18种疾病风险评估问卷(男)

1、18种疾病风险评估问卷（男）一、家族遗传史（多选）慢病风险评估（男）疾病名称冠心病祖父母父母叔舅姑姨兄弟姐妹咼血压脑血管事故: 中风肥胖痛风糖尿病偏头痛抑郁症慢性阻塞性肺疾病肺癌大肠癌/结肠癌冃癌前列腺癌其它恶性肿1 二、健康状况（单选）如果已治愈填写“曾经患过”；如果尚未治愈请填写“目前患有”咼血压从未患过曾经患过目前患有冠心病从未患过曾经患过目前患有痛风从未患过曾经患过目前患有脑血管事故从未患过曾经患过 目前患有既往上消化道病史（胃炎、胃息肉、十二指肠溃疡等）胃溃疡从未患过从未患过曾经患过曾经患过目前患有目前患有冃癌从未患过曾经患过目前患有慢性腹泻从未患过曾经患过目前患有结肠息肉从未患过曾

2、经患过目前患有结肠癌从未患过曾经患过目前患有直肠癌从未患过曾经患过目前患有便秘从未患过曾经患过目前患有血吸虫病从未患过曾经患过目前患有痔疮从未患过曾经患过目前患有肝炎从未患过曾经患过目前患有脂肪肝从未患过曾经患过目前患有慢性支气管啖从未患过曾经患过目前患有支气管哮喘从未患过曾经患过目前患有反复呼吸道【感染从未患过曾经患过目前患有肺癌从未患过曾经患过目前患有肺炎从未患过曾经患过目前患有I型糖尿病从未患过曾经患过目前患有II型糖尿病从未患过曾经患过目前患有患有代谢综合征从未患过曾经患过目前患有周围血管疾病（CVD ）从未患过曾经患过目前患有风湿性狼疮从未患过曾经患过目前患有脑囊虫病从未患过曾经患过

3、目前患有过敏性鼻炎从未患过曾经患过目前患有过敏性哮喘从未患过曾经患过目前患有鼻咽癌从未患过曾经患过目前患有尖锐湿疣和1 /或生殖器疱疹从未患过曾经患过目前患有青霉素过敏从未患过曾经患过目前患有前列腺炎从未患过曾经患过目前患有前列腺增生从未患过曾经患过目前患有其他心脏病i： 左心室肥大心房颤动 心绞痛心肌梗死 其他从未患过曾经患过目前患有三、饮食习惯（食物摄入）1、 您平均每天吃多少主食（米、面、杂粮等）？（推荐成年人每天摄入5"8两为宜）两2、您平均每天吃多少新鲜蔬菜？（推荐我国成年人每天吃蔬菜6两"1斤）两3、您平均每天吃多少水果？（推荐我国成年人每天吃水果 4"

4、;8两）两4、您平均每天饮水量是多少？（推荐成年人每天饮水量810杯）毫升5、您平均每周吃多少蛋类？（推荐成人每周蛋类的摄入量为37个鸡蛋）个6、您平均每周饮多少绿茶？（成人每周饮用绿茶适宜量为720杯）毫升（1矿泉水瓶为600毫升）四、饮食习惯（调味品）调味品情况（以下信息以个人为单位进行调查，请酌情增减数据）1、您通常每个月吃多少植物油？升/月（每月植物油的摄入量不超过 0.9升）2、您通常每个月吃多少动物油？丘/月 （每月动物油的摄入量不超过 1.5斤）3、您通常每个月吃多少盐？两/月（正常人对盐的的需求量为 3.5两4.5两）4、您家通常每个月吃多少酱油？ （推荐成人每月摄入30040

5、0 毫升）5、您通常每个月吃多少酱？（腌制品）斤/月（推荐成人每月摄入量不超过 1.2 斤）6、您通常每个月吃多少咸菜（如榨菜、泡菜等）？两/月（推荐成人每月摄入量不超过 18 两）五、饮食习惯（饮食规律）-单选1、您通常吃烫食（如食用热烫饭菜、饮用热烫饮品、汤羹类食品）的次数？每天12次 每周56次每周34次 每周12次每月13次每年611次基本不吃或不吃2、 您通常吃硬食吗（如粗杂粮加工的干粮、干豆、硬果等坚硬食品）的次数？每天12次 每周56次每周34次 每周12次每月13次每年611次基本不吃或不吃3、 您通常吃辛辣食品的次数？每天12次 每周56次 每周34次4、您通常不按时吃饭的次

