医疗质量考核标准

1、医疗质量考核标准（一）非手术临床科室质量考核标准（300分）得分:考核项目考核内容扣分标准扣分及理由一、依法执业 （10分扣完为止）1 .严格执行国家卫生法律、法规。2 .严格执行技术准入制度在资格授权范围内进行 医疗活动。3 .严格按照各个专业的建设规范、管理办法等进行 科室建设和管理。1 .违反国家卫生法律、法规的条款视情节每次扣1-5分。2 .超范围执业，违法开展相关诊疗工作，视情节扣1-5分。3 .科室各种设施、管理制度等与各专业的管理规范冲突，或达不到管理规范要求，视情节每处扣1-5分。二、科室质量 与安全管理组 织（一五分扣 完为止）1 .有科室质量与安全管理小组。2 .科主任为科

2、室医疗质量管理第一责任人。3 .有明确的岗位职责与制度。4 .有本科室医疗质量关键环节管理文件与措施。1 .无科室质量考核小组，扣一五分。2 .科主任不是科室医疗质量管理第一责任人，扣5分。3 .科室质量考核小组无明确的岗位职责与制度，扣5分4 .无医疗质量关键环节管理标准文件与措施，扣5分。三、科室质量 与安全管理小 组工作情况（一五分扣完 为止）1 .每月召开质量工作小组会议，会议有记录。2 .定期对科室医疗质量进行认真自查，自查有记 录。3 .及时对自查和职能科室督导发现的问题进行整 改和落实，整改措施有记录。4 .有医疗质量关键环节检查记录。5 .每月把本科室的质量运行和检查整改情况报

3、医 务科。1 .未每月召开质量工作小组会议，无会议记录，扣一五分。2 .未定期对科室医疗质量进行认真自查，自查无记录，扣10分。3 .未及时对发现的问题进行整改和落实，整改措施无记录，扣5分。4 .无医疗质量关键环节检查记录，扣 5分。5 .每月未把本科室的质量运行和检查整改情况报医务科扣3分。四、临床科室 专业技术操作 规范、诊疗指 南及常规执行 情况（30分扣 完为止）1 .科室有本专业技术操作规范、诊疗指南及常规， 并对科室人员进行培训，并做到人人知晓。2 .专业技术操作规范、诊疗指南及常规执行情况。3 .科主任定期督查本科室技术操作规范、诊疗指南及常规执行情况，并能及时记录执行中的问题

4、与 分析变异原因。1 .无专业技术操作规范、诊疗指南及常规，扣30分。2 .未对科室人员进行培训，培训无记录，扣5分。3 .不能做到人人知晓，每人次扣1分。4 .未严格按照专业技术操作规范、诊疗指南及常规对病人进行合 理检查、合理用药，并未说明理由一次扣2分。5 .科主任不能定期督查本科室技术操作规范、诊疗指南及常规执行情况，未及时记录执行中的问题与分析变异原因，一次扣2分。五、医疗技术 管理（20分扣 完为止）1 .有一、二、三类医疗技术目录。2 .有相应的介入、腔镜、高风险操作等授权管理档 案。3 .严格执行新技术、新项目管理。1 .无一、二、三类医疗技术目录扣10分。2 .无需要授权的介

5、入、腔镜、高风险操作等授权管理档案扣10分。3 .未严格执行新技术、新项目管理视情节扣5-10分。考核项目考核内容扣分标准扣分及理由六、临床科室 合理用药和抗 菌药物使用情 况（30分扣完 为止）1 .科室有抗困管理小组，每月目查分析。2 .抗菌药物应用严格掌握适应症，药物选择、疗程 符合抗菌药物临床应用指导原则、用法用量 符合药代动力学特点，围手术期预防使用抗菌药 物应严格遵守卫办医政发 200938号文件等规 定。3 .医师应按照抗菌药物分级管理处方权限使用抗 菌药物，“特殊使用”抗菌药物严格适应症。4 .根据药剂科反馈，抗菌药物使用率，使用强度、 使用金额、使用抗菌药物的药敏试验率。1

6、.科室尢抗菌管理小组扣 5分，一月/、目查分析扣 2分。2 .无适应症用药，一次扣2分；药物选择不合理（有禁忌、过敏、档次高），一次扣1分；治疗用药疗程不合理，一次扣 1分；用法用量不合理，一次扣1分；联合用药不合理，一次扣1分； 换药无指征（尤其是细菌学检测的证据），一次扣1分；唾诺酮类药物应用不符合规定，一次扣 1分。3 .各级医师越级使用抗菌药物，一次扣2分；“特殊使用”抗菌药物未严格适应症或使用前未进行审批，一次扣2分。4 .根据药剂科反馈，抗菌药物使用率不达标扣3分，使用抗菌药物的药敏试验率不达标扣 2分。七、临床科室 临床路径及单 病种质量控制 工作（急诊、 重症、肿瘤、 传染病不

7、适 用）（30分扣 完为止）1 .科室有适用的临床路径与单病种质量控制的执 行文件与记录的表单。2 .有患者知情同意相关文件，临床医师能知晓、遵 循、并记录在病历中，病历中有确认或评价意见 的记录。3 .临床科室有收集、记录变异的制度与程序，相关 人员均知晓并遵循。4 .科室执行人员对接受临床路径服务的每例患者 在出院时进行满意度调查。5 .科室有临床路径和单病种质量控制信息台账，确保信息详实、准确、可追溯，能统计各项病种评 估指标。6 .每月分析汇总并向医务科汇报。1 .无临床路径和单病种质量控制执行文件和表单，扣30分。2 .科室负责人未定期对“临床路径”进行依从性检查，扣 5分。3 .无

