骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防

1、目的 回顾针对不同风险人群 VTE预防的最新推荐 举例说明风险-获益问题 回顾影响指南推荐的研究数据依从性差 几乎所有住院患者都有1个DVT危险因素 很多患者没有进行预防治疗 已有随机对照试验 已发表治疗指南 但是必须强制转变为诊疗常规 医院政策 预先印制诊疗流程 电子提示预防静脉血栓栓塞症-根本原因 VTE在住院患者中很常见 是很多患者人群中起主导作用的严重并发症 VTE 是可以有效预防的 几种可采用的方法 分级加压弹力袜(GCS) 间歇充气加压装置(IPCD) 足底静脉泵 普通肝素 (UFH) 低分子肝素(LMWH) 戊糖 右旋糖酐 维生素K拮抗剂(VKA) 口服直接凝血酶或Xa因子抑制剂

2、 在有些情况下可服用阿司匹林为什么不让所有患者接受预防性治疗? 发生大出血 不利于脑外科手术、脊椎损伤 血肿 感染，裂开 无伤害原则(希波克拉底誓言) 一些患者术后第二天就开始活动在THR, TKR, Hip#中有明显获益 40-85% 无症状性DVT 致命性PE: 在全髋关节置换术（THR）、全膝关节置换术（TKR）患者中的发生率为0.1-2%；在髋臼骨折患者中的发生率为2.5-7.5% DVT 常发生于出院后且是再次入院最常见的原因 (髋部手术) 致命性PE在接受了预防性治疗的患者中非常罕见预防措施的地区差异97%41%58%96%92%33%69%2%0%20%40%60%80%100%

3、AnyLMWHWarfarinIPC (Knees)Prophylactic MethodPatients (%)USANon-USA患者 (%)预防方法Source: GLORY/ Dr Fred Anderson骨科大手术中症状性VTEFalck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325SLMWH vs 无预防性治疗在最初2周的结果结果患者数 (N)无LMWH, 事件数/1000LMWH, 事件数/1000相对风险 (95% CI)非致命性 PE2,02511100.58 (0.22-1.47)症状性DVT2,2501890.5

4、(0.43-0.59)非致命性大出血1,97715120.81 (0.38-1.72)总死亡97114130.9 (0.3-2.67)6-14 项试验症状性DVT是通过无症状的DVT数据推断而来.非致命性PE结果为高质量证据；其他结果为中等质量证据用或不用弹力袜Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S低剂量普通肝素结果患者数 (N)无 LD-UFH, 事件数/1000LD-UFH, 事件数/1000相对风险 (95% CI)PE3,4241070.69 (0.49-0.99)无症状性DVT6,9871880.42 (0.

5、36-0.50)大出血6,66915191.26 (0.99-1.6)总死亡12,68266600.91 (0.8-1.04)10-57项试验症状性DVT是通过无症状性DVT数据推断而来所有结果为中等质量证据Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S数据来自外科和非外科研究维生素K拮抗剂结果患者数 (N)无VKA, 事件数/1000VKA, 事件数/1000相对风险 (95% CI)PE6101020.21 (0.08-0.53)无症状的DVT7031880.45 (0.32-0.62)大出血84015221.5 (0.9

6、2-2.43)总死亡7271701290.76 (0.54-1.07)5-8项试验症状性DVT是通过无症状性DVT数据推断而来.所有结果为中等质量的证据Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S阿司匹林PEP-试验: 髋部骨折 & 髋关节置换术N=17,4441992-1998结果安慰剂,事件数/1000ASA,事件数/1000相对风险 (95%CI)非致命性PE15120.78 (0.21-1.51)症状性DVT28200.72 (0.53-0.96)出血需再次手术550.97 (0.63-1.51)非致命性大出

7、血27301.12 (0.94-1.34)非致命性MI351.59 (0.98-2.57)总死亡56540.96 (0.85-1.09)除出血需再次手术为高质量证据外，所有结果均为中等质量证据Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325SPulmonary Embolism Prevention Collaborative Group. Lancet . 2000 ; 355: 1295 - 1302PEP试验 髋部骨折阿司匹林用于肺栓塞和深静脉血栓的绝对疗效Pulmonary Embolism Prevention Coll