6、数？（如不吃早饭）每天12次每周56次每周34次 每周12次 每月13次每年611次基本不吃或不每周12次每月13次每年611次基本不吃或不吃5、您通常暴饮暴食的次数？（例如饮食过度的行为，以致胃部发胀）每天12次每周56次 每周34次 每周12次每月13每年611次基本不吃或不吃您通常食用动物内脏的次数?每天12次 每周56次每周34每周12次每月13次每年611次基本不吃或不吃您通常吃煎炸食品的次数?每天12次 每周56次每周34每周12次每月13次每年611次基本不吃或不吃基本不吃或不吃偶尔经常您是否经常服用维生素?基本不吃或不吃偶尔经常您是否经常吃油腻食品?基本不吃或不吃偶尔经常10、

7、您是否经常吃鱼类?基本不吃或不吃偶尔经常11、您是否经常吃瘦肉?基本不吃或不吃偶尔经常12、您是否经常吃禽类?基本不吃或不吃偶尔经常13、您是否经常吃烟熏食品?基本不吃或不吃偶尔经常14、您是否经常吃烤肉类食品?15、您是否经常吃葱蒜食品?基本不吃或不吃偶尔经常1617181920212223242526、您是否经常饮用池塘水、河水？基本不吃或不吃偶尔经常、您是否经常吃淡水鱼？基本不吃或不吃偶尔经常、您是否经常食用奶制品？基本不吃或不吃偶尔经常、您是否经常食用霉变食品？基本不吃或不吃偶尔经常、您是否经常食用高糖食品？基本不吃或不吃偶尔经常、您是否经常食用新鲜食品？基本不吃或不吃偶尔经常、您是否

8、经常食用高脂食品？基本不吃或不吃偶尔经常、您是否经常食用膳食纤维？基本不吃或不吃偶尔经常、您是否经常食比较咸的食物？基本不吃或不吃偶尔经常、您的饮食速度？基本不吃或不吃偶尔经常、饭后立即运动？六、体力活动情况0 ”)请您以周为单位，回忆平均每天的身体活动情况（没有填“10分钟以上的活动，没有填写“0 ”)2.1自行车(17 )天 / 周;平均每天(16 )小时分钟2.1(17 )天 / 周;平均每天(16 )小时分钟2.3乘车或拼车(17 )天 / 周;平均每天(16 )小时分钟1、您的工作主要属于以下何种活动（单选）以坐位的读写为主，上下肢活动很少，如文秘、管理、操作电脑等以需要上肢或下肢参

9、与，但用力不多的活动为主，如缝纫、售货等含有较多中等强度体力活动内容，如搬举轻物、快步走路、装修工、瓦工、保洁等含有较多重体力活动内容，如搬运重物、人力挖掘和装卸等2、通常情况下，您使用以下交通工具上下班、上下学、购物等的时间（只计算每次持续0 ”)3、以一周计算，您进行以下体育锻炼的时间是（只计算每次持续10分钟以上的活动，没有填写“3.1大强度体育锻炼，如中速跑步、中速游泳、足球、篮球、羽毛球等(17 )天 / 周;平均每天(16 )小时分钟3.2中等强度体育锻炼,如快走、慢跑、慢速游泳、太极拳、木兰拳、乒乓球、扇子舞、交谊舞、秧歌等(17 )天 / 周;平均每天(16 )小时分钟3.3快

10、速步行锻炼(17 )天 / 周;平均每天(16 )小时分钟0 ”)4、以一周计算，您在家进行家务劳动的时间是（只计算每次持续10分钟以上的活动，没有填写“4.1重度家务劳动，如搬运重物、挑水、劈柴、自制蜂窝煤等（17 ）天/周；平均每天(16 )小时分钟4.2中度家务劳动，如擦窗户、手洗衣服、拖地板、看护孩子（背抱、游戏走动）（17 ）天/周；平均每天(16 )小时分钟5、闲暇时，您每天坐着、靠着或躺着（如看电视、用电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将、打牌、下棋等，请减去睡眠时间）的累计时间是（单选） 13小时 36小时 69小时 912小时七、吸烟情况（单选）1、您现在吸烟么？是否已戒烟2、您早

