关于实施“三合理”_保障医疗安全_促进医院业务工作正常开展的有关规定

1、彭州太平场医院关于实施“三合理”和“七吻合”，保障医疗安全，促进医院业务工作正常开展的管理制度医院各科室： 为了进一步保障医疗安全，促进医疗业务正常开展，现结合“医院管理评 价指南（试行）”的要求，对实施“三合理”提出如下具体规定，望遵照执行。一、明确“三合理”的 内涵1、合理检查： 根据病人病情及诊疗规范要求，必须要做的常规检查；对 疾病诊断有确诊意义、鉴别诊断意义以及对临床治疗或疗效判断有指导意义的医 技检查；输血前、手术及有创治疗前的传染病检查等；尽量减少院外检查， 以保证医疗安全，减少医疗纠纷的发生，对院前的院外检查应由大科主任根据病 情分析判定是否可信，否则，视为可疑检查，应在我院重

2、新检查确认。2、合理用药： 根据患者病情需要以诊疗原则为标准，必须应用的抗菌治疗 药物、营养支持治疗药物、检查用药以及其他治疗用药，包括治疗并发症、伴发 病的药物。临床用药（包括急诊科、门诊留观）原则上不允许院外购药，如确 因故药品短缺，应及时通知药剂管理人员，按规定及时采购，保证临床用药； 护理人员必须拒绝使用院外私购药品，否则所致一切不良后果由使用人员承担。3、合理治疗 ：包括药物治疗、物理治疗、手术治疗、康复治疗以及心理治疗 等治疗手段，护理级别、饮食控制等也应包含在“合理治疗”中，医师必须根据 病人病情制定综合的治疗措施，以期达到患者完全康复的目的。二、实施“三合理”的 要求1、必须建

3、立完整、准确、真实、及时的病历资料，包括门、急诊病历以及门 诊日志、住院病人登记。2、坚决执行“首诊负责制度”、“三级医师查房制度”、“分级护理制度”、“会诊制度”、“处方制度”、“病历书写与管理制度”、“转院制度”、“临床药事管理制度”、“危重病人抢救制度”、“手术分级管理制度”、“术前讨 论制度”、“疑难病例讨论制度”、“交接班制度”、“查对制度”、“临床用 血审核制度”等十六个核心制度。3、合理检查、合理用药、合理治疗（包括护理级别、特殊项目护理等）都必 须建立医嘱（拟定诊疗计划）、给病人告知，同时尊重病人的知情选择、由医师 或护士按诊疗规范实施，做好医疗及护理记录，按实施项目及收费标准

4、收费，应 将“三级医师（护士）质量控制”融汇其中，实施过程中上级医师必须主动查房、 下级医师（护士）应主动报告。4、医技检查、临床用药、综合治疗必须在病程记录内有分析，回报检查结果 应有记录、分析及处理，临床用药应依据充分，更换药品尤其是抗菌药物必须符 合使用原则，治疗效果应有分析、记录。5、凡临床诊断不明确、治疗效果欠佳或超载主管医师优势专业（包括超越其 执业范围）应立即按会诊制度要求组织专科会诊，包括科内、科间、院内、院际 会诊；转院病人必须是病人病情超越我院技术水平或诊疗科目或病人本人或家属 强烈要求转院，此前须由科室组织会诊，科主任提出申请、大科主任同意、医务 科审核登记，遵转院制度办

5、理转院手续。三、实施“三合理”的 监督、检查和考核1、科室主任、护士长、高级医师、责任护师为“三合理”的直接监督人，每 天必须在职责范围内按实施 “三合理” 的要求对下级医师及自己分管病人实施 “三 合理”进行检查，及时纠正“不合理”现象，充分保障医疗安全，维护正常业务 工作开展。2、医务科、护理部、财经信息部、药剂科等每月定期对“三合理”进行专项 考核，或不定期进入科室进行随机抽查，终末考核以出院病历为主，各科自行提 供病历不少于 10 份/ 月，由医务科组织医疗、护理、药学、管理、财经等专家进 行综合评价，对“不合理”现象，及时通报、整改。对违规现象应视为“医疗缺 陷”，将按规定和考核分处

