内科重病人护理讨论

1、原稿25病区22床病史患者赵振槐,男,79岁,因反复咳嗽咳痰11年,再发伴纳差5天,摔倒一次丁 2021.2.27入院,诊断为慢性阻塞性肺疾病急性发作期、 肺源性心脏病合并退行性心瓣膜 病,心功能不全,心律失常：房颔；左手皮肤擦伤,脑血管意外？慢性胃炎；轻度肾功 能不全；中度贫血.曾有慢性支气管炎病史11年,有胆囊炎,胆石症史,一年前曾予腹腔镜胆囊切除 术.退休医保,有烟嗜好.查体：神志札 精神软弱,反响迟钝,能简单对答,T38.9C (X) ,BP125/66mmHg, 鼻唇沟对称,伸舌无偏斜,双眼无震颔,双瞳孔直径3mm,光反射存在,双肺呼吸音粗,可闻及较多干性罗音及少量湿性罗音.HR11

2、6次/分,心律绝对不齐,四肢肌力正常,左手皮肤擦伤处予纱布包扎,有少量渗血.予一级护理,鼻塞吸氧3升/分,心电监护：房炊律,Inj NS 10ml+氢化泼尼松针 10mg iv, InjNS20ml+喘定针0.25 iv,抗炎、活热化痰,平喘对症治疗.下午测T38C (X), 予消炎痈栓80mg塞肛,体温未下降,16:20体温仍38C (X),但出汗较多.头颅CT: 两侧顶叶及左侧颗叶出血灶,蛛网膜下腔出血,两侧室旁多发缺血灶,予甘油果糖250ml ivgtt及比拉西坦针100ml ivgtt Bid交替使用,尼莫地平针8mg以4ml/h ivvp维持,营养 脑细胞、止血、改善脑血管痉挛对症治

3、疗,嘱患者绝对卧床,保持大便通畅.2月27日血常规:血红蛋白90g/l,肾功能示尿素氮11.2mol/l,肌酊237 umol/l,尿 酸 752 u mol/l o2.28 02: 50 BP85/53mmHg,予InjNS50ml+多巴胺针5支+阿拉明针5支遵医嘱及 根据血压随调,排尿困难,予留置导尿,请静脉小组专家予床边右颈内静脉留管.3.1始患者反复出现烦躁,阵发性胸闷气促,恶心、呕吐,予西地兰针强心、速尿 针利尿、氟哌噬酵针+东芨假设碱针镇静、灭吐灵针止吐对症处理,InjNS50ml+喘定针0.5 以 5ml/h ivvp 维持.3.2复查头颅CT提示两侧额顶部硬膜下积液,蛛网膜下腔

4、出血较前片好转.现患者是有烦躁,烦躁时伴胸闷气促,双侧瞳孔等大等圆,光反射好,两肺呼吸音粗,可闻及湿罗音,仍鼻塞吸氧 3升7分,心电监护：房炊律,尼莫地平针 8mg以4ml/h ivvp维持,多巴胺针组以7ml/h ivvp维持,喘定针组以5ml/h ivvp维持,左手皮肤擦伤 处已结痂,留置导尿通畅、固定好.BP85-110/50-80mmHg现诊断：蛛网膜下腔出血,脑出血,慢阻肺急性发作期,肺源性心脏病合并退行 性心瓣膜病,心功能不全,心律失常：房颔,左手皮肤擦伤,慢性胃炎,轻度肾功能不 全,中度贫血.一、现有病史汇报(3月5日)患者赵振槐,男,79岁,蛛网膜下腔出血,脑出血,慢阻肺急性发

5、作期,肺源性心脏病 合并退行性心瓣膜病,心功能不全,心律失常：房颔.住院第七天,神志札 精神软弱, 反响迟钝,能简单对答,双侧瞳孔等大等圆对称3mm,光反射好,鼻唇沟对称,伸舌无偏斜,颈部无反抗,心率？次/分,呈房炊律,两肺呼吸音粗,可闻及湿罗音,咳嗽 咳黄色粘痰.不易咳出,四肢肌力正常,左手皮肤擦伤处予纱布包扎,无渗血,因排尿 困难予留置导尿,每天尿量？ ml,大便情况,跌倒/坠床危险因子评分？分,压疮危险 因子评分？分,TPRBP是多少？ .28 02: 50 BP85/53mmHg,予InjNS50ml+多巴胺针5 支+阿拉明针5支遵医嘱及根据血压随调,现鼻塞吸氧 3升/分,心电监护：房