8、aborative Group. Lancet . 2000 ; 355: 1295 - 1302PEP试验存在的问题 设计不清晰 160 mg ASA或安慰剂, 但是患者“在需要的情况下可以接受任何其他血栓预防治疗” 18% 接受LDUFH 26% 接受LMWH 30% 使用弹力袜 仅在住院期间对非致命性事件进行了随访Pulmonary Embolism Prevention Collaborative Group. Lancet . 2000 ; 355: 1295 - 1302EPCAT 试验N=7782007-2010 所有患者均接受10天 LMWH 5000 U 比较ASA 81 m

9、g vs.达肝素钠 5000 U在全髋术后延长预防的效果.结果ASALMWHP-值症状性 VTE0.3%1.3%0.22*临床明显的出血0.5%1.3%0.16MI00.3%1.0但非劣效性P70%无症状的 DVT (RR, 0.26; 95% CI, 0.14-0.48) 尚不清楚对症状性VTE的疗效GRADE 2C高出血风险 没有借口 这类患者应给予机械预防 最好每天18 h 为了更好的活动，可以尝试电动装置下腔静脉滤器用于骨科手术? 没有随机试验 纳入9000例骨科手术患者的观察性研究 90 (1%) 例采用下腔静脉(IVC)滤器, 55 (0.6%)例预防 51%采用可回收过滤器 只有

10、一半的患者在6个月内取出 2例在取出时出现并发症Bass AR et al. Am J Orthop 2010;39:435-9预防时机 LMWH: 术前开始 术后开始 应该至少在术前或术后12小时 持续时间 至少10天 THR, TKR & hip #手术应延长至35天。1B1B1B2BFalck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325SLMWH vs 安慰剂延长预防的疗效 = 长达35天结果患者数 (N)安慰剂, 事件数/1000LMWH, 事件数/1000相对风险 (95% CI)非致命性PE2,423510.24 (

11、0.04-1.4)症状性DVT2,6471050.46 (0.26-0.82)非致命性大出血2,725520.43 (0.11-1.65)总死亡2,725210.39 (0.8-1.98)7项试验所有结果均为高质量证据Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325SExtended-duration prophylaxis against venous thromboembolism aftertotal hip or knee replacement : a meta -analysis of the randomised t

12、rialsEikelboom et al , Lancet 2001; 358: 9-15Venographic DVT 9.6% vs 19.6% OR 0.48Eikelboom JW, et al. Lancet 2001;358:915Venographic DVT: 9.6 vs 19.6%; OR 0.48脊柱手术择期脊柱手术 14项研究的系统回顾 (4383例患者) 无预防: 所有DVT 18%, 症状性DVT 1.09%, PE 0.06%化学预防降低VTE vs 无预防 (P70岁，给予LMWH直至出院是合理的 只有在全身固定 (不仅仅是腿部)时需要延长预防Falck-Ytt

13、er Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S膝关节镜检查 对4项RCT的系统回顾, N=527 症状性VTE: LMWH 2, 安慰剂 4 总体为低质量证据. 后来1项1700例患者的RCT LMWH 14天 vs 7天 vs GCS 14-d治疗组因为危害提前终止 LMWH更有效 RR 0.2 (0.07-0.62) 但从数值上看出血事件更多 很少DVT (70%无症状的 DVT (RR, 0.26; 95% CI, 0.14-0.48) 尚不清楚对症状性VTE的疗效GRADE 2CLMWH vs 安慰剂延长预防的疗效 = 长达35天结果患

14、者数 (N)安慰剂, 事件数/1000LMWH, 事件数/1000相对风险 (95% CI)非致命性PE2,423510.24 (0.04-1.4)症状性DVT2,6471050.46 (0.26-0.82)非致命性大出血2,725520.43 (0.11-1.65)总死亡2,725210.39 (0.8-1.98)7项试验所有结果均为高质量证据Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S无VTE-累积生存期Pierfranceschi MG et al. Thromb Haemost 2013;109:34-38达肝素钠 5000 U 或依诺肝素 40 mg/d 骨盆或股骨干骨折 无预防情况下DVT发生率 骨盆: 12-15% 股骨干: 9-40% 危险因素 老年 延迟至手术 手术时间长 多发骨折 很少RCTs 推荐:05101520253035404550All DVTProxDVTUFHLMWH患者比例患者比例Geerts W et al. NEJM 1996;335:701-7(the subgroup with leg fractures)P=0.017ACCP推荐: 常规预防 (1A) 安全的情况下尽快使用LMWH (1A) 如果有禁忌症, 采