6、理。以一规定从 2016 年 4 月起施行。二一六年四月一日彭州太平场医院三合理专项检查考核合理治疗考核内容每项扣 2 分（扣分原因）实得分1、入院时初步诊断确立是否住院总指导下2、入院时治疗计划（方案）是否在住院总指导下3、入院诊断是否在规定时间（ 24、48 小时）内上级医生查房 确定4、危重病人入院诊治是否在 24 小时内上级医生查房确认5、上级医生查房对确定诊断作出的补充安排是否落实6、上级医生查房对诊疗计划（方案）有无修改意见7、是否及时执行上级医生查房指示8、需专科、或院内会诊而未组织会诊者9、未执行会诊后治疗方案无理由10、疑难、危重病人未讨论11、未执行病例讨论治疗方案12、大

7、中型手术前未讨论围手术治疗方案13、缺术后治疗方案14、采用新技术、药物非常规治疗未报主任或医务科审批15、未按规定签发知情同意书16、重大手术麻醉未讨论麻醉方案（麻醉科）17、重大手术前一天麻醉医生未看病人（麻醉科）18、未按医嘱要求进行护理（护理）19、未按时执行医嘱（护理）20、未认真执行医嘱查对（护理）注：上级医师指 : 科主任、副主任医师职称以上的医师或医院指定的高年资主治医师。合理用药考核内容每项扣 2 分（扣分原因）实得分1、根据初步诊断用药方案无住院总指导2、根据入院诊断用药方案无上级医生查房指示3、用药与诊断是否合理4、缺用药合理性分析5、缺抗生素选用理由6、缺更换抗生素理由

8、7、未按会诊意见用药8、未按病例讨论意见用药9、超诊疗规范用药夫依据、无审批10、用药配伍禁忌明显错误11、药物出现副反应无分析、处理及相应检查12、超剂量用药无理由或审批依据13、超疗程用药，无理由14、超药品使用说明书范围用药，无依据15、使用院外购药16、未按医嘱用药17、未及时执行医嘱18、错用药物19、用与治疗无关的药物20、开人情药或超医保规定带药彭州太平场医院实施“三合理”考核表考核时间： 考核专家姓名及职称： 科室负责人确认：一般情况科别 病人姓名 性别 年龄 床号 住院号主要诊断 住院时间： 至住院医生 上级医生 高级医生 科主任项目基本要求扣分标准扣分分值扣分原因合理检查3

9、5 分根据病人基本病情需要以及 诊疗规范必备的基本检查项 目，对疾病诊断、鉴别诊断或 疗效判断有确切指导意见的 检查；法律法规、管理规范要 求必备的传染病检查项目，院 外检查必须是上级医院，并经 大科主任查房确认，特殊检查 必须有告知，同时应征得患者 本人及家属同意，应有知情同 意记录缺常规检查项目扣 5分/ 项；检查结 果无分析、记录、收费扣 2分/ 项； 阳性结果无分析、处置、复检扣 2 分 / 项；缺对疾病有确诊及指导意义 的检查扣 5 分 / 项；缺应有的传染病 检查扣 2 分 / 项；未经确认的院外检 查扣 2 分/ 项；院外检查报告复印件 扣 5 分 / 项；特殊检查无知情同意记

10、录扣 5 分/ 项；知情同意主体及流程 不规范扣 2分/ 项根据病人病情制定合理的临无诊疗计划扣 5 分/ 项；无医嘱扣 2分 / 项；抗菌治疗、支持治疗、对症床用药方案，并做到有计划、治疗、对因治疗用药不符合病情需有医嘱、有记录及分析，有疗要扣 5 分/ 项；用药方法、用量、用合理效判断，更换、停止用药符合药时间、配伍有误扣 2分/ 项；停药、用药规范，无违规院外购药及病人换药无原因分析扣 2 分 / 项；无疗效35 分私自用药；无滥用药物； 有毒、判断及分析扣 2 分/ 项；院外购药、有害、有较大副作用、有可能病人私自用药治疗扣 5 分/ 项；特殊增加病人较大经济负担的用用药无知情同意记录扣 5 分 / 项；知药应尊重病人知情选择情同意记录不规范扣 2 分/ 项根据患者病情制定综合治疗无诊疗计划扣 5 分/ 项；诊疗计划不方案，应有诊疗计划、医嘱以合理扣 2 分/ 项；无专科会诊扣 5 分及实施记录、治疗效果分析，/项；专科会诊流程、记录、不规范包括药物治疗、物理治疗、手扣 2 分/项；无医嘱扣 5 分/项；医合理术治疗以及护理、监护、会诊嘱不全面、不合理扣 2 分/ 项；实施用药等特殊诊疗手段，并应按标准治疗无记录、无分析扣 2 分