儿童腺样体肥大诊断及非手术治疗学术

1、儿童腺样体肥大诊断及非手术 治疗（学术）儿童腺样体肥大诊断及非手术治疗（学术）儿童腺样体肥大（PediatricAdenoidalHypertrophy ）是儿童常见病，常引起 睡眠打鼾、鼻塞、流涕、呼吸困难、中耳炎及听力下降。由于其部位隐匿，常常被人忽视，为进一步提高对本病的认识，现就有关问题综述如下。1、病因正常儿童腺样体内即存在多种细菌，但平时并不发病。当气温发生变 化，孩子营养不良，身体抵抗力下降、寒冷刺激引起的上呼吸道感染、急性传 染病、急性腺样体炎，均可使腺样体肥大。慢性鼻炎、鼻窦炎时鼻腔分泌物后流 刺激使腺样体肥大，而腺样体肥大妨碍鼻腔及鼻窦的通气引流，鼻炎或鼻窦炎亦不易治愈，二

2、者互为因果，恶性循环；空气污染、变态反应也可使腺样体肥大1。2、解剖学腺样体又名增殖腺、咽扁桃体、luschka扁桃体等，位于由蝶骨体、 枕骨基底与第1、2颈椎组成的鼻咽顶后壁，增殖腺与腭扁桃体、舌根淋巴组织 和咽后壁淋巴组织组成咽淋巴环（Waldeyer环）。它是人体的免疫器官，含有各 个发育阶段的淋巴细胞，如 B细胞、T细胞、浆细胞、吞噬细胞、树突状细胞 等，既有体液免疫作用，也有细胞免疫作用。若因某种原因持续肿大，影响临 近器官及身体健康，则称为腺样体肥大。腺样体出生后迅速增大，4-6岁达到最大，并保持至8-9岁，以后逐渐退化萎缩。鼻咽腔3-5岁时轻度变窄，以后便持 续增长至19岁。虽然

3、13岁以上的男孩鼻咽腔大于女孩，但性别上无显著差异。 15岁以下各年龄组腺样体大小和腺样体-鼻咽腔的比率也没有明显性别差异2。3、体液免疫水平李卫红等3观察了 59例腺样体刮除术的患儿进行微生 物学和免疫学的研究，从儿科角度分析正确选择腺样体刮除手术的时机对小儿 免疫功能发育的重要意义。结果示观察组患儿在行腺样体刮除手术之前血清 IgA、IgG水平明显高于对照组，有显著性差异（P<0.05）,血清IgM、IgE无显 著性差异。观察组18例患儿手术前1周与手术后2-4周血清IgA、IgG水平也 有显著性差异（P<0.05）,手术后较手术前降低。随访患儿 52例，随访时间为术 后1年，

4、发生呼吸道感染次数为（5.6士 2.5）次/年，其中13例有支气管肺炎的 病史，16例出现气管炎、支气管炎，发生下呼吸道感染比例为55.8%,高于术前比例。研究提示，腺样体肥大患儿血清IgA和IgG水平高于正常儿童，特别是腺样体肥大合并急慢性扁桃体炎、腺样体炎、分泌性中耳炎以及慢性鼻窦炎 的患儿血清IgA和IgG水平明显高于正常儿童，说明腺样体作为具有特定解剖 结构的黏膜淋巴组织参与呼吸道的局部免疫，在外源性细菌反复刺激下生成 IgA、IgG发挥抗感染、中和毒素及免疫调节作用。Ivarsson等4报道腺样体肥大儿童在呼吸道致病抗原刺激下， 存在于鼻咽黏膜内的IgA、IgG抗体分泌 细胞参与免疫

5、应答，产生IgA、IgG抗体，发挥免疫防御作用。综上所述，6岁 以下儿童腺样体肥大多为生理性，腺样体内的淋巴组织发育最明显，参与体内 免疫活动相应活跃，不宜过早切除腺样体，以免影响这一免疫器官发挥重要作 用。而对于年长儿，因为腺样体肥大出现严重鼻阻塞症状，伴有传音性听力减 退，反复分泌性中耳炎、反复鼻咽部炎症、反复气管炎或支气管炎，甚至伴不 明原因发热和OSAS等腺样体周围组织器官病理性改变，腺样体成为致病灶或 影响吞咽及呼吸功能，应尽早行腺样体刮除术。而腺样体肥大患儿血清IgA、IgG 水平测定结果也提示，腺样体刮除手术后患儿血清IgA、IgG水平低于手术前，术后随诊患儿反复呼吸道感染的发生