8、患者知情同意相关文件，扣 5分。4 .临床医师、护士对临床路径、单病种质量管理不知晓、不遵循， 并记录在病历中，一次扣 1分。5 .在病历中有无确认或评价意见的记录一次扣1分。6 .临床科室不能执行收集、记录变异和存在问题与缺陷的规定与 程序，每次扣1分。7 .对收集记录的信息无可信度分析，扣1分。8 .科室执行人员未对接受临床路径服务的每例患者在出院时进行满意度调查，或调查没有记录，一次扣 2分。9 .无信息台账，扣5分；信息不准确、详实、可追溯，扣 2分。10 .未按月汇总分析扣 5分，不向医务科汇报临床路径和单病种 开展情况，扣3分；上报不及时，扣1分。八、急诊门诊 流程与绿色通 道管理

9、（适用 于急诊科）（30 分扣完为止）1 .有急诊与基层医疗机构的急诊转接服务机制并 落实。2 .有急诊检诊、分诊制度并落实，有效分诊非急危 重症病人，去向有登记。3 .有急诊留观患者管理制度与流程，留观时间0 72ho4 .有与医院功能相适应的急诊服务流程，对于需紧急抢救的急危重症患者可先抢救后付费。5 .对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急 性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭有明确 服务流程和服务时限，落实到位。6 .根据入院制度做好急诊患者入院工作，落实急诊绿色通道管理制度。7 .对突发重大公共卫生事件有演练，遇突发重大公 共卫生事件及时上报。1 .无急诊与基层医疗机构的急诊转接

10、服务机制扣5分，未落实扣3分。2 .无急诊检诊、分诊制度扣 5分，未有效分诊非急危重症病人， 去向无登记扣3分。3 .无急诊留观患者管理制度与流程扣5分，留观时间72h每人次扣0.2分。4 .无与医院功能相适应的急诊服务流程，对于需紧急抢救的急危重症患者不能做到先抢救后付费，耽误治疗扣5分。5 .对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急 性颅脑损伤、急性呼吸衰竭无明确服务流程和服务时限扣10分，落实不到位，每发现一次扣 2分。6 .入院制度中急诊入院管理落实不到位，每项扣2分。7 .急诊绿色通道不畅，每一处不合理扣2分。8 .突发重大公共卫生事件无演练扣5分，遇突发重大公共卫生事

11、件未及时上报扣10分。考核项目考核内容扣分标准扣分及理由九、危重患者 管理（适用于 重症医学科）（30分扣完为 止）1 .有重症医学科收住重症患者的范围、转入转出标准及转出流程。2 .对入住重症医学科的患者实行疾病严 重程度评分。3 .有多学科协作与支持机制，通过联合查 房、病例讨论等形式，提供专科诊疗支 持。4 .有防范意外伤害事件的措施与处置突 发事件的应急预案。1 .无重症医学科收住重症患者的范围、转入转出标准及转出流程扣10分。2 .未对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评分每例病人扣2分。3 .无多学科协作与支持机制扣5分，查房记录病例讨论记录等病历中未体现，每发现一处扣2分。4

12、.无防范意外伤害事件的措施与处置突发事件的应急预案扣5分，未严格执行和落实防范意外伤害事件的措施与处置突发事件的应急预案每次扣2分，重大错误一次扣10分。十、疼痛治疗 与持续改进 （适用于肿瘤科、疼痛科） （30分扣完为止）1 .疼痛科有工作制度、岗位职责与诊疗范 围与诊疗规范。肿瘤科有“癌痛规范化 治疗示范病房”创建工作实施方案。2 .有疼痛的评估、再评估的制度与程序， 进行量化评估、疗效评价及追踪随访等 相关制度，规范开展诊疗活动。3 .根据“三阶梯止痛原则”及“药物止痛 五条原则”制定方案。4 .对疼痛进行知识宣教，对其他科室医务 人员进行疼痛治疗规范的相关培训与 指导。5 .对疼痛治疗

13、进行知情同意，提供可选择 的个体化诊疗方案。6 .有疼痛治疗常见并发症的预防规范与 风险防范程序，有相关培训教育。1 .疼痛科无工作制度、岗位职责与诊疗范围与诊疗规范扣10分；肿瘤科无“癌痛规范化治疗示范病房”创建工作实施方案扣10分。2 .无疼痛的评估、再评估的制度与程序扣 5分，未对患者进行量化评估每 人次扣1分，无疼痛疗效评估的规范与程序扣5分，未按要求对治疗效果进行随访每人次扣1分。3 .未根据“三阶梯止痛原则”及“药物止痛五条原则”制定方案每人次扣1分。4 .未对病人进行疼痛知识宣教每人次扣0.5分，未对其他科室医务人员进行疼痛治疗规范的相关培训与指导扣2分。5 .知情同意书签署发现

