阿片类药物副作用的处理—附病例讨论

1、阿片类药物副作用的阿片类药物副作用的处理处理附病例讨论附病例讨论病史摘要病史摘要 患者，女，患者，女，5050岁。岁。 因因“宫颈癌术后宫颈癌术后1111月，腹痛呕吐月，腹痛呕吐1 1天天”于于2008-6-222008-6-22入院。入院。 1111月前出现左髋部钝痛，伴左下肢放射痛，术前出现左髋部疼痛（月前出现左髋部钝痛，伴左下肢放射痛，术前出现左髋部疼痛（VAS VAS 3 3），不规则服用散利痛后可缓解；妇科检查示：宫颈病变；病理示：低），不规则服用散利痛后可缓解；妇科检查示：宫颈病变；病理示：低分化鳞癌。分化鳞癌。2007-7-112007-7-11行广泛性子宫行广泛性子宫+ +双附

2、件切除双附件切除+ +盆腔淋巴结清扫术，术盆腔淋巴结清扫术，术后无明显疼痛，术后放疗后无明显疼痛，术后放疗1 1次；次；2007-7-262007-7-26、2007-8-242007-8-24化疗化疗2 2周期：周期：DDP+5FUDDP+5FU； 2008-12008-1复查复查CTCT示：左盆壁肿瘤复发；示：左盆壁肿瘤复发；2008-1-292008-1-29：髂内动脉灌注化疗；：髂内动脉灌注化疗；2008-3-142008-3-14：肿瘤部位放射粒子植入：肿瘤部位放射粒子植入+ +腺病毒腺病毒P53P53多点注射术；多点注射术；2008-5-222008-5-22、2008-6-162

3、008-6-16化疗化疗2 2周期：紫杉醇周期：紫杉醇+ +奈达铂。奈达铂。疼痛治疗史（疼痛治疗史（1 1） 2008-2-142008-2-14用药前用药前VASVAS评分：评分：6 6；镇痛药：硫酸吗啡缓释片；镇痛药：硫酸吗啡缓释片 30mg q12h30mg q12h，用药后用药后VASVAS评分：评分：0 0；甲氧氯普胺片；甲氧氯普胺片5mg tid5mg tid，预防恶心呕吐；酚酞片，预防恶心呕吐；酚酞片2# 2# qnqn，处理便秘。出现副反应为轻度嗜睡；无剂量末疼痛和爆发痛。，处理便秘。出现副反应为轻度嗜睡；无剂量末疼痛和爆发痛。 2008-4-22008-4-2用药前用药前VA

4、SVAS评分：评分：6 6；镇痛药：硫酸吗啡缓释片；镇痛药：硫酸吗啡缓释片 60mg q12h60mg q12h，用，用药后药后VASVAS评分：评分：0 0；辅助用药：对乙酰氨基酚片；辅助用药：对乙酰氨基酚片650mgq8h650mgq8h，舒乐安定，舒乐安定1mg 1mg qnqn；甲氧氯普胺片；甲氧氯普胺片5mg tid5mg tid，预防恶心呕吐；酚酞片，预防恶心呕吐；酚酞片2# qn2# qn，处理便秘。，处理便秘。出现副反应为便秘，开塞露出现副反应为便秘，开塞露20ml20ml，乳果糖口服液，乳果糖口服液15ml bid15ml bid处理后缓解；处理后缓解；爆发痛情况：爆发痛情况

5、：1 1次次/ /天，盐酸吗啡针天，盐酸吗啡针10mg sc10mg sc。疼痛治疗史（疼痛治疗史（2 2） 2008-6-192008-6-19用药前用药前VASVAS评分：评分：6 6；镇痛药：硫酸吗啡缓释片；镇痛药：硫酸吗啡缓释片 90mg 90mg q12hq12h；用药后；用药后VASVAS评分：评分：0 0；辅助用药：替普瑞酮；辅助用药：替普瑞酮1# tid1# tid，甲氧，甲氧氯普胺片氯普胺片5mg tid5mg tid，舒乐安定，舒乐安定1mg qn1mg qn；主要不良反应为便秘，服；主要不良反应为便秘，服用通便药（胃复安、杜密克或酚酞片）后可缓解（评分用通便药（胃复安、杜