6、次数虽有减少，但却比术前感染的程度加 重，支气管炎、支气管肺炎的发生率增加，其原因可能与低龄儿童在全身免疫 系统尚未发育完善，局部免疫组织起主导作用的时期去除腺样体这一重要免疫 器官，造成患儿暂时免疫缺陷有关。4、血清微量元素含量关系王波涛等5检测50例腺样体肥大儿童和32例 健康儿童血清中Ca、Fe、Zn、Cu、Mg的含量，结果发现腺样体肥大组儿童血 清中铜元素和钙元素的水平明显高于健康对照组，两组之间的差别具有显著性 意义（P<0.01）,锌元素的含量明显低于对照组（P<0.01）,而铁元素和镁元素含量 与对照组之间的差别无显著性意义（P>0.05）。儿童腺样体肥大可能与

7、血清中铜、 钙元素水平升高及锌元素的缺乏有关，避免血钙、血铜过高及适量补锌可作为 对腺样体肥大儿童早期干预的一种方法。大量研究表明，儿童体内微量元素的 缺乏或过多都会影响到生长发育及免疫机能，可直接引起机体免疫器官、免疫 细胞等组织损伤、改变或分化，导致免疫缺陷，引起免疫功能下降。金属锌可 通过直接改变细胞的自身结构或调节 T细胞反应来调节免疫反应6。儿童缺Zn 还会造成发育不良、生长迟缓、食欲减退、脱发和皮炎等，严重者可致青春期 性成熟障碍7。铜是体内一种特殊的催化剂，参与多种生理及代谢过程。儿童 缺铜可表现为全身营养不良、发育迟缓、骨质疏松等。铁在人体的功能很多， 它参与氧的运输和储存，还

8、与某些金属酶的合成与活动密切相关，并解除组织 代谢产生的毒物。铁缺乏可损害儿童的认知能力，还可导致人体免疫力和抗感 染能力降低。同时，多种感染性疾病也可致血清中铜、铁、锌等微量元素的水 平发生变化6。正常人体内含铜约 70-100mg8,血液中分布5%-10%。锌是 人体重要的必需微量元素之一，对免疫系统的发育、维持和调节均起着十分重要的作用。锌能增强吞噬细胞的吞噬能力、趋向活力及杀菌功能。缺锌可使DNA 复制减慢，并抑制细胞的增殖和分化，淋巴细胞转化率明显下降，细胞免疫低 下。有资料显示缺锌可使人类胸腺、淋巴结重量明显减少，且使淋巴细胞减少、 活力降低，同时影响体液免疫应答，从而引起腺样体的

9、代偿性增生肥大。此研 究结果提示血清中铜、钙元素水平升高及锌元素的缺乏可能是腺样体肥大发病 因素之一，故在临床诊断和治疗中，通过血清微量元素的测定可对腺样体肥大 进行筛查。另一方面，通过避免血钙、血铜过高及适量补充锌元素，将成为预 防和治疗腺样体肥大的一种新方法。5、临床表现儿童因腺样体肥大堵塞后鼻孔及咽鼓管咽口，可发生耳鼻咽等 症状。表现为睡眠时张口呼吸，舌根后坠常有鼾声，夜寐不宁，鼻腔分泌物多， 说话时有闭塞性鼻音，语音含糊。因为长期张口呼吸，致使面骨发育障碍，上 颌骨变长，硬腭高拱，牙列不整，上切牙外露，唇厚，面部缺乏表情，有痴呆 表现，形成“腺样体面容”。吞咽与呼吸之间共济运动失调，常