6、炊律,尼 莫地平针8mg以4ml/h ivvp维持,多巴胺针组以7ml/h ivvp维持,喘定针组以5ml/h ivvp 维持,3.2复查头颅CT提示两侧额顶部硬膜下积液,蛛网膜下腔出血较前片好转.二、目前护理问题及举措1、活理呼吸道无效；与年老体弱无力咳嗽、气道炎症、分泌物粘稠有关1指导患者有效的咳痰适用丁神志活醒的病人其方法有：患者取舒适的座位或卧位,先行5-6次深而慢的呼吸,丁深吸气末屏气,身体前倾,做 2-3次短促 咳嗽,将痰液哼到咽喉部,再迅速用力将痰咳出；经常变换体位有得丁痰液咳出.患者取半卧位,两腿上置一枕头,顶住腹部促进膈肌上升,咳嗽时身体前倾,头颈屈曲,张口将痰咳出.2湿化呼

7、吸道：雾化吸入3胸部叩击与胸壁振荡：适用丁久病体弱、长期卧床、咳痰无力的患者.胸部叩击 与胸壁振荡时间以15min/次为宜,应安排在餐前30 min或餐后2小时进行.咯 血、低血压、肺水肿、未经引流的气胸、肋骨骨折及有病理性骨折史者禁做叩击和震荡4机械吸痰：经口、鼻、气管或气管切开处进行负压吸痰.2、有窒息的危险3、潜在并发症：再出血1绝对卧床休息,抬高床头15-30度,头偏向一侧以防呕吐物误吸而发生窒息,进 食应该高纤维食物,保持大便通畅,排便困难给予甘油灌肠通便,防止增加颅 内压的因素,观察意识、瞳孔、生命体征、肢体活动、恶心呕吐、呼吸不规律等 先兆病症.2心理护理：向病人解释再出血的诱发

8、因素,说明心情平静、忽烦燥、少活动能减 轻出血和头痈,急性期昼减少搬动,同时要保持环境安静、舒适、光线柔和、减 少声音等刺激,精心护理和抚慰,使病人安心配合治疗与护理.4、活动无耐力1根据级别护理平安护理和皮肤压疮危险因素进行答复预防三大并发症.5、营养失调：低丁机体需要量鼻饲、水电解质平衡6、躯体移动障碍康复练习、生活和平安护理7、沟通障碍语言练习8、潜在并发症：上消化道出血可能9、潜在并发症：心功能不全三、相关问题提问1、心功能分级美国纽约心脏病学会NYHA 1928年心功能分级：I级：患者患有心脏病但活动量不受限制,平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困 难或心绞痈.II级：心脏病患者的体

9、力活动受到轻度的限制,休息时无自觉病症,但平时一般活动下 可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痈.用级：心脏病患者体力活动明显限制,小丁平时一般活动即引起上述的病症.IV级：心脏病患者不能从事任何体力活动.休息状态下也出现心衰的病症,体力活动后 加重.2、肌力分级0级 肌肉完全麻痹,触诊肌肉完全无收缩力I级肌肉有主动收缩力,但不能带动关节活动【可见肌肉稍微收缩】皿级 可以带动关节水平活动,但不能对抗地心引力【肢体能在床上平行移动】用级 能对抗地心引力做主动关节活动,但不能对抗阻力肢体可以克服地心吸收力,能抬离床面W级能对抗较大的阻力,但比正常者弱【肢体能做对抗外界阻力的运动】V级 正常肌力 【肌力

10、正常,运动自如】3、GCS昏迷评分表睁眼反响言语反响运动反响正常睁眼4答复正确5遵命动作6呼唤睁眼3答复错误4定位动作5刺痈睁眼2含混不活3肢体回缩4无反响1唯有声叹2肢体屈曲3无反响1肢体过伸2无反响1*将三类得分相加,即得到GCS评分.最低3分,最高15分选评判时的最好反响计分.注意运动评分左侧右侧可能不同,用较高的分数进行评分.GCS评分表运动反响语言反响睁眼反响6分-正常服从命令5分-能定位疼痈的部 位4分-疼痈时逃避反响3分-疼痈时去皮质反 应2分-疼痈时大脑反响1分-无反响5分-正常4分-有错语3分-词不认息2分-不能理解1分无语言4分自发睁眼3分呼叫是睁眼2分-疼痛刺激时睁眼1分-任何刺激不睁眼态；对插管的患者不能进行语言反响；对3岁以下的小孩、老年人、言语不通等合作困难者应用受限.? 3 15 分, 分