脊髓型颈椎病护理查房

1、三月护理查房记录时间：xxxx地点：医生办公室主查人：xxx病人姓名：xxx住院号：xxx诊断：脊髓型颈椎病参加人员：xxx查房内容：护士长：颈椎病是我科常见病，为了为病人提供更好的服务，减少并发症的发生，今天我们针对脊髓型颈椎病人进行一次护理查房，目的要大家认真落实护理措施，解决护理问题，充分体现护理工作的连续性。先请分管护士汇报病例。李珍：6床，xxx，男，52岁，因左手麻木无力伴左下肢无力3个月，加重2个月于2016-2-18步行入院。查体，患者神志清，精神好T 36.6°P 78次/分R 19次/分BP125/78mmHg，颈椎生理曲度变直，颈椎棘突及棘旁叩压痛明显，伴左上肢

2、放射痛，左上肢肌力及2肌张力正常，左前臂及左手皮肤感觉减退，左下肢肌力4级，肌张力正常，左侧臂丛神经牵拉实验阳性，左侧霍夫曼征阳性，末梢血运好。饮食睡眠大小便均正常，三月前曾因脊髓型颈椎病来我院保守治疗后症状有所好转，近2月加重，MRI示颈椎退行性改变，C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出，后纵韧带、黄韧带肥厚并椎管狭窄、C4/5水平脊髓变性，诊断为脊髓型颈椎病，符合手术指征，完善各项术前准备，于2016-2-24 11：30在气管插管全麻下型颈椎后路椎管减压椎板成形术，手术顺利，术中出血约100ml，术毕刀口留置引流管一根，留置尿管一根，清醒后安返病房后给予骨外科术后护理，一级护理，禁饮食

3、6h，心电监护、吸氧、去枕平卧6h，颈部制动，颈托保护下轴位翻身q2h，给予抗炎、脱水、营养神经、能量、改善微循环药物治疗。低分子肝素那5000iu IHq12h，动静脉泵治疗bid。术后刀口引流管留置3天，引流量分别为80ml、50ml、20ml。尿管于术后第一日拔出，自行排尿顺利，术后刀口处每日换药，刀口愈合良好，术后患者进食少，6日未大便，进食富含纤维素饮食，配合腹部环形按摩后顺利大便。卧床期间行四肢功能锻炼，一周后下地活动。存在的护理问题：1疼痛2焦虑3躯体移动障碍/自理缺陷4知识缺乏5便秘6窒息的危险7引流无效的危险8感染的危险（刀口、泌尿道）9皮肤完整性受损的可能10跌倒的可能11

4、并发症：下肢深静脉血栓形成的危险、脑脊液楼的可能护士长：请大家轮流说一下护理措施。李玉妮：疼痛：与手术有关。护理措施：1倾听患者主诉，尊重患者对疼痛的反应，评估疼痛的部位、程度，以及和体位的关系。2提供清洁舒适的病室环境，尽量满足患者对舒适的要求，颈托佩戴松紧适宜，协助患者变换体位，动作轻柔。3与病人及家属建立良好的关系，取得良好配合，讲解有效减轻疼痛的方法，必要时遵医嘱应用镇痛药物。效果评价：患者能耐受疼痛，疼痛有效缓解，能配合医生治疗。李美娜：焦虑：担心手术效果及预后有关。护理措施：1评估恐惧焦虑程度，向病人及家属介绍病区环境及医务人员，尽快熟悉环境，提供舒适与安全的环境，使病人感受到心理

5、和生理上的舒适；2经常与病人亲切交谈，了解病人焦虑的主要原因，耐心倾听病人的诉述鼓励患者表达内心感受，对病人的焦虑表示理解；3根据病人具体情况做好病情介绍，减轻顾虑，与病人及子女一起讨论其病情与治疗方案，以及疾病的转归及预后，让其树立信心；4争取家属及单位的关心与支持，并提供经济保障，使之无后顾之忧；5教会病人减轻恐惧的方法如分散注意力法，转移注意力，必要时遵医嘱应用镇静药物。效果评价：病人适应病房环境，情绪稳定。吕倩倩：自理能力缺陷/躯体移动障碍：术后卧床，颈部制动有关。护理措施： 1评估患者自理缺陷的程度，了解患者的生活习惯，为病人做好各项护理服务如进食、更衣、清洁、入厕、功能锻炼等，向病

6、人说明自理能促进血液循环、预防关节僵硬及肌肉的废用性萎缩等，鼓励其自理，病人常用物品及呼叫器放在容易拿到的地方，并对陪护者进行指导。2协助患者翻身及被动按摩患肢，指导协助病人进行功能锻炼。3鼓励患者完成力所能及的自理活动，尽快恢复自理能力。4观察患者自理能力的恢复情况。效果评价：卧床期间患者对护理人员给予的护理照顾表示接受，逐步达到生活部分自理。宗晓莉：知识缺乏：缺乏疾病相关知识、手术、麻醉、康复及药物有关知识。护理措施：1评估患者知识缺乏的范围及接受知识的能力，做好入院宣教；2通俗易懂的阐述疾病的病因、临床表现、治疗护理方法，注意事项等。3解释用药知识及各项护理操作的目的及注意事项；4告知病