6、密克或酚酞片）后可缓解（评分0 0），但），但2008-6-222008-6-22出现腹痛、呕吐，腹部平片示：不全性肠梗阻，予禁出现腹痛、呕吐，腹部平片示：不全性肠梗阻，予禁食、食、TPNTPN等对症支持治疗。等对症支持治疗。 2008-6-222008-6-22用药前用药前VASVAS评分：评分：6 6； 美施康定改为使用皮下吗啡镇美施康定改为使用皮下吗啡镇痛：皮下吗啡痛：皮下吗啡10mg10mg，q4h,q4h,用药后用药后VASVAS评分：评分：4 4；调整皮下吗啡；调整皮下吗啡15mg15mg，q4hq4h， VASVAS评分：评分：0 0 ； 6-276-27用药前用药前VASVAS

7、评分：评分：3 3；镇痛药：皮下吗啡；镇痛药：皮下吗啡20mg20mg，q4hq4h；用药后；用药后VASVAS评分：评分：0 0；便秘处理：开塞露，灌肠等；便秘处理：开塞露，灌肠等； 2008-6-302008-6-30用药前用药前VASVAS评分：评分：6 6；由于患者肠梗阻好转改回美施康；由于患者肠梗阻好转改回美施康定定180mg q12h180mg q12h后，辅助用药：对乙酰氨基酚后，辅助用药：对乙酰氨基酚 650mg q8h650mg q8h；疼痛；疼痛控制平稳，便秘处理：开塞露，酚酞片，艾者思；无爆发痛。控制平稳，便秘处理：开塞露，酚酞片，艾者思；无爆发痛。肿瘤患者引起便秘的因素

8、肿瘤患者引起便秘的因素 肿瘤本身因素（转移、复发所致肠管阻塞、压迫；神经损伤等）肿瘤本身因素（转移、复发所致肠管阻塞、压迫；神经损伤等） 肿瘤进展引起患者产生的焦虑、压抑、长期卧床、活动过少等肿瘤进展引起患者产生的焦虑、压抑、长期卧床、活动过少等 相关治疗引起：相关治疗引起： 放疗放疗 化疗：化疗：神经毒性药物（长春碱类、紫杉醇类） 其他药物：止吐（5-HT35-HT3受体拮抗剂受体拮抗剂）；抗惊厥、抗抑郁类药、阿片）；抗惊厥、抗抑郁类药、阿片药物药物 伴随基础疾病：如糖尿病伴随基础疾病：如糖尿病 饮食因素：含纤维素性粗糙食物摄人量不足，进食少饮食因素：含纤维素性粗糙食物摄人量不足，进食少 本

9、例患者引起便秘的因素：本例患者引起便秘的因素： 1 1、肿瘤的压迫、肿瘤的压迫 2 2、局部治疗、局部治疗 3 3、全身化疗（紫杉醇、全身化疗（紫杉醇+ +奈达伯）奈达伯） 4 4、5-HT35-HT3受体拮抗剂受体拮抗剂 5 5、同时服用阿片类药物、同时服用阿片类药物便秘的预防便秘的预防 预防性措施预防性措施 预防性用药预防性用药 刺激性泻剂刺激性泻剂+ +大便软化剂（比如番泻叶，每天早晨大便软化剂（比如番泻叶，每天早晨2 2片；最多每天片；最多每天8-128-12片）片） 当阿片类药物剂量增加时，同时增加缓泻剂的剂量当阿片类药物剂量增加时，同时增加缓泻剂的剂量 增加液体摄入增加液体摄入 添

