临床诊断思维之重视辅助检查价值

1、1临床诊断思维之临床诊断思维之重视辅助检查价值重视辅助检查价值 -2-辅助检查价值辅助检查价值1、一个错误的检查结果比没有结果可怕、一个错误的检查结果比没有结果可怕100倍，倍，甚至是灾难性的。甚至是灾难性的。案例：案例：男性男性50岁，常规体检将食道肠上皮化生误岁，常规体检将食道肠上皮化生误判为食道癌，手术切除后病理未证实癌变。但出判为食道癌，手术切除后病理未证实癌变。但出现食道瘘、胸膜炎、肺切除、食道狭窄，反复住现食道瘘、胸膜炎、肺切除、食道狭窄，反复住院一年多，遗留终身残疾，不能平卧入睡，不能院一年多，遗留终身残疾，不能平卧入睡，不能正常进食。正常进食。案例：案例：34岁第一胎岁第一胎3

2、8周北京某大医院产前常规超周北京某大医院产前常规超声声。 -3-辅助检查价值辅助检查价值2、 任何先进的检查技术都有局限性，从来就没任何先进的检查技术都有局限性，从来就没有有100%。一根木棍在不同的人手中可能有截然相反的功效一根木棍在不同的人手中可能有截然相反的功效（小孩、老太太、家庭主妇、武林高手）。（小孩、老太太、家庭主妇、武林高手）。 -4-辅助检查价值辅助检查价值3、出错的原因：、出错的原因：1）检查前：标本、方式、环境、试剂等占了检查前：标本、方式、环境、试剂等占了80%。2）检查中和检查后各占检查中和检查后各占10%左右。左右。3）技术原因（寒冬查血常规异常）技术原因（寒冬查血常

3、规异常）。案例案例1：40岁男性，健康体检时因照顾关系户多岁男性，健康体检时因照顾关系户多做了一个动态心电图，却发现频发室上性心动过做了一个动态心电图，却发现频发室上性心动过速，建议射频消融治疗。到另一家医院再查，完速，建议射频消融治疗。到另一家医院再查，完全正常，原来是机器速度有问题。全正常，原来是机器速度有问题。案例案例2：43岁男性，领导干部，心电图岁男性，领导干部，心电图T波改变，波改变，查心脏彩超，室间隔查心脏彩超，室间隔18mm，不对称肥厚，拟诊，不对称肥厚，拟诊肥厚性心肌病。到北京某医院复查，正常。肥厚性心肌病。到北京某医院复查，正常。 -5-辅助检查价值辅助检查价值4、减少错误

4、的方法减少错误的方法 1）临床医生主动与医技沟通讨论，养成有疑难临床医生主动与医技沟通讨论，养成有疑难疑问亲自带病人去检查共同会诊会有意外收获。疑问亲自带病人去检查共同会诊会有意外收获。 2）检查结果要与致病机制和原因结合才有价值。检查结果要与致病机制和原因结合才有价值。 案例：案例：卡车司机撞车后一小时持续腹痛，双股骨卡车司机撞车后一小时持续腹痛，双股骨干骨折，多部位挫伤，上腹部有明显瘀斑，干骨折，多部位挫伤，上腹部有明显瘀斑，CT报报告未见腹腔积液及内脏损伤，外科观察，次日出告未见腹腔积液及内脏损伤，外科观察，次日出现全身中毒症状，血压下降、休克，腹膜炎体征。现全身中毒症状，血压下降、休克

5、，腹膜炎体征。急行剖腹探查术，腹腔内液体急行剖腹探查术，腹腔内液体300mL，肠管坏死，肠管坏死，肠系膜血管根部断裂，行肠切除、肠吻合术。肠系膜血管根部断裂，行肠切除、肠吻合术。 -6-辅助检查价值辅助检查价值 3）结果要与病人状况相结合，综合判断才有价值。结果要与病人状况相结合，综合判断才有价值。 案例：案例：女性女性35岁，频发室早、频发短阵室速，该岁，频发室早、频发短阵室速，该心电图结果看似极其严重，但病人如此病史心电图结果看似极其严重，但病人如此病史10年，年，多家大医院检查除此外未发现其他异常，正常工多家大医院检查除此外未发现其他异常，正常工作生活劳动不受限制，也无晕厥等病史，诊断良

6、作生活劳动不受限制，也无晕厥等病史，诊断良性室速性室速。 4）正常标准要与个体差异相结合，超声心腔大小、正常标准要与个体差异相结合，超声心腔大小、血压高低一定和身高体型有关（长颈鹿、姚明）血压高低一定和身高体型有关（长颈鹿、姚明）。 -7-辅助检查价值辅助检查价值 5）特殊性与普遍性特殊性与普遍性 案例：案例：17岁女孩，每天寒战高热岁女孩，每天寒战高热40度，伴有剧烈度，伴有剧烈腹痛，大量腹水，腹水肿大量炎性细胞，血象高，腹痛，大量腹水，腹水肿大量炎性细胞，血象高，初步诊断腹膜炎。抗感染一个月后无效，会诊查初步诊断腹膜炎。抗感染一个月后无效，会诊查狼疮指标阴性，但查体发现球结膜有严重充血，狼

