冠心病风险* *冠心病家族史（男性5555岁，女性6565岁以下冠心病史）#心血管疾病等危症医学论坛报，2006，10，19目 录血栓性疾病高血压患者首要的致死原因阿司匹林在高血压患者的应用从证据到指南50岁以上高血压患者应该使用阿司匹林吗？阿司匹林的安全性规范使用阿司匹林的注意事项He J, et al. JAMA 1998;280:19305 1414阿司匹林的获益远远

12、大于风险阿司匹林的获益远远大于风险心血管事件/ /每10001000名患者121210108 86 64 42 20 02 2总死亡率总死亡率心血管性死亡心血管性死亡心梗心梗总卒中总卒中缺血性卒中缺血性卒中出血出血获益风险16个试验55,462名患者以及108次出血性卒中发作进行了分析。阿司匹林平均剂量273mg/day，平均治疗时间37个月 一级预防: 颅内出血试验 OD (95%CI) 10000名患者治疗1年 P 增加/减少的事件数PHS 1.92(0.95-3.86) +2 NSBDT 1.08(0.41-2.85) + 0.5 NSTPT 1.51(0.25-9.03) +1.2 N

13、SHOT 0.93(0.45-1.93) -0.3 NSPPP 0.67 -1.2 NSWHS 1.24(0.82-1.87) +0.2 NS单一试验阿司匹林未增加颅内出血发生率单一试验阿司匹林未增加颅内出血发生率BMD：英国男性医生试验；HOT：高血压最佳治疗国际研究；PHS：美国男性医师健康研究；PPP：一级预防方案; TPT：血栓预防试验；WHS:女性健康研究一级预防：阿司匹林与胃肠道出血累积发生率%1000例患者每年增加的致命性胃肠道出血试验ASA对照 P 出血例数ASA (n)对照BDT2.61.6.05 1.7 3 3PHS1.51.30.08 0.4 1 0TPT1.70.8NR

14、 1.3 0 1HOT0.80.4NR 1.1 5 3PPP0.80.4NR 1.5 0 0WHS4.63.8.05 NR 2 3BMD：英国男性医生试验；HOT：高血压最佳治疗国际研究；PHS：美国男性医师健康研究；PPP：一级预防方案; TPT：血栓预防试验；WHS:女性健康研究每1000例患者服用1年阿司匹林增加0.4-1.7例消化道出血小剂量阿司匹林出血发生率最低6050403020100ASA325mg1409双嘧达莫3304氯吡格雷氯吡格雷18574IV GPIIb/IIIa22501口服 GPIIb/IIIa20529出血事件发生率出血事件发生率Victor L et al. A

15、m. J. Hematol. 75:4047, 2004.患者数出血并发症发生的频率与抗血小板药物种类、剂量有关出血并发症发生的频率与抗血小板药物种类、剂量有关血压控制与抗血小板治疗SBP(mmHg) ASA No ASA RR P值值 145 14.6 13.9 0.94SBP控制良好者疗效佳控制良好者疗效佳基线期收缩压、每1000患者年冠心病事件数及相对危险度BMJ,2000,321:135499例45-69岁男性,ASA75mg vs.安慰剂目 录血栓性疾病高血压患者首要的致死原因阿司匹林在高血压患者的应用从证据到指南50岁以上高血压患者应该使用阿司匹林吗？阿司匹林的安全性规范使用阿司匹

16、林的注意事项阿司匹林剂量阿司匹林剂量( mg/d)血管事件血管事件(%) 阿司匹林阿司匹林 对照对照危险降低危险降低(%)500 1500 14.517.219 3160 32511.514.826 37517.319.413 8所有剂量12.916.023 20 0.5 1.0 1.5 2.0有利于阿司匹林 不利于阿司匹林Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.治疗获益 P6.1%(男男) 5.8%(女女)中华心血管病杂志，2003，31：89350岁以上单纯高血压人群应该使用阿司匹林岁以上单纯高血压人群应该使用

17、阿司匹林（包括心绞痛，+4%）50岁以上高血压患者应该使用阿司匹林吗？根据风险评估量表，50岁以上单纯高血压患者（不伴其他危险因素），其10年风险在6-10%以上，如无禁忌症应该考虑服用阿司匹林根据风险评估量表，50岁以下高血压患者，如合并任一其他危险因素，其10年风险在6-10%以上，如无禁忌症应该考虑服用阿司匹林医学论坛报，2007，04，12一级预防: 颅内出血试验 OD (95%CI) 10000名患者治疗1年 P 增加/减少的事件数PHS 1.92(0.95-3.86) +2 NSBDT 1.08(0.41-2.85) + 0.5 NSTPT 1.51(0.25-9.03) +1.2

18、 NSHOT 0.93(0.45-1.93) -0.3 NSPPP 0.67 -1.2 NSWHS 1.24(0.82-1.87) +0.2 NS单一试验阿司匹林未增加颅内出血发生率单一试验阿司匹林未增加颅内出血发生率BMD：英国男性医生试验；HOT：高血压最佳治疗国际研究；PHS：美国男性医师健康研究；PPP：一级预防方案; TPT：血栓预防试验；WHS:女性健康研究阿司匹林剂量阿司匹林剂量( mg/d)血管事件血管事件(%) 阿司匹林阿司匹林 对照对照危险降低危险降低(%)500 1500 14.517.219 3160 32511.514.826 37517.319.413 8所有剂量12.916.023 20 0.5 1.0 1.5 2.0有利于阿司匹林 不利于阿司匹林Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.治疗获益