14、问题每项扣0.5分。6 .无疼痛治疗风险防范与处置预案扣2分，医疗人员不知晓各种并发症和风险防范的措施、各类风险的处置流程和岗位职责每人次扣0.5分，未定期对常见并发症进行追踪分析扣2分。考核项目考核内容扣分标准扣分及理由H一、感染性 疾病管理（适 用于传染病）1 .有传染病防治工作领导小组，有完善的感染 管理相关制度、流程、岗位职责。开展相关 制度规范的培训。有职能部门间的协调机制 和协作流程。2 .有感染性疾病患者就诊流程并公示。3 .有感染性疾病科工作人员岗前培训制度、计戈L并进行培训考核。4 .落实门、急诊预检分诊制度，执行“首诊负 责制”及时进行疫情报告。5 .有重点传染病防治和突发

15、公共卫生事件救 治专家组。6 .协助疾控中心对疫情进行调查、采样、预处 理，落实控制传染病传播措施。7 .传染病防护措施到位。有职业暴露应急预案 并组织演练，有职业暴露完整的登记、处理、 随访材料。8 .严格医疗废弃物管理。9 .严格按规定进行疫情信息上报。10 .传染病防治知识培训材料完整，有演练，培训考核合格率100%11 .开展传染病知识科普宣传，有完整资料。1 .无传染病防治工彳领导小组扣10分，无完善的感染管理相关制度、流程、岗位职责等没缺一项扣 5分。未开展相关制度规范的培训或 培训不全扣1-5分。无职能部门间的协调机制和协作流程扣3分。2 .无感染性疾病患者就诊流程或未公示扣5分

16、。3 .无感染性疾病科工作人员岗前培训制度、计划扣5分，未进行培训考核视Tt节扣1-3分。4 .未落实门、急诊预检分诊制度，未执行“首诊负责制”及时进行疫 情报告扣5分。5 .无重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组扣5分。6 .未积极协助疾控中心对疫情进行调查、采样预处理，或未落实落实控制传染病传播措施扣 5-10分。7 .传染病防护措施不到位视情节扣1-5分。无职业暴露应急预案扣 5分，未组织演练扣3分，有无职业暴露完整的登记、处理、随访材 料扣5分。8 .医疗废弃物管理不到位每发现一处视情节扣0.5-5分。9 .无突发公共卫生事件和传染病疫情信息检测报告制度与流程扣3分，未按国家规定

17、进行网络直报扣1-5分。无传染病疫情报告、登记、核对及奖惩制度扣 3分，未培训扣2分。落实传染病网络信息 管理规定，未经授权发布传染病信息扣5分。10 .无传染病防治知识培训计划扣2分，培训内容不全缺一项扣 1分，培训材料不完整每处扣 0.2分，无演练扣0.5分，培训考核合格率 达不到100%每降低1%口 1分。11 .未开展传染病知识科普宣传扣5分。资料不完整视情况扣0.2-2分。十二、住院诊 疗与病历质量 管理（50分扣 完为止）1 .按照山东省病历书写规范 （2010版）书 写病历，甲级病历90%,无丙级病历。病历 及时归档。2 .出院随访登记3 .住院超过30天的病人及时上报分析4 .

18、危重患者管理规范到位1 .发现一份运行病历书写缺陷按标准扣2-10分，21项单项否决情况不能出现，详见住院病历质量评价用表，终末病历反馈不超过 25%,不出现乙级病历， 病历总平均分在 98.5以上，一项不达标扣 5分。病历未及时归档每份病历扣1分。2 .随访率未达到80%Z上扣2分，首次随访未由副主任以上医师完成 扣每次扣0.5分。3 .住院超过30天病人未上报每例扣 2分，未分析每例扣1分。4 .按照危重患者专项检查标准扣分后除以10扣除相应分数。考核项目考核内容扣分标准扣分及理由十三、临床 科室重要 管理制度 与落实情 况（30分 扣完为止）1 .三级医师查房制度。2 .疑难病例讨论制度

19、。3 .（急）会诊制度。4 .危重患者抢救制度。5 .手术分级管理制度、术前 病例讨论制度。6 .死亡病例讨论制度。7 .医师交接班制度。8 .新技术准入制度。9 .临床用血管理。10 .患者病情评估制度。11 .医患沟通制度。12 .其他医疗管理制度十四、医疗 安全（20 分扣完为 止）1 .根据医院医疗纠纷的防 范与处理文件和医疗纠 纷预警的有关要求，科室 有医疗安全防范处置预 案。有医疗差错、事故登 记本；无医疗差错、事故 发生。如发生差错事故有 分析材料和整改措施。2 .落实患者十大安全目标。1 .医疗分组是否有三级医帅框架1分，病历中没有三级医帅查房记录扣1分，诊疗计划未经上级医师审

20、核确认1分，特殊检查无上级医师意见扣1分，每处不签字扣0.5分。上级医师查房未做到1-2次/周扣1分，上级医师查房无分析及诊疗措施的具体安排扣1分，主管医师无48小时内查房记录扣1分，未查房可扣分至 2分。上级医师查房医嘱下级医师 未进行落实扣1分。2 .疑难危重（1周以上诊断不明、病重、病危病人）未进行讨论扣1.5分，讨论不是全科进行讨论、护士长未参加、无主持人审核确认，每项不足扣1分，累计扣分2分，无主持人签字可直接扣至3分。讨论无主持人结论性意见扣1分。3 .会诊后医嘱未落实扣1分，会诊意见及医嘱是未在病程中体现扣1分，会诊记录中无签字每次扣1分。院内大会诊无申请单扣1分，未记录扣2分。

