三柱复杂胫骨平台入路选择-舟山市骨伤医院关节科

1、三柱分型理论在复杂胫骨平台骨折手术入路选择中的应用明文义 吴旭东 戴海东 赵进征浙江省舟山市中医骨伤联合医院 骨科 316000【摘要】 目的 探讨应用三柱理论指导治疗复杂胫骨平台的临床疗效和意义。方法 2012年6月-2015年3月收治复杂胫骨平台骨折患者60例，根据基于CT重建为基础的三柱分型理论，均为三柱骨折。随机分成观察组及对照组各30例。观察组患者采取漂浮体位下前外侧入路联合膝关节后内侧“L”形入路切开复位钢板内固定，对照组患者仰卧位下取膝前正中切口切开复位钢板内固定，比较两组手术相关指标、并发症及治疗效果。结果 60例患者均获得随访，骨折均获得愈合。观察组手术时间少于对照组，术后下

2、床活动时间、术后负重时间早于对照组，术后创口并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P 0. 05）；术中出血量、术后引流量、骨折愈合时间方面两组差异无统计学意义（均P 0. 05）；Rasmussen评分及膝关节功能均优于对照组，差异均有统计学意义（均P 0. 05）。结论 根据三柱理论治疗复杂胫骨平台骨折，采取漂浮体位联合切口，软组织损伤小，骨折手术显露充分，固定更符合生物力学，有利于早期功能锻炼，疗效确切，值得推广。【关键词】 胫骨平台骨折 三柱理论 骨折固定术 Clinical application of the three column fractal theory In the

3、 choice of surgical approach in complex tibial plateau fractures MING Wen y, DAI Hai dong, ZHAO Jin zheng，et al. Departerment of Orthopedics, The United Hospital of TCM and Traumatology ,Zhoushan 316000, China 【Abstract】 Objective To explore and analyze The clinical curative effect and significance

4、of complex tibial plateau fracture under the guidance of three column fractal theory. Methods 60 patients with complex tibial plateau fracture were selected from June 2012 to March 2015 . On the basis of the CT reconstruction as the basic three column fractal method, all the patients were three colu

5、mn fractures . They were randomlydivided into observation group and control group 30 cases each.The observation group were open reduction by posteromedial converse “L” approach and anterolateral approach in the floating position with plate internal fixation. The control group were treated by ante-me

6、dial approach with plate internal fixation in the supine position. Two groups were contrasted indicators related to the operation, complication and therapeutic effect. Results All the cases were followed. All fractures were healed. The operation time were less than that of the control group, the tim

7、e of bed movement and the weight bearing time after the operation were earlier than that of the control group, Wound complications after surgery were lower than the control group, the difference was statistically significant (P 0.05); the function of knee and Rasmussen score were higher than that of

8、 control group, The difference was statistically significant (all P 0.05）。1.2 手术方法 1.2.1观察组 采用连续硬膜外麻醉，在漂浮体位下进行手术。一般先做前外侧入路，切开关节囊，探查半月板及交叉韧带损伤情况，向上掀开半月板，显露胫骨外侧平台，撬起塌的关节面，用克氏针临时固定。然后将体位向前漂浮，取膝关节后内侧“L”形入路，向外侧牵开腓肠肌内侧头，在骨膜下剥离部分比目鱼肌后一并牵向外侧，显露胫骨平台后侧，直视下复位塌陷、劈裂骨折，用克氏针临时固定，C臂X线机透视复位满意，后侧用小T型钢板或重建钢板等预弯后拧入螺钉支撑

9、固定。需显露前内侧骨折（内侧柱）者，经该切口向前剥离，骨折复位后用支撑钢板固定，用不吸收线缝合鹅足等组织。对合并的后交叉撕脱骨块则预穿骨科缝线缝合固定在钢板螺孔上。再漂回前方入路时体位，对骨缺损严重者予以同种异体骨或髂骨植骨，用胫骨近端外侧解剖锁定钢板固定，缝合修补半月板，前交叉韧带止点撕脱骨折患者于胫骨近端用克氏针钻孔 ，引入 1 号可吸收缝线交叉固定。前后交叉韧带体部断裂者则待二期骨折愈合后行韧带重建5。反复冲洗创口，分别放置负压引流管，缝合切口。典型病例手术前后影像学检查结果见见图1。1.2.2对照组 采用连续硬膜外麻醉或全麻。取膝前正中直切口，由髌上2cm经髌骨正中、胫骨结节止点至胫骨

10、干前嵴，深筋膜下分离直至内侧髁后缘，依据骨折部位切开关节囊，探查关节面，关节面塌陷者撬拨关节面复位后予克氏针临时固定；自切口外侧分离皮瓣至外侧髁，剥离显露胫骨外侧平台骨折断端，切开关节囊，探查半月板及交叉韧带损伤情况，向上掀开半月板，显露胫骨外侧平台，撬拨塌陷的关节面，对于较偏后方的关节面塌陷纵向劈开胫骨平台前外侧骨块，外翻牵开显露关节面塌陷处，直视下撬拔复位，空虚处予以同种异体骨植骨，临时克氏针固定。C臂X线机透视复位满意，内侧予以T型钢板或重建钢板支撑固定，外侧用胫骨近端外侧解剖锁定钢板固定。半月板及交叉韧带损伤处理同观察组，放置负压引流管，缝合切口。典型病例手术前后影像学检查结果见图2。