7、情观察的方法及正常异常现象。5手术前详细术前评估，讲解麻醉相关知识.6加强与病人沟通，做好饮食、卧位、翻身、功能锻炼指导及心理护理。效果评价:患者能了解疾病相关知识，能主动与医护配合理。刘梦雪：便秘：与卧床后肠蠕动减慢和饮食减少有关护理措施：1患者卧床后，考虑到床上大小便的不便，主观上减少进食量，此时应解释保持大便通畅的必要性，鼓励规律进食，定时排便，教会其床上使用大便器的方法，打消顾虑。2经常做腹部环形按摩，促进肠蠕动。3多饮水，多食蔬菜水果，饮食中应富含纤维素，还可饮用蜂蜜水润肠预防便秘。4如大便干结，大便无力，可根据情况用手指扣除粪块，或遵医嘱应用开塞露塞肛，肥皂水灌肠等。5饮食调理无效

8、者，可口服吗丁啉促进胃肠蠕动，或番泻叶、果导等缓泻剂。效果评价：术后第7日行高纤维素饮食、环形按摩后自行排便，后每日大便一次。王娜：有窒息的危险：与切口血肿、喉头水肿压迫气管有关护理措施：1术后给予多功能心电监护，密切观察呼吸、面色唇色、血氧饱和度2术前指导有效咳嗽，术后鼓励主动咳嗽，必要是给与雾化吸入。效果评价：患者术后未出现呼吸困难窒息等情况。王娜：引流无效的危险与术后刀口留置引流管有关护理措施：1引流管应妥善固定安置，避免受压扭曲，保持引流通畅，密切观察引流量2翻身时动作轻柔，保持引流管长度合适以免脱出。效果评价：术后引流通畅感染的危险（刀口、泌尿道）  9皮肤完整性受损的可能

9、  10跌倒的可能  11并发症：下肢深静脉血栓形成的危险、脑脊液楼的可能王正瑶：感染的危险（刀口、肺部、泌尿系）：      刀口感染与手术有关      肺部感染与术中气管插管，术后卧床有关       泌尿系感染与留置尿管有关护理措施：刀口1规范无菌操作，规范使用术前术中应用抗菌素2及时刀口换药，渗血多时立即换药，密切观察刀口有无红肿异常分泌物3及时拔出引流管    肺部1保持室内空气清新2术前指导有效咳嗽术后鼓励主动咳嗽泌尿系1严格无菌操作2保持会

10、阴清洁3听取主诉、观察尿液颜色、性状、量，指导多饮水4及时拔出尿管效果评价：无刀口感染无肺部感染无泌尿系感染发生。孙宁 皮肤完整性受损的可能：与卧床期间活动受限有关。护理措施：1保持床单位整洁干燥。2勤翻身，病人因疼痛惧怕翻身，此时要做好解释工作，告知翻身的必要性，佩戴颈托协助患者正确的轴位翻身。3皮肤出现压红，要增加翻身频率，并在骨隆突处加用软枕，局部皮肤按摩。4增加营养。效果评价：患者皮肤完整，能正确进行轴位翻身王正瑶：潜在并发症：下肢深静脉血栓形成的危险：与长期卧床有关。护理措施：1主动活动双下肢，如双足背伸跖曲，绕踝，屈膝，绷腿，直腿抬高。2被动活动双下肢和被动向心性按摩双下肢。3应用

11、动静脉泵治疗。4观察下肢的颜色，温度，有无肿胀，足背动脉搏动情况，如有异常及时通知医生。效果评价：住院期间未发生深静脉血栓。有脑脊液漏的可能：与手术误伤有关护理措施：1术后密切观察引流液颜色、量，发现异常及时与值班医生沟通2确认脑脊液楼时患者取头低足高位。观察患者有无头痛3必要时遵医嘱暂停引流，必要时遵医嘱应用抗生素效果评价：无脑脊液楼出现护士长：请分管护士简要介绍一下健康教育的内容 ： 1病人入院后介绍住院环境、主管医生护士、病区护士，设施的使用使之熟悉周围环境2进行跌倒坠床评估，安全告知、采取预防措施3告知正确的卧位、轴位翻身法、颈托的正确佩戴3宣教术前检查的目的意义、注意事项4

12、饮食指导：给予富含纤维素饮食以预防便秘。食欲不佳时，可少量多餐，以满足机体的需要。禁食辛辣刺激性食物、多饮水。5药物知识：作用、副作用、使用方法及注意事项。6手术前训练床上大小便，正确使用便器，7术前术后宣教麻醉相关知识、有效咳嗽的训练，留置尿管的目的、引流管的注意事项、心电监护的意义8功能能锻炼。根据患者情况先易后难、循序渐进、逐步适应。6做好出院指导：3个月内继续使用颈托。逐步解除颈托固定，先是在睡眠时去除，适应一段时间后再间断使用，直至颈托完全解除。合适的枕头与睡眠姿势对颈椎病患者很重要，应选择合适的枕头。枕头的长度为4060cm或超过肩宽1016cm，高度为1012cm，以中间低、两端高为宜。养成良好的工作和学习习惯，不要长期低头工作，要定期改变头颈部体位；不要躺在床上看书。冬秋季节应注意保暖，