21、备班及院内急会诊经传呼者，一次未做到立即复机，及时到岗，扣 2分。4 .病危、病重医嘱下达不及时、不合适扣1分，抢救记录无上级医师参加抢救记录扣1分，无抢救记录扣2分，记录未在抢救结束后 6小时内补记完毕扣1分。5 .死亡病例讨论未及时进行扣1分，死亡病例讨论未由科主任主持扣0.5分；本科医护人员和相关人员未参加或必要时未请医务科派人参加扣0.5分。不是由主管医师汇报病情、内容不全面扣1分。讨论记录未详细记入病历中扣1分。6 .排班表未体现一线、二线、三线值班人员扣1分，人员紧急替代方案未落实每次扣0.5分,交接班记录不全每项每次扣0.5分。7 .未按要求进行新技术申报扣2分，未年终汇总扣1分

22、，开展过程中未按要求上报每例扣0.58 .病人家属取血扣1分，住院医师申请备血扣 1分，输血前（后）未评估（价）扣1分，大量输血未审批扣1分，输血不良反应未及时上报扣1分，输血过程操作有误扣 2分，各种输血记录表单不规范或未及时签名每处扣0.5分。9 .未对危重患者进行病情评估，每人次扣 1分。新入院患者未在入院 24小时内进行病情评 估，每人次扣0.5分。10 .询问新入院患者或家属不知晓主管医师扣1分；询问患者或家属不知晓贵重耗材、药品价格扣0.5分，不了解疾病状况、治疗情况每项1分。11 .其他医疗制度没落实，视情况每次扣0.5-2分。1 .科室无医疗安全防范处置预案扣5分。无医疗差错、

23、事故登记本扣 2分。未按要求进行医疗不良事件报告扣2分；无落实患者十大安全目标的相关制度扣5分，落实不到位每查出一次扣1分。出现医疗纠纷经查是医务人员责任扣5分，出现医疗事故每次扣 10分。发生差错事故后未分析并制定整改措施并落实扣5分。2 .严格落实查对制度，发现一处缺陷扣0.5分，发现一次差错扣1.5分。3 .无特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序与步骤，扣2分，沟通不好每次扣 0.5分。4 .执行手卫生规范，一处不合格扣0.5分。5 .严格特殊药物管理，提高用药安全。发现一次用药或管理不规范扣0.5分，差错扣1.5分。6 .临床“危急值”报告制度，危急值登记不全每次扣0.5分，未处理扣1

24、.5分，处理未在病程中体现扣1分。7 .消防安全设备与管理措施不到位扣3分考核项目考核内容扣分标准扣分及理由十五、科室质量指标 完成情况（40分扣 完为止）1 .法定传染病报告率100%2 .重大医疗过失行为和医疗事故报告率10%3 .治愈好转率）90%4 .入出院诊断符合率）95%5 .手术前后诊断符合率）95%6 .入院三日确诊率）90%7 .临床主要诊断与病理诊断符合率）90%8 .急危重症抢救成功率门诊）80%,病房）84%9 .无菌手术切口甲级愈合率）97%10 .无菌手术切口感染率00.5 %11 .麻醉死亡率00.02%12 .医院感染率010%一三.医院感染漏报率1（%14.急

25、救物品完好率100%一五.甲级病历率）90%16 .处方合格率）95%17 .开展成分输血比例）90%一八.全血和成分输血适应症合格率）90%19 .全院平均住院日0 10.2天（各科室按照分解目标达到要求）20 .择期手术患者术前平均住院日03天21 .病床使用率控制在90-95% （三级综合医院标准为0 93%）22 .病床周转次数）19次/年23 .药品收入占总收入比例043%（各科室按照分解目标达到要求）24 .全院门诊抗菌药物使用率020%病房抗菌药物使用率060% （各科室按照 分解目标达到要求）25 .二基二严考核合格率=10戊每个不达标项目每下降1 % 扣1分，每项最 多扣5分

26、。十六、继续教育 与培训（10分扣 完为止）1 .科室有年度培训计划。2 .培训训内容包括：“三基三严”培训；医院制度汇编培训、卫生法 律法规培训；临床路径及单病种质量控制培训；抗菌药物临床应用 培训；诊疗指南、常规、操作规范培训；医院感染知识培训；医疗 安全、医疗风险防范/预警、消防安全等知识培训；患者安全管理 目标培训、医患沟通培训等。3 .培训及考核记录包括：培训时间、地点、参加人员（签到）、授课 人、授课课件、考核试卷、得分情况等。4 .积极参加院内各类会议和业务学习。5 .年终进行培训总结。1 .无培训计划2分。2 .培训内容不全，缺一项扣1分。3 .培训记录不全，培训地点、时间、授

27、课人、 课件等缺一项扣0.5分，培训人不签到或 缺培训试卷每人次扣 0.2分。4 .无年终培训总结扣2分5 .院内各类会议或业务学习每缺一人次扣0.5 分。医疗质量考核标准（二）手术临床科室质量考核标准（300分）得分:考核项目考核内容扣分标准扣分及理由一、依法执业（10 分扣完为止）1 .严格执行国家卫生法律、法规。2 .严格执行技术准入制度在资格授权范围 内进行医疗活动。3 .严格按照各个专业的建设规范、管理办法 等进行科室建设和管理。1 .违反国家卫生法律、法规的条款视情节每次扣1-5分。2 .超范围执业，违法开展相关诊疗工作视情节扣1-5分。3 .科室各种设施、管理制度等与各专业的管理