7、疮指标阴性，但查体发现球结膜有严重充血，指端有出血性皮疹，尿里有红细胞蛋白管型，全指端有出血性皮疹，尿里有红细胞蛋白管型，全身血管炎表现突出，中毒症状不重，按腹型红斑身血管炎表现突出，中毒症状不重，按腹型红斑狼疮激素治疗一个月，腹水全消，病情缓解，再狼疮激素治疗一个月，腹水全消，病情缓解，再查狼疮指标阳性。查狼疮指标阳性。 -8-辅助检查价值辅助检查价值5、三大常规、三大常规1）血常规：）血常规：看似平常简单，但信息量很大，能看似平常简单，但信息量很大，能反映多种疾病及疾病变化。反映多种疾病及疾病变化。 案例案例1：76岁女性，近一年间断肢体麻木，下肢无岁女性，近一年间断肢体麻木，下肢无力，近

8、两月活动障碍，近一个月精神异常、表情力，近两月活动障碍，近一个月精神异常、表情淡漠。多次头颅淡漠。多次头颅CT、核磁未发现异常，其他诊断、核磁未发现异常，其他诊断线索不明确，血常规发现大细胞正色素性贫血。线索不明确，血常规发现大细胞正色素性贫血。按此线索查按此线索查B12叶酸缺乏，诊断脊髓后索联合变性。叶酸缺乏，诊断脊髓后索联合变性。 案例案例2：32岁男性间断寒战发热大汗一个月，诊断岁男性间断寒战发热大汗一个月，诊断不明，治疗无效。查血涂片诊为恶性疟，追问病不明，治疗无效。查血涂片诊为恶性疟，追问病史，一个月前从几内亚援建回国。史，一个月前从几内亚援建回国。 -9-辅助检查价值辅助检查价值

9、2）尿常规：）尿常规：不仅见于泌尿系结合肿瘤肾病，还不仅见于泌尿系结合肿瘤肾病，还可发现全身性代谢性疾病。可发现全身性代谢性疾病。 a.不能忽视标本留取方法和时间。不能忽视标本留取方法和时间。 b.不能忽视镜检。不能忽视镜检。 c.尿蛋白定性阳性不能忽视尿蛋白定性阳性不能忽视24小时定量检测小时定量检测。 案例：案例：女性女性47岁，多病体弱岁，多病体弱20余年，一直诊断为余年，一直诊断为类风湿，长期中西药治疗，各地医院诊治，病名类风湿，长期中西药治疗，各地医院诊治，病名多达多达20余种，疗效不佳。近一年卧床，近两个月余种，疗效不佳。近一年卧床，近两个月不修边幅，懒散呆滞，精神异常。尿常规多次

10、镜不修边幅，懒散呆滞，精神异常。尿常规多次镜检正常，但检正常，但pH值偏高，在值偏高，在78之间，就此线索查之间，就此线索查血气诊为肾小管性酸中毒。血气诊为肾小管性酸中毒。 -10-辅助检查价值辅助检查价值 3）大便常规：）大便常规：大便中查到结核杆菌、阿米巴原大便中查到结核杆菌、阿米巴原虫、某些寄生虫卵，对于诊断有确诊意义。虫、某些寄生虫卵，对于诊断有确诊意义。 -11-辅助检查价值辅助检查价值6、检验数值的特殊判定、检验数值的特殊判定1）真值问题真值问题：2）危急值问题危急值问题：（见下表）：（见下表）3）决定值问题：决定值问题： TNI、TNT BNP PCT 转氨酶转氨酶 D-二聚体二

11、聚体 -12-临床常见危急值临床常见危急值 -13-临床常见危急值临床常见危急值 -14-临床常见危急值临床常见危急值 -15-辅助检查价值辅助检查价值7、阴性预测值的意义、阴性预测值的意义1） D-二聚体：二聚体：在低危人群（在低危人群（Wills评分评分4分）可分）可排除肺栓塞的诊断，阳性意义不大。排除肺栓塞的诊断，阳性意义不大。2）BNP：小于小于90时，喘憋呼吸困难，不大可能时，喘憋呼吸困难，不大可能是心衰，在鉴别心源性和支气管原性哮喘有较高是心衰，在鉴别心源性和支气管原性哮喘有较高的价值。的价值。3）TNT或或TNI：胸痛病人测定三个时间点均为阴胸痛病人测定三个时间点均为阴性时可排除急性心梗。任何原因的性时可排除急性心梗。任何原因的TNI、TNT升高升高都有预后不良意义。都有预后不良意义。 -16-辅助检查价值辅助检查价值4）CRP阴性可除外急性炎症，因在急性炎症早阴性可除外急性炎症，因在急性炎症早期期CRP就可升高，但阳性多无特异性。就可升高，但阳性多无特异性。5）PCT阴性时细菌感染性炎症，特别是严重脓毒阴性时细菌感染性炎症，特别是严重脓毒症的可能性很小。症的可能性很小。6）50岁以下女性，岁以下女性，冠脉