10、发生呛咳。分9。物下流刺激呼吸道粘膜，易患气管炎。因咽鼓管受阻引起非化脓性中耳炎致听 力减退，鼓膜内陷或中耳积液。由于长期缺氧，甚至可导致肺源性心脏病 局部症状：(1)、耳部症状，咽鼓管咽口受阻，将并发分泌性中耳炎，导致听力下降和 耳鸣，有时会引起化脓性中耳炎；(2)、鼻部症状：常并发鼻炎、鼻窦炎，有鼻塞及流鼻涕等症状；(3)、咽喉及下呼吸道症状：分泌物刺激呼吸道粘膜，常引起阵发性咳嗽， 并发气管炎；(4)、长期张口呼吸，影响面骨发育，上颌骨变长，腭骨高提，牙列不齐，分泌10。上切牙突出，唇厚，缺乏表情，出现所谓“腺样体面容”，咽后壁附着脓性 物，硬腭高而窄，常伴有扁桃体肥大，前鼻镜检查，可见

11、鼻咽部红色状隆起， 触诊可扪及鼻咽顶部后壁有柔软的淋巴组织团块，不易出血全身症状：主要慢性中毒及反射性神经症状，表现为营养不良，反映迟钝，注意力不集中，夜惊、磨牙、遗尿等症状。6、诊断根据病史，对于合作的儿童应用鼻内窥镜或纤维鼻咽镜检查即可做 出诊断，对于不合作的幼儿拍鼻咽部侧位 X线片、鼻咽部CT或MR扫描，在 鼻咽部自然对比下，能清晰显示腺样体增大程度及气道受阻情况而做出诊断 11。7、评价方法在考虑是否手术时，增殖腺大小显然是一个关键因素。术前评 价增殖腺大小的方法意见很不一致。Wang等12推荐应用纤维内镜检查整个上 呼吸道并直接观察增殖腺，他认为此方法具有很高的临床价值，尤其是在决定

12、 是否手术时。这样做损伤较小，比鼻咽侧位 X线摄平片能提供更多的信息12。 但是大多数学者认为，鼻咽内镜检查对儿童是有一定困难的，往往难以取得儿 童的合作。所以常需依赖鼻咽侧位 X线摄平片来明确。最近，有不少学者应用 增殖腺-鼻咽腔比率（A/N比率）测定的方法。Heapaniemi2通过计算A/N的比率， 认为超过2/3时为增大，1/3-2/3为中度增大，小于1/3为减小2。X线头颅侧 位片评价13：根据A/N比率，将腺样体大小分为3类1：正常大小：A/N比 率W 0.60;中度肥大:A/N比率为0.61-0.70;病理性肥大：A/N比率>0.70。程 万民等14认为A/N >0.

13、71, PAS< 3mm为病理性肥大标准和手术指征。 值得一 提的是，3岁以下腺样体肥大的婴幼儿，当 A/NA0.610, PASW2.0mm者，结 合临床，亦应视为手术指征，可能婴幼儿鼻咽腔解剖因素有别于大龄儿童。邵 剑波15对126例临床确诊为腺样体肥大的儿童术前进行了鼻咽部MR扫描，利用FujiokaX线平片测量原理进行 MR测量，MR可直接显示腺样体形态大小， 优于X线侧位平片测量方法。通过对 126例MR测量发现，3岁以上儿童，其 A/N比率在0.621-0.678为中度肥大，A/N比率在0.695-859为重度或显著肥大。 当A/NA0.700,结合临床表现，应视为病理性肥大

14、和手术指征。惠莲等16应用纤维鼻咽镜检查在评价儿童腺样体肥的大小，根据腺样体组织团块占据鼻 咽腔空间大小，纤维鼻咽镜下将其划分为4度17 :1度阻塞：腺样体组织占据鼻咽腔上部1/4,后鼻孔通畅；2度阻塞:腺样体组织占据鼻咽腔上部 1/2; 3度 阻塞:腺样体组织占据鼻咽腔上部 3/4,腺体扩展到鼻腔后端，阻塞后鼻孔及部 分咽鼓管咽口； 4度阻塞:腺样体组织占据鼻咽腔全部，后鼻孔下缘及咽鼓管咽 口均被遮挡。打鼾程度评价：从患儿家长处获得打鼾病史，将打鼾程度划分为3型12:持续型：明显打鼾，每晚发生，持续 3个月以上；间断型：明显打 鼾，每晚发生不足3个月，呈间断性、周期性；缺如型：无明显打鼾。鼻