11、 a b c d e f图1 观察组1例，36岁男性患者手术前后影像学检查所见（三钢板内固定；a.b：术前X线；c.d: CT三维重建；e.f:术后X线片。） 图2 对照组1例，40岁女性患者手术前后影像学检查所见（双钢板固定.：术前X线；.: CT三维重建；.:术后X线片。）1.3 术后处理 术后常规予抗炎、止痛治疗，患肢加压包扎并作冰敷，术后24h拔除引流管，合并交叉韧带或侧副韧带损伤者予以膝骨关节功能支具固定保护46周。术后次日主动行股四头肌舒缩锻炼及踝泵锻炼。指导患者逐步膝关节屈伸功能锻炼，坚持“早活动，晚负重”原则。1.4 观察指标 两组患者术后均获得随访，观察组随访时间624（15

12、.53.2）个月。对照组随访时间621（14.84.0）个月。两组差异无统计学意义（P0.05）。观察并比较两组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、术后创口并发症发生率、术后下床活动时间、术后负重时间、骨折愈合时间、Rasmussen膝关节功能评分及疗效。1.5 疗效评价 采用Rasmussen膝关节功能评分评定疗效。Rasmussen膝关节功能评分标准6：总分为30分，其中疼痛、膝关节活动度及稳定性、膝伸直缺失度及行走能力每项各6分。优：27分；良：2620分；中：1910分；差：96分。1.6 统计学处理采用SPSS 16.0统计软件。 计量资料采用xs表示，组间比较采用t检验，计数资料

13、采用X2检验。2 结果 2.1两组患者观察指标比较见表1。（观察组手术时间少于对照组，术后下床活动时间、术后负重时间早于对照组，差异有统计学意义（P 0. 05）。术中出血量、术后引流量、骨折愈合时间方面两组差异无统计学意义（均P 0. 05）。）表1 两组患者观察指标比较组别 n 手术时间 术中出血 术后引流 术后下床活 术后负重 骨折愈合 （min） 量（ml） 量（ml） 时间(d) 时间(d) 时间(月)观察组 30 132.512.4 215.812.4 60.411.4 4.50.6 41.011.5 4.50.8对照组 30 142.210.6 208.716.7 55.713.

14、5 7.00.8 48.313.1 4.71.3 t值 -3.257 1.870 1.457 -14.515 -2.294 -0.718 P 值 0.01 0.067 0.151 0.01 0.025 0.476 2.2两组术后创口并发症发生情况比较 见表2。（对照组患者并发切口感染1例，切口皮缘坏死3例，经清创换药均延期愈，。观察组患者无并发症发生。观察组术后创口并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P 0. 05）。）表2 两组患者观察指标比较组别 n 切口皮缘坏死 切口感染 并发症发生率（n %） 观察组 30 0 0 0（0.0）对照组 30 3 1 4（13.3）X2值 3.88

15、6 P 值 0.049 2.3 两组患者Rasmussen评分及疗效比较 见表2。（观察组Rasmussen评分及膝关节功能均优于对照组，差异有统计学意义（均P 0. 05）。）表3 两组患者Rasmussen评分及疗效比较组 别 n Rasmussen评分疗 效（n）优 良 可 差 优良 率（%） 观察组 30 26.12.8 15 13 1 1 93.33对照组 30 21.53.0 10 12 5 3 73.33 t/X2 值 6.134 4.320 P 值 0.01 0.038 3 讨论3.1胫骨平台骨折三柱分型及临床意义 目前胫骨平台骨折分型较多，包括AO分型和Schatzker 分

16、型等，而临床应用最为广泛是Schatzker 分型。AO分型形态描述详细，有利于学术研究及交流，但过于复杂，难以记忆，对临床治疗指导作用有限，难以临床推广。Schatzker 分型直观易记，对临床多数胫骨平台骨折分型治疗有较强的指导意义，所以被大多数临床骨科医生所推崇。但由于其在主要为冠状位描述骨折特征，基于二维平片为分型基础，无法进行骨折端三维形态描述。对部分塌陷性骨折及后侧胫骨平台骨折不能做出较好评估，从而缺乏对累及后髁的胫骨平台骨折手术入路的指导意义，造成误诊或病情评估不足。Markhardt等7提出用CT及MRI检查来弥补Schatzker 分型的不足，断层扫描常常会改变原来的治疗方案

