CRRT枸橼酸抗凝方案-(草案)

1、CRRT枸橼酸抗凝方案（草稿）为规范化我科 CRRT 体外无肝素抗凝（枸橼酸抗凝）治疗，制订本方案如下： 一：原理通过 CRRT 管路的动脉端输入枸橼酸钠， 与滤器血液中的游离钙 离子结合成难以离解的可溶性复合物枸橼酸钙， 使体外血液中有活性 的钙离子明显减少， 达到充分的体外抗凝作用。 管路的静脉端补充钙 以免发生低钙血症。二：适应症和禁忌症2012年KDIGO 指南：如果没有枸橼酸禁忌，无出血高危或凝血 功能障碍 （2B）及有出血高危患者 （2C）， CRRT期间均建议使用局部枸橼酸抗凝。适应症：? 活动性出血? 近期术后，外伤? 颅内出血? 出血倾向? 有肝素抗凝禁忌 （HIT）? 高钙

2、血症三：药品及设备准备禁忌症：? 严重肝功能衰竭? 枸橼酸过敏或代谢异常1、4%枸橼酸钠抗凝剂（ 200ml:8g/袋）四川南格尔2、10%葡萄糖酸钙（ Ca-GS）或10%氯化钙（ CaCl2）3、置换液（无钙配方）4、透析液（低钠、无碱基、无钙配方）置换液透析液备注%NS3000ml3000ml5%GS250ml250ml灭菌注射用水500ml500ml25%MgSO43ml3ml10%KCl3-12ml3-12ml根据患者血钾调整5%NaHCO3需要减量调整或从外周单独输注5、金宝 PrismaFLEX及配套管路四：操作流程STEP 1：治疗模式及参数选择（遵照医嘱）STEP 2：管路预

3、冲及医疗用物准备（遵照医嘱）STEP 3：管路连接（ 1） 将枸橼酸钠抗凝剂经输液泵链接在血滤管路的动脉端， 即血泵 前，越接近患者越好。（2） 将10%葡萄糖酸钙或 10%氯化钙经微量注射器泵连接至血滤 管路静脉端，即静脉壶后。SETP4：速度与剂量设定1）常规情况下选择前稀释方式，置换液流速 20003000ml/hr2）设定血流速度为：建议 100 200ml/min（建议开始治疗时血流量可设置为 80-100ml/min ，如患者生命体征 稳定，可逐步增加血流量到 200ml/min。）3）设定枸橼酸钠抗凝剂的初始剂量速度为： CRRT血流速度的2% %（倍）4）设定补钙的剂量速度：

4、初始用量，不能作为恒定量用? 10%Ca-GS，约为枸橼酸钠抗凝剂速度的 % ? 10%CaCl2 ，约为枸橼酸钠抗凝剂速度的 2%血液流速（ml/min ）枸橼酸钠抗凝剂 速泵速（ ml/hr）10%Ca-GS（ ml/hr）10%CaCl2（ml/hr）100120-150：监测离子钙浓度 体外：静脉标本（滤器后补钙前）离子钙维持在 L 体内：动脉标本（外周血或动脉血）的离子钙维持在 mmol/L 监测频度：第一天：开始每 2hr监测一次离子钙；随后每 4hr监测一次第二天及以后：每 68hr监测一次。 备注：初次使用者建议开始每半小时监测一次，随时掌握病人情况。 SETP6：速度与调整（

5、1）枸橼酸钠抗凝剂输注速度调整滤器后离子钙枸橼酸钠抗凝剂输注速度调整<L 5ml/hr mmol/L不变 mmol/L5ml/hr> mmol/L10ml/hr2）钙输注速度调整外周离子钙（体内）CaCl2速度调整10%Ca-GS速度调整> mmol/L2ml/hrhr mmol/L1ml/hrhrL不变不变L1ml/hrhr<Lkg推注，2ml/hrkg推注， hr五：技术要点 1、CRRT开始前（ 2hr内）测定基础离子钙浓度。若离子钙 < mmol/L， 考虑在 CRRT前推注 Ca。2、每次更换输液部位或管路后， 1 2小时内应监测离子钙浓度；3、血泵停止

6、数分钟以上， 须关闭枸橼酸泵 （防止枸橼酸进入患者体内 ） 及钙泵 （防止过量钙进入患者体内 ）；4、任何原因（如诊断、更换导管、 手术、凝血或更换管路等）停止 CRRT，在重新开始时， 按照停止前的速度设置枸橼酸钠抗凝剂及钙 。5、适当降低血流量，以降低枸橼酸蓄积六：并发症及处理方法1、代谢性酸碱平衡紊乱：主要原因：? 肝功能障碍? 碱负荷过多（ HCO3 增加 > 10 mmol /L ）? 枸橼酸螯合物进入体内转化为 HCO3- （每10ml4%枸橼酸钠抗 凝剂将代谢出 7ml5%碳酸氢钠 ）? 置换液中 5%碳酸氢钠输入过量处理方法? 确认枸橼酸钠输注部位是否正确 , 有无直接进

7、入患者体内? 置换液、 透析液使用无碳酸氢钠配方， 经外周给碳酸氢钠并调 节速度? 保证有效抗凝情况下，降低枸橼酸钠抗凝剂泵速 25%， 2 4小时后测定 HCO3若测定结果仍不正常，再次降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%? 增加酸负荷：生理盐水 (pH2、高钠血症：血 Na+上升10mmol/L或> 155 mmol /L处理方法? 确认枸橼酸钠输注部位是否正确 , 有无直接进入患者体内? 调整置换液、透析液配方? 保证有效抗凝情况下，降低枸橼酸钠抗凝剂泵速 25%，2 4小 时后测定血 Na+ 若测定结果仍不正常，可输 5%GS3、低钙血症? 没有补充足够 Ca2+? 最危险4、高钙血症：总钙增加 , 而游离钙不变或降低 (总钙/游离钙 >? 罕见，见于严重肝衰者? Ca-Ci 复合物积聚5、枸橼酸蓄积( Citrate Lock)主