28、规范冲突，或达不到管理规范要求的视情节每处扣1-5分。二、科室质量与 安全管理组织（一五分扣完为止）1 .有科室质量与安全管理小组。2 .科主任为科室医疗质量管理第一责任人。3 .有明确的岗位职责与制度。4 .有本科医疗质量关键环节管理文件与措 施。1 .无科室质量考核小组，扣一五分。2 .科主任不是科室医疗质量管理第一责任人，扣5分。3 .科室质量考核小组无明确的岗位职责与制度，扣5分。4 .无医疗质量关键环节管理标准文件与措施扣5分。三、科室质量与 安全管理小组工 作情况（一五分 扣完为止）1 .每月召开质量工作小组会议，会议有记 录。2 .定期对科室医疗质量进行认真自查，自查有记录。3

29、.及时对自查和职能科室督导发现的问题 进行整改和落实，整改措施有记录。4 .有医疗质量关键环节检查记录。5 .每月把本科室质量运行情况和检查整改 情况报医务科1 .未每月召开质量工作小组会议，无会议记录，扣一五分。2 .未定期对科室医疗质量进行认真自查，自查无记录，扣10分。3 .未及时对发现的问题进行整改和落实，整改措施无记录，扣5分。4 .无医疗质量关键环节与重点部分检查记录，扣5分。5 .每月未把本科室质量运行情况和检查整改情况报医务科扣3分四、临床科室专 业技术操作规 范、诊疗指南及 常规执行情况（30分扣完为 止）1 .科室有本专业技术操作规范、诊疗指南及 常规。2 .对科室人员进行

30、培训。3 .做到人人知晓。4 .专业技术操作规范、诊疗指南及常规执行 情况。1 .无专业技术操作规范、诊疗指南及常规，扣30分。2 .未对科室人员进行培训，培训无记录，扣5分。3 .不能做到人人知晓，每人次扣1分。4 .未严格按照专业技术操作规范、诊疗指南及常规对病人进行合理检 查、合理用药，并未说明理由一次扣2分。5 .科主任、护士长不能定期督查本科室技术操作规范、诊疗指南及常规执行情况，未及时记录执行中的问题与分析变异原因，一次扣2分。五、医疗技术管 理（20分扣完为 止）1 .有一、二、三类医疗技术目录。2 .有手术、麻醉、介入、腔镜等授权管理档 案。3 .严格执行新技术、新项目管理。1

31、 .无一、二、三类医疗技术目录扣10分。2 .无需要授权的手术、麻醉、介入、腔镜等授权管理档案扣10分。3 .未严格执行新技术、新项目管理视情节扣5-10分。考核项目考核内容扣分标准扣分及理由六、临床科室 合理用药和抗 菌药物使用情 况（30分扣完 为止）1 .科室有抗菌管理小组，每月自查分 析。2 .抗菌药物应用严格掌握适应症，药物 选择、疗程符合抗菌药物临床应用 指导原则、用法用量符合药代动力 学特点，围手术期预防使用抗菌药物 应严格遵守卫办医政发200938 号 文件规定。3 .医师应按照抗菌药物分级管理处方 权限使用抗菌药物，“特殊使用”抗 菌药物严格适应症。4 .根据药剂科反馈，抗菌

32、药物使用率， 使用强度、使用金额、使用抗菌药物 的药敏试验率。1 .科室无抗菌管理小组扣 5分，一月不自查分析扣 2分。2 .无适应症用药，一次扣 2分；药物选择不合理（有禁忌、过敏、档次高），一次扣1分；治疗用药疗程不合理，一次扣 1分。用法用量不合理一次扣 1分；联合用药不合理，一次扣 1分；换药无指征（尤其是细菌学检测的 证据），一次扣1分；术前预防使用是否严格控制在2-0.5小时之间或麻醉开始时，一次扣1分；术中追加不符合手术时间 3小时或失血一五 00, 一次扣2分；I、口、HI类切口术后预防用药未控制在24、48、72小时内，又无其他明确原因，一次扣1分；喳诺酮类药物应用不符合规定

33、， 一次扣1分。3 .各级医师越级使用抗菌药物，一次扣2分；“特殊使用”抗菌药物未严格适应症或使用前未进行审批。一次扣2分。4 .根据药剂科反馈，抗菌药物使用率不达标扣3分，使用抗菌药物的药敏试验率不达标扣2分。七、临床科室 临床路径及单 病种质量控制 工作（30分扣 完为止）1 .科室有适用的临床路径与单病种质 量控制的执行文件与记录的表单。2 .有患者知情同意相关文件，临床医师 能知晓、遵循并记录在病历中，病历 中有确认或评价意见的记录。3 .临床科室有收集、记录变异的制度与 程序相关人员均知晓并遵循。4 .科室执行人员对接受临床路径服务 的每例患者在出院时进行满意度调 查。5 .科室有临

34、床路径和单病种质量控制 信息台账，确保信息详实准确、可追 溯，能统计各项病种评估指标。6 .每月分析汇总并向医务科汇报。1 .无临床路径和单病种质量控制执行文件和表单，扣30分。2 .科室负责人定期对本科室执行“临床路径”进行依从性检查，扣5分。3 .无患者知情同意相关文件，扣 5分。4 .临床医师、护士不知晓、遵循、并记录在病历中，一次扣1分。5 .在病历中有无确认或评价意见的记录一次扣1分。6 .临床科室不能执行收集、记录变异和存在问题与缺陷的规定与程序，每次 扣1分。7 .对收集记录的信息有可信度分析，无分析扣1分。8 .科室执行人员未对接受临床路径服务的每例患者在出院时进行满意度调查，

