诊断学心脏病风险预报

1、诊断学：心脏病风险预报李升伟/编译冠状动脉血管照相术使用对照剂和X线成像技术检测心脏中血管阻滞情况新的成像方法和生物学标记物可能有助于鉴定那些有心脏病风险，但被标准的风险评估方法所漏检的人群。医生们长期以来就认识了心血管疾病的基本风险因素：年龄、性别、高血压、高胆固醇、吸烟、糖尿病和家族史。但是，这些评判标准有两个显著的局限性：许多具有所有这些风险因子的人并没有遭受到心脏病问题，而那些没有这些风险因子中任何一项的人们却往往死于心脏病发作。根据美国奥古斯塔市乔治亚医科大学心脏病学家乔纳森莫雷(JonathanMurrow)称，有1/3由冠状动脉疾病引起的突然死亡事前并没有任何征兆和警告。针对那些

2、没有任何传统风险因子的人们，临床医生们已经开发了一些新的统计学方法来评估他们的心血管疾病风险。一种新的方法涉及到通过血液检测或成像技术来筛查病人的特定生物学标记物，它们往往比重大心血管疾病事件的常见风险值要高出许多。到目前为止，心脏病学界仍然对这样的非传统方法的价值保持着不同的意见。传统方法的支持者们认为新的风险预报方法并没有好到哪儿去。恰恰相反，新的方法可能潜在地导致伤害。按照雅典城乔治亚大学流行病学家马克埃贝尔(MarkEbell)的观点，即使是相对无害的血液检测也可能导致过度诊断和过度治疗，而成像研究则有附加的辐射危险。使用生物学标记物和成像技术的拥护者们并没有期待新方法可能代替旧方法。

3、相反，他们展示了对一些个人和人群的诊断治疗结果的改善。例如，改善了的风险评估可以使基于脂质水平或血压的疾病预防个人化。伊利诺斯州芝加哥市西北大学菲因伯格医学院心脏病学和预防医学家约翰威尔金斯(JohnWilkins)说：“在一部分合适的人群中，生物学标记物是有用的。”最有可能受益的人群是女性。“大约有1/3的心脏病发作女性并没有显著的冠状动脉狭窄。”哥伦布市俄亥俄州立大学的预防心脏病学和女性心血管健康部主任玛塔古拉蒂(MarthaGulati)说，“所以现在我们正在检查女性的微小血管的情况。”那就需要新的检测，最引人注目的是磁共振成像的心脏病学应用。风险排序心血管疾病可以分成几个类型：包括血管

4、和心脏瓣膜的问题、心律不齐、心脏病发作和中风。对心血管疾病风险的预测因其类型的不同而有所改变。例如，冠状动脉性疾病就比较容易预测得到。威尔金斯说：“在我们目前的降胆固醇方案中，最为广泛使用的冠心病风险预测手段是弗雷明汉风险评分法，它是最权威的方法，经过了强有力的认证，拥有稳健的10年估算值。”这种评分法的数据是来自于弗雷明汉心脏研究，这是一项长达64年的研究项目，通过监测各种群组人群的健康状况，意在鉴定对心血管疾病有贡献的共同因子或特征。加州洛杉矶市阿曼逊洛杉矶加州大学心肌病中心主任格里格弗娜罗(GreggFonarow)解释说：弗雷明汉模型的建立要求知道一个人的年龄、性别、收缩期血压、总胆固

5、醇水平、高密度脂蛋白胆固醇水平、吸烟状况和是否服用了治疗高血压的药物等。一旦拥有了这些详细情况，模型就可以计算出一个人在将来10年中可能遭受心脏病病情的概率来，一般可以分类为高风险、中度风险和低风险。哥伦比亚市密苏里大学医学院生理学家克里麦克唐纳(KerryMcDonald)说，这样的预测起码可以给一些病人带来心理上的安慰。它们还可以产生根据风险水平来设计治疗方案所需要的数据。磁共振成像的胸部扫描显示，心脏壁有危险的脂肪后来，人们认识到，在短期内的低风险心血管疾病可以隐藏一生中更高风险的心血管疾病，这使得人们开始寻找更敏感的方法来分析风险。由伊利诺斯州芝加哥市西北大学菲因伯格医学院的心脏病学家

6、唐纳德劳埃德琼斯(DonaldLloyd-Jones)领导的一项研究，对年龄分别为45、55、65和75周岁的25万多个体的心血管疾病风险因子进行了测量分析。劳埃德-琼斯解释说：“10年风险方程式得出的结果是合适的；但是，对于那些即使是有风险因子升高的年轻人来说，它们也会得出低的风险估算值，因为他们确实是年轻的。”但是，任何升高的风险因子都可能有长期的结果和影响。例如，一个45周岁的男子，如果他的风险因子是全优的，在他的一生中，就只有1.4%的机会出现心脏病发作、中风或其他形式的致命性心脏疾病。但是，在同样年龄下，两项或更多的风险因子就可能将得病风险戏剧性地增加到49.5%。因此，劳埃德-琼斯