17、。Khan8将胫骨平台后侧骨折专立为一种类型，并分为后外侧劈裂（P1）和后内侧劈裂（P2），但对骨折的具体性质和部位亦无准确描述，对治疗方案的指导意义不大。罗从风等基于CT三维资料基础上提出了胫骨平台三柱分型，将胫骨平台分为内侧柱、外侧柱、 后侧柱，将累及皮质破裂定义为柱骨折，加强了临床医师对后侧胫骨平台重要性的认识。三柱分型有助于临床骨科医师理解复杂胫骨平台骨折，对手术入路及内固定方法的选择具有很好的指导意义，使手术显露更充分，软组织干扰更少，固定更复合生物力学原理。3.2 手术入路选择及漂浮体位的应用 复杂性胫骨平台骨折多为高能量损伤，关节面破坏严重且多合并损伤韧带半月板等组织损伤，影响到

18、膝关节稳定。手术的显露及软组织的保护显得尤为重要，否则并发骨折复位不充分，骨折固定不牢固、皮肤坏死钢板外露等严重并发症。单一外侧或内侧切口对复杂二、三柱骨折显露困难，且固定不牢固，术后配合制动时间长，不利于早期功能锻炼。膝前正中入路可以较好地显露内外侧平台，并为后期人工膝关节置换提供方便，但其需较广泛软组织剥离，增加胫前内侧相对缺血区的损伤，增加创口并发症的发生率，本研究对照组并发1例脂肪液化，2例创口皮缘坏死。另外影响骨折端血供，容易导致骨折延迟愈合。膝前正中入路对内外侧柱骨折固定较为方便，但对后侧胫骨平台骨折显露需经前方截骨开窗，其人为破坏正常的骨性结构，损伤较大。并且只能从侧方固定骨折，

19、对胫骨平台后柱骨折不能起支撑固定作用，不能早期功能锻炼，从而影响手术疗效。卢华定等9研究体会胫骨平台后内侧和后外侧的骨折都能经后侧倒“L”形切口直接复位支撑钢板固定，重建内侧柱和后侧柱。高能量损伤导致的胫骨平台骨折约667会出现后内侧骨折块10。近些年随着研究的深入，大家越来越重视胫骨后柱骨折复位。陈伟等11认为后内侧骨折块复位是复杂胫骨平台骨折复位的“基础”，后内侧骨折块的精确解剖复位，支撑钢板固定，能创造一个稳定的支柱及标准，有利于平台其他部分骨折复位固定。本研究观察组病例全部选择漂浮体位下进行手术 ，避免二次消毒，节约麻醉手术时间，降低感染机会。取前外侧和后内侧倒“L”形手术切口，术中可

20、以直视下骨折复位，且前后入路同时复位骨折，交替操作，避免因单切口而无法调整复位不佳骨块，前后钢板逐步合拢式的整体固定。3.3 术中注意事项 本资料结果显示，依据三柱分型理论，漂浮体位下采取前外侧入路联合膝关节后内侧“L”形入路及仰卧位膝前正中入路均能较好完成手术操作，但术后负重时间观察组早于对照组，术后并发症发生率低于对照组，Rasmussen评分标准评定膝关节功能及优良率高于对照组。为提高疗效，术中需注意：在前后切口的先后顺序上先经前外侧入路开放骨折端，对外侧平台及髁间棘骨折等情况探查，可进行初步复位或简单克氏针固定，再经后内侧倒 L切口进入复位后侧平台，在后路钢板或内侧钢板固定后再经前路予

21、以钢板固定。复杂骨折通过两个切口显露，不要急于一次复位成功急于固定，需前后参照交替复位固定。在骨折复位过程中遵循“先内后外 , 先后再前”原则，可以取得事半功倍的效果。综合胫骨近端解剖力学原因，前外侧予以胫骨近端解剖锁定钢板，不需进行塑形，成角稳定。根据骨折塌陷程度，骨缺损明显者要予以自体髂骨或同种异体骨植骨，在靠近关节面处使用排钉技术 , 防止关节面二次塌陷 。 根据三柱理论指导治疗复杂胫骨平台骨折，采取漂浮体位联合切口，手术显露充分，软组织损伤小，固定符合生物力学，有利于早期功能锻炼，疗效确切。三柱分型方法对胫骨平台骨折的诊断及手术入路、内固定的选择有很强的指导意义，值得临床推广。参考文献

22、1 Papagelopoulos PJ，Partsinevelos AA，Themistocleous GS，et alComplications after tibia plateau fracture surgeryJInjury，2006，37(6)：475-4842 Rademakers MV，Kerkhoffs GM，Siereveh IN，et alOperative treatment of 109 tibial plateau fractures：five-to 27-year followup resultsJJ Orthop Trauma，2007，21(1)：5-103

23、林真富，罗伟，谢怀春，等复杂胫骨平台骨折手术治疗分析J 中国修复重建外科杂志,2011,25(10):1287-1288.4LuoCF,Sun H, Zhang B, etal.Three-column fixation for complex tibial plateau fractures. JJ Orthop Trauma. 2010 24(11); 683-692.5 Mustonen AO， Koivikko MP， Lindahl J， et al. MRI of acute menisca injury associated with tibial plateau fractures： prevalence， type and location J . Am