35、或调查无记录，一次扣 2分。9 .无信息台账，扣5分；信息不准确、详实、可追溯，扣2分。10 .未按月汇总分析扣 5分，不向医务科汇报临床路径和单病种开展情况，扣3分；上报不及时，扣1分。八、住院诊疗 与病历质量管 理（50分扣完 为止）1 .按照山东省病历书写规范（2010版）书写病历，甲级病历 >90%,无 丙级病历。病历及时归档。2 .出院随访登记。3 .住院超过30天的病人及时上报并分 析。4 .围手术期专项检查。5 .危重患者管理规范到位。1 .发现一份运行病历书写缺陷按标准扣2-10分；21项单项否决情况不能出现，详见住院病历质量评价用表，终末病历反馈不超过25%不出现乙级病

36、历，病历总平均分在 98.5以上，一项不达标扣 10-20分。病历未 及时归档每份病历扣1分。2 .随访率是否达到80蛆上扣2分，首次随访未由副主任以上医师完成每人 次扣0.5分。3 .住院超过30天病人未上报每例扣 2分，未分析每例扣1分。4 .根据围手术期专项检查标准扣分后除以10扣除相应分数。5 .按照危重患者专项检查标准扣分后除以10扣除相应分数。考核项目考核内容扣分标准扣分及理由九、临床 科室重要 管理制度 与落实情 况（30分 扣完为 止）1 .三级医师查房制度2 .疑难病例讨论制度3 .（急）会诊制度4 .危重患者抢救制度5 .（手术分级管理制度）6 .（术前病例讨论制度）7 .

37、死亡病例讨论制度8 .医师值班、交接班制度9 .新技术准入制度10 .临床用血管理11 .患者病情评估制度12 .医患沟通制度一三.其他医疗管理制度1 .医疗分组无三级医师框架扣 1分，病历中无三级医师查房扣 1分，诊疗计划无上级医师审 核确认扣1分，特殊检查无上级医师意见扣1分，每处不签字扣0.5分。上级医师查房未做到1-2次/周扣1分，上级医师查房无分析及诊疗措施的具体安排扣1分，主管医师无48小时内查房记录扣1分，未查房可扣分至2分。上级医师查房医嘱下级医师未进行落实 扣1分。2 .疑难危重（1周以上诊断不明、病重、病危病人）未进行讨论扣1.5分，讨论不是全科进行讨论、护士长未参加、无主

38、持人审核确认，每项不足扣1分，累计扣分2分，无主持人签字可直接扣至3分。讨论无主持人结论性意见扣1分。3 .会诊后医嘱未落实扣1分，会诊意见及医嘱是未在病程中体现扣1分，会诊记录中无签字每次扣1分。院内大会诊无申请单扣 1分，未记录扣2分。4 .病危、病重医嘱下达不及时、不合适扣1分，抢救记录无上级医师参加抢救记录扣1分，无抢救记录扣2分，记录未在抢救结束后 6小时内补记完毕扣1分。5 .科室无手术分级目录扣 1分，每名医生不知晓自己的手术权限扣 1分，有超权限手术记录， 每发现一次扣1分）。6 .应该讨论的手术未讨论每次扣1分，科主任或医疗组长不参加扣0.5分，管床医师、手术医师、护士长、责

39、任护士不参加扣0.2分。讨论内容或记录不全扣 0.5分，未与病人或家属沟通或沟通不到位扣 0.5分。7 .死亡病例讨论未及时进行扣 1分，死亡病例讨论未由科主任主持扣 0.5分；本科医护人员 和相关人员未参加或必要时未请医务科派人参加扣0.5分。由主管医师汇报病情、内容不全面扣1分。讨论记录未详细记入病历中扣 1分。8 .排班表未体现一线、 二线、三线值班人员扣1分，人员紧急替代方案未落实每次扣0.5分，交接班记录不全每项每次扣 0.5分。9 .未按要求进行新技术申报扣 2分，未年终汇总扣1分，开展过程中未按要求上报每例扣0.5分。10 .病人家属取血扣1分，住院医师申请备血扣 1分，输血前（

40、后）未评估（价）扣 1分， 大量输血未审批扣1分，输血不良反应未及时上报扣1分，输血过程操作有误扣 2分，各种输血记录表单不规范或未及时签名每处扣0.5分，开展成分输血比例达不到95%口 0.5分，全血及成分输血适应症合格率达不到90%口 1分。11 .查危重患者评估未进行，每人次扣1分。新入院患者未在入院 24小时内进行评估，每人次扣0.5分。手术患者未进行术前评估扣每人次扣0.5分。12 .询问新入院患者或家属不知晓主管医师扣1分；询问患者或家属不知晓贵重耗材、药品价格扣0.5分，不了解疾病状况、治疗情况每项扣1分。一三.其他医疗制度没落实，视情况每次扣0.5-2分。十、医疗 安全（20

41、分扣完为 止）1.根据医院医疗纠纷的防 范与处理文件和医疗纠 纷预警的有关要求，科室 有医疗安全防范处置预 案。有医疗差错、事故登1 .科室无医疗安全防范处置预案扣5分。无医疗差错、事故登记本扣2分。未按要求进行医疗不良事件报告扣2分；无落实患者十大安全目标的相关制度扣5分，落实不到位每查出一次扣1分。出现医疗纠纷经查是医务人员责任扣5分，出现医疗事故每次扣 10分。发生差错事故后未分析并制定整改措施并落实扣5分。2 .严格落实查对制度，发现一处缺陷扣0.5分，发现一次差错扣1.5分。记本；无医疗差错、事故 发生。如发生差错事故有 分析材料和整改措施。2.落实患者十大安全目标。3 .无特殊情况