15、腔异 常判断17:包括鼻中隔偏曲和鼻窦炎。当鼻中隔软骨明显偏曲，棘状突起挤 压周围组织时为鼻中隔偏曲。当在某一鼻甲下方发现脓性分泌物或CT证实鼻窦受累，为鼻窦炎。8、非手术治疗近年来有人采用经鼻内镜下经鼻分别采用电动切割术、微波热凝术及低温等离子系统治疗儿童腺样体肥大。但扁桃体和腺样体对儿童特别是3-5岁儿童的咽部和整个上呼吸道的局部免疫功能有重要作用，手术对患儿免疫功能的影响 不容忽视；极少数患儿手术后还可能出现一些严重的并发症，手术切除是否完 全还与术者的操作技能有关。有些人对手术有恐惧感，担心全身麻醉的副作用， 而寻求保守治疗的方法。中西医疗法：张亚芬报道18对27例儿童腺样体肥大患儿采

16、用非手术治 疗方法，根据鼻咽侧位片，选择 A/N比率小于等于0.70患儿，出现并发症时 间较短者。采用西药结合中药的方法进行治疗。同时口服吉诺通胶囊，每天一 颗，幼儿酌减。中药方面口服鼻渊舒口服液，根据年龄不同每次服1/2支-1支,每天2次。7天为1疗程，连服3-6个疗程。结果25例患儿临床症状改善明显， 2例转手术治疗。A/N:由治疗前为0.68土 0.21,治疗后为0.59土 0.13。认为腺 样体病理性肥大需手术治疗的患者，需结合临床症状和保守治疗效果再做决定 18。吸入激素疗法：魏肖林19应用莫米松鼻腔喷雾剂治疗扁桃体和（或）腺样 体肥大的患儿，每次在患儿的每侧鼻孔内喷入上药50H g

17、,共100p g,每晚1次，共5周。疗程结束后患儿的鼻腔评分及儿童阻塞性睡眠呼吸暂停疾病生活 质量18项调查表的总评分与打鼾、鼾声、鼻窦炎、咽痛的单项评分均较治疗前 降低（均为P<0.05）,莫米松鼻腔喷雾剂治疗 5周后，咽痛评分即较治疗前降低 （P<0.01）,提示其能迅速、有效地缓解儿童扁桃体和（或）腺样体肥大患儿的咽痛， 且无发生全身及严重不良反应。治疗后半年，患儿的打鼾评分亦较治疗前降低 （P<0.05）,不良反应轻。经莫米松鼻腔喷雾剂治疗后，患儿打鼾及鼾声均有明显 改善，有效提高患儿的睡眠质量。治疗结束半年后患儿的鼻腔评分、OSA-18总评分和打鼾、鼾声、鼻窦炎、咽

18、痛单项评分与用药5周后比较差异无统计学意义，说明停药后其病情无明显反复，效果理想。结果提示，莫米松鼻腔喷雾剂 能有效缓解儿童扁桃体和（或）腺样体肥大的临床症状，且使用方便安全。MarcoBerlucchi 20也对糠酸莫米松喷鼻剂治疗腺样体肥大儿童，每天每鼻 孔50微克，共100微克，共40天，第一个40天治疗期间，患者主观和客观的 临床有所改善，之后3个月再继续应用鼻类固醇治疗，方法为每个月前2周，每天治疗或隔天治疗（剂量同前）。3个月后，所有的孩子们重新评估，结果在 第一次治疗期间，严重的症状和腺样体积减少77.7%。经过3个月的补充疗法，莫米松治疗所有病人耐受性良好，糠酸莫米松鼻腔喷雾剂可被视为有助于减少腺样体大小和症状的严重程度。JeffreyG 21应用倍氯米松（共336微克/天） 治疗腺样体肥大16周。在最初4个星期，腺样体肥大阻塞得到改善，所有患者 表现出减少腺样大小，在整个 8周的研究中，梗阻症状评分显着改善。结果提 示适当倍氯米松治疗可显着降低腺样体肥大和鼻气道阻塞症状的儿童。余志能