10、加膳食纤维添加膳食纤维 如果可以，适当锻炼身体如果可以，适当锻炼身体 本例患者使用酚酞片本例患者使用酚酞片2 2# # qnqn预防便秘的发生预防便秘的发生如果出现便秘如果出现便秘 评估便秘原因和严重程度评估便秘原因和严重程度 除外梗阻除外梗阻 治疗其他病因治疗其他病因 根据需要调整泻药剂量，以保证每根据需要调整泻药剂量，以保证每1-21-2天天1 1次肠道次肠道非强制通便。非强制通便。 考虑协同镇痛治疗以减少阿片类药物的用量考虑协同镇痛治疗以减少阿片类药物的用量本例患者持续出现便秘后加入开塞露本例患者持续出现便秘后加入开塞露20ml20ml，乳果糖口服液乳果糖口服液15ml bid15ml

11、bid处理后缓解处理后缓解 如果便秘持续存在如果便秘持续存在 重新评估便秘的原因和严重程度重新评估便秘的原因和严重程度 检查是否存在粪便嵌塞检查是否存在粪便嵌塞 考虑增加其他药物，例如氢氧化镁，考虑增加其他药物，例如氢氧化镁，30-60 mL qd30-60 mL qd；比；比沙可啶，沙可啶，2-32-3片口服片口服qdqd，或每日，或每日1 1次直肠栓剂；乳果糖，次直肠栓剂；乳果糖，30-60 mL qd30-60 mL qd；山梨醇；山梨醇 30 mL30 mL，每，每2 2小时小时3 3，然后，然后prnprn，或柠檬酸镁，或柠檬酸镁，8 8盎司口服盎司口服qdqd；聚乙烯乙二醇（；聚乙

12、烯乙二醇（1 1瓶盖瓶盖/8/8盎司水盎司水 口服口服bidbid）。）。 磷酸钠溶液、盐水或自来水灌肠磷酸钠溶液、盐水或自来水灌肠 考虑使用胃肠动力药物（例如，甲氧氯普胺，考虑使用胃肠动力药物（例如，甲氧氯普胺，10-20 10-20 mg mg 口服口服qidqid） 考虑通过神经轴索镇痛或神经毁损术来尽可能降低阿片考虑通过神经轴索镇痛或神经毁损术来尽可能降低阿片类药物剂量类药物剂量n 2008-6-192008-6-19由于疼痛加重吗啡剂量从由于疼痛加重吗啡剂量从60mg/12h60mg/12h增加到增加到90mg/12h90mg/12h预防便秘药预防便秘药物的剂量应考虑增加物的剂量应考

13、虑增加n 由于患者由于患者2008-5-222008-5-22、2008-6-162008-6-16开始使用紫杉醇开始使用紫杉醇+ +奈达铂化疗奈达铂化疗2 2周期。周期。2008-2008-6-226-22出现不全性肠梗阻。在积极治疗不全肠梗阻的同时将吗啡由口服改为皮出现不全性肠梗阻。在积极治疗不全肠梗阻的同时将吗啡由口服改为皮下下不全肠梗阻情况下疼痛处理不全肠梗阻情况下疼痛处理 2008-6-222008-6-22出现腹痛、呕吐，腹部平片示：不全性肠梗阻，予禁食、出现腹痛、呕吐，腹部平片示：不全性肠梗阻，予禁食、TPNTPN等对症支持治疗。等对症支持治疗。 美施康定改为皮下吗啡镇痛：皮下吗

14、啡美施康定改为皮下吗啡镇痛：皮下吗啡10mg10mg，q4h,q4h,用药后用药后VASVAS评分：评分：4 4；调整皮下吗啡调整皮下吗啡15mg15mg，q4hq4h， VASVAS评分：评分：0 0 ； 6-276-27用药前用药前VASVAS评分：评分：3 3；镇痛药：皮下吗啡；镇痛药：皮下吗啡20mg20mg，q4hq4h；用药后；用药后VASVAS评分：评分：0 0；便秘处理：开塞露，灌肠等；便秘处理：开塞露，灌肠等； 6-306-30用药前用药前VASVAS评分：评分：6 6；由于患者肠梗阻好转改回美施康定；由于患者肠梗阻好转改回美施康定180mg q12h180mg q12h后，