7、小组和其他小组已经开发出了30年风险和一生风险的计算算法。劳埃德-琼斯说：“这项工作的进展，正处于如同10年前的10年风险评估那样的发展阶段。人们正在开始使用它们来促动那些有升高了的风险因子的病人们改变他们的生活方式或者坚持他们的治疗。”几乎所有的医生现在都认识到了这件事情的重要性：向年轻的成年人们强调健康的生活方式的重要性，包括合理的饮食习惯、经常运动和戒烟。心脏病学家们还认识到，按照弗雷明汉评分法，一些中度风险的人群可能会因药物治疗而不仅仅是生活方式的改变而受益。这些因子提示，特定的病人可以因比弗雷明汉风险评分法更加详细的预测方法而受益。2012年中期，一项研究使人们眼前一亮。由美国麻省波

8、士顿市哈佛公共卫生学院营养学家齐鲁领导的两项20年研究表明，血型为A型、B型和AB型的个体比44%勺O型血的美国人有更高的冠心病风险。那些拥有较少见的AB血型的人得心脏病的风险比。型血的人高23%而B型血和A型血的人的得病风险分别升高11%和5%。齐鲁认为血液分型提供了另外一种工具来预测谁有心血管疾病的风险。另外的预测技术是医学成像技术。其中，对冠状动脉中钙的扫描是最有前途的。威尔金斯说：“对于正确的病人来说，它似乎是与弗雷明汉风险评分法联合使用的最好风险预报方法。但是，其他几种血清学和成像学生物学标记物也可以辅助在特定的病人群体中进行风险预报。”钙扫描应用计算机断层扫描技术来检测冠状动脉中的

9、钙组成，它是动脉粥样硬化和心脏病发作的可能指标。一项研究对冠状动脉钙评分法（CACS的可能值进行分析。在那些应用弗雷明汉评分法评估为中度风险的人群中，如果其冠状动脉钙评分值得到考虑，就会有1/4的人被确定为高风险。弗娜罗指出了这种方法的一个缺点：CT扫描使病人暴露在可能有害的电离辐射之中。他说：“一些研究提示，对中度风险病人的冠状动脉钙进行筛查是有用的，但是他们值得去进行有害的含辐射扫描吗？”这个问题还没有答案。但是，据古拉蒂称，一些新的技术如超快CT可以使辐射剂量最小化。并且，有几种适用于心血管疾病的扫描技术并不涉及到电离辐射。麦克唐纳说：“许多超声心动描记术很不错，是非侵袭性的；事态正在向

10、非侵袭性检测发展，以免加剧这个问题。”新的非侵袭性检测两种非侵袭性成像方法已经显示出在女性检测中富有前途。在女性和男性的医疗史变得日益明显的情况下，这种方法具有特定的价值。古拉蒂说：“女性不是男性小孩子，我们在生理学上差异巨大。”因此，抽烟的女性比抽烟的男性具有更高的心血管疾病风险，而糖尿病女性得心脏病的机会比糖尿病男性要高出3倍。为了研究女性的微小血管，俄亥俄州立大学心脏病学系正在研发一种用于心脏病人的磁共振成像术。古拉蒂解释说：“与其在一个病人的冠状动脉中运行化学药品，我们还不如让他们在磁共振成像仪中做体力劳动，比如踩脚踏车，这对于检测女性的微血管疾病来说更加有用一些。”另外一种对于女性有

11、特殊价值的技术是血管内超声检查。古拉蒂说：“这可以沿着整个动脉而不是特定的阻滞来显示渗出的斑块，如果在正常的动脉中发现心脏病发作的迹象，一些医学中心会选择做一次血管内超声检查。”研究生物学标记物来改善心血管疾病风险预报还没有产生什么令人鼓舞的结果。2006年的一份弗雷明汉心脏研究报告将几种新的生物学标记物与传统风险因子的应用效果进行了比较。这些生物学标记物包括几种类型的蛋白质：利钠多肽、C反应蛋白质、纤维蛋白原、尿白蛋白和同型半胱氨酸。该报告还研究了“多标记物”方法，也就是将几种生物学标记物的预测值组合在一起。这项研究确定，使用10种生物学标记物只会温和地增加评估能力。正如弗娜罗所指出的，这样的评价适用于所有的代替性方法。他说：“数以千计的研究竭力推荐遗传学风险因子、基因多态性、生物学标记物、一系列侵袭性和非侵袭性成像检测方法，它们一般来说不会对标准风险模型有什么改进，或者说改进非常有限，不足以成为成本效益型的，或者