42、下医务人员之间有效沟通的程序与步骤扣2分，沟通不好每次扣 0.5分。4 .执行手卫生规范，一处不合格扣0.5分。5 .执行手术安全核查制度，三方核查，缺一次签名扣0.5分。6 .严格特殊药物管理，提高用药安全。发现一次用药或管理不规范扣0.5分，差错扣1.5分。7 .临床“危急值”报告制度，危急值登记不全每次扣0.5分，未处理扣1.5分，处理未在病程中体现扣1分。8 .消防安全设备与管理措施不到位扣3分。考核项目考核内容扣分标准扣分及理由H一、科室 质量指标完 成情况（40 分扣完为 止）1 .法定传染病报告率100%2 .重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%3 .治愈好转率）90%4 .

43、入出院诊断符合率）95%5 .手术前后诊断符合率）95%6 .入院三日确诊率）90%7 .临床主要诊断与病理诊断符合率）90%8 .急危重症抢救成功率门诊）80%,病房）84%9 .无菌手术切口甲级愈合率）97%10 .无菌手术切口感染率00.5 %11 .麻醉死亡率00.02%12 .医院感染率010%一三.医院感染漏报率10%14.急救物品完好率100%一五.甲级病历率）90%16 .处方合格率）95%17 .开展成分输血比例）90%一八.全血和成分输血适应症合格率）90%19 .全院平均住院日0 10.2天（注：各科室按照分解目标达到要求）20 .择期手术患者术前平均住院日03天21 .

44、病床使用率控制在90-95%（注：三级综合医院标准为093%）22 .病床周转次数）19次/年23 .药品收入占总收入比例043%（注：各科室按照分解目标达到要求）24 .全院门诊抗菌药物使用率020%病房抗菌药物使用率060% （注：各科室按照分解目标达到要求）25 .三基三严考核合格率=10戊每个不达标项目每下降1 % 扣1分，每项最多扣5 分。十二、继续教育与培训 （10分扣完为止）1 .科室有年度培训计划。2 .培训训内容包括：“三基三严”培训；医院制度汇编培训、卫生 法律法规培训；临床路径及单病种质量控制培训；抗菌药物临床 应用培训；诊疗指南、常规、操作规范培训；医院感染知识培训；

45、医疗安全、医疗风险防范/预警、消防安全等知识培训；患者安 全管理目标培训、医患沟通培训等。3 .培训及考核记录包括：培训时间、地点、参加人员（签到）、授 课人、授课课件、考核试卷、得分情况等。4 .积极参加院内各类会议和业务学习。5 .年终进行培训总结。1 .无培训计划2分。2 .培训内容不全，缺一项扣1分。3 .培训记录不全，培训地点、时间、授课人、课件 等缺一项扣0.5分，培训人不签到，或缺培训试 卷每人次扣0.2分。4 .无年终培训总结扣 2分。5 .院内各类会议或业务学习每缺一人次扣0.5分。医疗质量考核标准（三）检验医学质量管理与持续改进考核标准（300分）得分:考核项目考核内容扣分

46、标准扣分及理由一、依法执业 （20分，扣完为止）1 .临床检验科设置、布局、设备符合医疗 机构临床实验室管理办法，能提供24小时急诊检验服务。2 .专业技术人员具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格。3 .分子生物学实验室、初筛实验室检验人 员、大型生化分析仪操作人员是否经过考 核后持卫生部核发的上岗证上岗。4 .检验项目、仪器设备、试剂管理符合法律 法规和卫生行政部门的标准要求。5 .检验收费经物价部门核准。1 .临床检验科设置、布局、设备有不符合医疗机构临床实验室管理办 法规定的发现一项扣 5分。2 .发现专业技术人员无相应的专业学历，未取得相应专业技术职务任职 资格的扣5分。

47、3 .分子生物学实验室、初筛实验室检验人员、大型生化分析仪操作人员 未经过考核后持卫生部核发的上岗证上岗单独值班的发现一次扣5分。4 .检验项目不符合卫生行政部门准入范围扣10分。5 .检验仪器设备三证不全每次扣5分。6 .检验收费未经物价部门核准每项扣5分。二、科室质量 与安全管理组 织（一五分， 扣完为止）1 .有科室质量与安全管理小组。2 .科主任为科室医疗质量管理第一责任人。3 .有明确的岗位职责与制度。4 .有医疗质量关键环节管理文件与措施。1 .无科室质量考核小组，扣一五分。2 .科主任不是科室医疗质量管理第一责任人，扣5分。3 .科室质量考核小组无明确的岗位职责与制度，扣5分。4

48、 .无医疗质量关键环节管理标准文件与措施，扣5分。三、科室质量 与安全管理小 组工作情况（一五分，扣 完为止）1 .每月召开质量工作小组会议，会议有记 录。2 .定期对科室医疗质量进行认真自查，自查有记录。3 .及时对自查和职能科室督导发现的问题 进行整改和落实，整改措施有无记录。4 .有医疗质量关键环节检查记录。5 .每月把本科室质量运行情况和检查整改 情况报医务科.1 .未每月召开质量工作小组会议，无会议记录，扣一五分。2 .未定期对科室医疗质量进行认真自查，自查有无记录，扣10分。3 .未及时对发现的问题进行整改和落实，整改措施有无记录，扣5分。4 .无医疗质量关键环节检查记录，扣5分。