15、辅助用药：对乙酰氨基酚后，辅助用药：对乙酰氨基酚 650mg q8h650mg q8h；疼痛控制平稳，便秘处理：；疼痛控制平稳，便秘处理：开塞露，酚酞片，艾者思；无爆发痛。开塞露，酚酞片，艾者思；无爆发痛。便秘缓解后改为口服给药便秘缓解后改为口服给药 患者不全肠梗阻好转时改回美施康定患者不全肠梗阻好转时改回美施康定180mg 180mg q12hq12h后，用药后后，用药后VASVAS评分：评分：0 0；疼痛控制平稳；疼痛控制平稳 辅助用药：对乙酰氨基酚辅助用药：对乙酰氨基酚650mg q8h650mg q8h； 便秘处理：开塞露、酚酞片、艾者思。便秘处理：开塞露、酚酞片、艾者思。 无爆发痛。

16、无爆发痛。讨论讨论 癌痛患者便秘的原因很多，出现后一定要分析原因，癌痛患者便秘的原因很多，出现后一定要分析原因，阿片药物的使用只是其中的原因之一阿片药物的使用只是其中的原因之一 便秘的预防性措施很重要便秘的预防性措施很重要 便秘出现与便秘持续存在处理的方法不一致便秘出现与便秘持续存在处理的方法不一致 出现不全肠梗阻后短期使用皮下吗啡对于疼痛的控出现不全肠梗阻后短期使用皮下吗啡对于疼痛的控制良好制良好静脉注射肌肉注射皮下注射/口服病史摘要病史摘要 患者，女，患者，女，5050岁。岁。 因因“宫颈癌术后宫颈癌术后1111月，腹痛呕吐月，腹痛呕吐1 1天天”于于2008-6-222008-6-22入

17、院。入院。 1111月前出现左髋部钝痛，伴左下肢放射痛，术前出现左髋部疼痛（月前出现左髋部钝痛，伴左下肢放射痛，术前出现左髋部疼痛（VAS VAS 3 3），不规则服用散利痛后可缓解；妇科检查示：宫颈病变；病理示：低），不规则服用散利痛后可缓解；妇科检查示：宫颈病变；病理示：低分化鳞癌。分化鳞癌。2007-7-112007-7-11行广泛性子宫行广泛性子宫+ +双附件切除双附件切除+ +盆腔淋巴结清扫术，术盆腔淋巴结清扫术，术后无明显疼痛，术后放疗后无明显疼痛，术后放疗1 1次；次；2007-7-262007-7-26、2007-8-242007-8-24化疗化疗2 2周期：周期：DDP+5F

18、UDDP+5FU； 2008-12008-1复查复查CTCT示：左盆壁肿瘤复发；示：左盆壁肿瘤复发；2008-1-292008-1-29：髂内动脉灌注化疗；：髂内动脉灌注化疗；2008-3-142008-3-14：肿瘤部位放射粒子植入：肿瘤部位放射粒子植入+ +腺病毒腺病毒P53P53多点注射术；多点注射术；2008-5-222008-5-22、2008-6-162008-6-16化疗化疗2 2周期：紫杉醇周期：紫杉醇+ +奈达铂。奈达铂。便秘缓解后改为口服给药便秘缓解后改为口服给药 患者不全肠梗阻好转时改回美施康定患者不全肠梗阻好转时改回美施康定180mg 180mg q12hq12h后，用药后后，用药后VASVAS评分：评分：0 0；疼痛控制平稳；疼痛控制