11、晨醒来后多长时间吸第一支烟？分钟3、你认为哪支烟你最不愿意放弃？（单选）其他时早上第一支烟4、你早上醒来后第一个小时是否比其他吸烟时间多？（单选）是否5、你卧病在床仍旧吸烟吗？（单选）是否6、你是否在许多不准吸烟的场所很难控制吸烟的需求？（单选）是否7、您通常每天吸多少支卷烟？支/天（烟叶可以代换为卷烟）8、您吸烟有多长时间了？年9、您是多少岁开始吸烟的？岁10、如果您已戒烟，已戒烟多少年?11、 和您一起工作的同事或一起生活的家人中是否有人吸烟？（单选）是否12、过去一年中您平均每日被动吸烟次数超过 3次吗？（注：被动吸烟是指连续吸入吸烟者呼出的烟雾15分钟以上。）（单选）是否八、饮酒调查请

12、您回忆在过去一年里的饮酒情况，填写下表。酒类是否饮酒（单选）平均饮酒次数（选择其中一项填写）17次，7次以上平均每次饮酒19 两，1 斤量亍以上次/天次/周次/月次/年高度白酒（ 40度）是 否中度白酒（20-40度）是 否1、您是否睡眠不足？（常连续两个以上晚上睡眠时间少于 6小时）（单选）是否2、您平均每天可以保证多少睡眠时间?小时/日3、您平均每个月失眠多少次?次/月4、您是否需要服用安眠药入睡？（单选）是否5、呼吸暂停综合征（单选）是否6、是否打鼾（单选）是否十、精神及社会因素1、您是否经常情绪不稳定？（单选）是否一些强烈的刺激； 碰到陌生人总是感觉很拘束.心里有话宁愿自己想，也不愿意

13、说出来）2、在上一年中，你经历了哪些不愉快或不幸的事情吗？（如，失业、致残、重大疾病、离婚、丧偶等）（单选）是否终日忙忙碌碌，紧紧张张，不知道放松自3、您认为您的行为具有以下 A型行为特征吗？（雄心勃勃，争强好胜，苛求自已，不惜任何代价实现目标.以事业上的成功与否，作为评价人生价值的标准己，极不情愿把时间花在日常琐事上 ）（单选）是否4、您与朋友的关系如何？（单选） 一般密切非常密切5、您与家人的关系如何？（单选） 一般密切非常密切6、您的性格是否偏于内向（宁愿一人做事，不愿多人在一起.喜欢安静的环境，不善于和人交往.厌恶（单选）是否7、过去的一年里，是否受到过精神创伤？（单选）是否8、过去的

14、一年里，是否人际关系紧张？（单选）是否（可多选）9、在过去的一年里，您是否出现过以下情绪不稳定的症状?情绪低落 紧张 自我评价下降犹豫不决 烦躁自尊和自信下降 思考困难失眠日常兴趣显著减退甚至丧失忧郁焦虑电子产品生产者茶叶工人实验室工人汽轮机清洁工采油工人纺织工药剂师 铸造业伐木工/锯木工昆虫学家制冷业塑料厂您工作中是否需要接触石棉、煤尘、粉尘、放射线、否是您的工作和生活环境是否有下列污染？（多选）空气噪音水源卜一、工作生活环境小时1、您平均每周工作的时间?2、您是否从事过以下某种工作？（多项选择）农业工人 肉类包装工（ 作过几年） 金属磨工 啤酒厂化验员/工人 养蚕工人生产者肉类厂工人 金属精炼工 化妆品生产工 烟草工人 鱼饵饲养者 化工厂您家做饭或取暖用以下哪些原料？（多项选择）煤干柴液化气天然气电其他您做饭时是否等到油锅冒烟后再烹调（单选）我很少或不做否是您曾经是否暴露过以下化学物质？（多项选择）甲醛乙醛有机溶剂农药各种重金属室内杀虫剂 染发剂等放射性物质您家是否使用冰箱？（单选）否是您家冰箱使用年限?10、住宅附近有污染源（产生污染的工厂等）？（单选）否是11、你的厨房是否安装排气扇或抽油烟机（单选）否是十二、男人健康史1、您的首次遗精年龄？（单选）小于十七岁大于等于18岁2、您每周的性生活频度 （单选）小于3 次/周大于等于3、您是否患过性病（