49、5 .每月未把本科室质量运行情况和检查整改情况报医务科扣3分四、技术操作 规范、流程执 行情况（30分， 扣完为止）1 .有本科室所有仪器和检验项目和消毒技 术操作规范，并对科室人员进行培训，并 做到人人知晓。2 .专业技术操作规范执行情况。1 .无专业技术操作规范扣 30分。2 .未对科室人员进行培训，培训无记录，扣 5分。3 .不能做到人人知晓每人，每人次扣1分。4 .未严格按照专业技术操作规范进行检验操作，一次扣2分。5 .未严格按照专业技术操作规范进行室内质控和室间质控一次扣2分。6 .未严格执行消毒技术规范一次扣2分。7 .未严格执行仪器设备的使用、养护、维修规程一次扣2分。考核项目

50、考核内容扣分标准扣分及理由五、规章制度建 设和执行情况（50分，扣完为 止）1 .制定明确的岗位责任制、科室工作制度、“危急 值报告”制度、生物安全管理制度、信息管理与 统计登记制度、保证检验报告及时、准确、规范 的管理与审核制度，仪器设备管理、养护制度与 规程，职业暴露的应急预案与流程，废弃物废水 处理制度与流程，标本、微生物菌株与毒株、化 学危险品管理制度与规定，消防安全管理制度与 措施，个人防护制度、请示报告制度等各项规章 制度，培训制度。2 .各种规章齐全并严格执行。3 .重要部分有记录，资料保存齐全，保存时间符合 相关规定。1 .制度不健全，重要管理制度缺项每项扣4分。2 .制度未培

51、训，科室人员不能完全知晓该，制度不能落实，每次扣2分。3 .落实制度没有书面记录，不能体现质量体系的完整性每发现 一次缺陷扣1分。六、医疗技术管 理（20分，扣完 为止）1 .有一、二类医疗技术目录。2 .严格执行新技术、新项目管理。3 .每年都有为临床推出新项目。1 .无一、二类医疗技术目录扣 10分。2 .未严格执行新技术、新项目管理视情节扣 5-10分。3 .一年无新项目扣2分。七、仪器设备管 理（20分，扣完 为止）1 .有健全的仪器设备管理规章制度和操作规程。2 .仪器、设备购进、使用、维修、校验、“三证” 资料完备。3 .专人管理，维护、保养有记录，有状态标识。4 .严格按质控标准

52、及操作规程使用仪器设备。5 .设备仪器故障有登记。1 .无健全的仪器设备管理规章制度和操作规程每项扣5分。2 .仪器、设备购进、使用、维修、校验、“三证”资料不全每项扣2分。3 .未专人管理，维护、保养无记录，无状态标识每项扣2分。4 .未严格按质控标准及操作规程使用仪器设备每次扣3分。5 .设备仪器故障无登记每次扣 1分。八、信息资料管 理工彳（ 30分， 扣完为止）1 .能为临床提供及时合理的信息服务，各种检验检 查均有登记，资料（申请单、报告单、图片等） 保管（存）完好，便于查询。2 .能严格执行网络运行管理制度、计算机操作人员 工作制度、统计工作制度。1 .不能为临床及时提供信息服务扣

53、10分。2 .违反网络运行管理制度改动计算机设置、随意拆卸移动损坏计算机扣5分。3 .违反计算机操作人员工作制度造成数据信息错误或丢失，影响临床用药或导致帐务错误，进行与工作无关的操作扣10分。4 .违反统计工作制度出现错报、漏报、瞒报、虚报，不按时送 达各种报表，各科病人信息及其他信息不及时、不全面、不准确每次扣5分。九、服务质量 （30分，扣完为止）1 .主动与临床科室沟通，每月至少两次，收集反馈 意见，积极解决问题。2 .要按规定及时发出报告单，临检项目0 30分钟； 急诊生化、免疫项目0 2小时。平诊生化、免疫直 1个工作日，微生物常规检验0 4个工作日；时限 符合率）90%3 .检验

54、报告格式规范统一，双签名。门诊检验结果 刷卡取单，病房报告单专人发送，无丢失。1 .查临床科室沟通记录资料和到临床科室核实。现场抽查检验常规检查者。无资料不得分，工作不到位扣1分/次。发现一例超时报告结果的扣1分。报告单丢失，报告单项目不齐 全，书写不规范，没有审核双签字，患者不满意，每项扣2分。2 .接到病人一次投诉，经调查确定为我院员工服务态度、服务 质量不好引起，每次扣 5分。考核项目考核内容扣分标准扣分及理由十、医疗安 全（20分， 扣完为止）1 .科室有实验室安全、微生物安全等各种管理制度和流程， 有防范处置预案和措施并落实。2 .有实验室配备充分的安全防护措施。3 .有化学危险品管理制度。4 .有传染病职业暴露的应急预案，并详细记录处理过程。5 .微生物菌种、毒株的管理规定与流程，并安排专人进行监 督。6 .有消毒管理制度。7 .有医疗差错事故处置程序，严格执行查对制度和医疗工作 请示报告制度，落实医疗不良事件报告制度，杜绝医疗事 故的发生。8 .有消防安全设备和管理措施。9 .有