腰椎间盘突出症实用临床路径方案设计

1、XXXX中医医院骨伤科腰痹病（腰椎间盘突出症）中医临床路径骨伤科二一三年一月修订目录、腰椎间盘突出症中医临床标准住院流程 . 1（一）适用对象 . 1（二）诊断依据 . 1（三）进入路径标准 . 2（四）中医证候学 . 3（五）入院检查项目 . 3（六）治疗方法 . 3（七）住院时间 . 5（八）出院标准 . 5（九）有无变异及原因分析. 5、腰椎间盘突出症中医临床路径住院表单 . 6腰椎间盘突出症中医临床路径（试行） 路径说明：本路径适用于西医诊断为腰椎间盘突出症的住院患 者。 一、腰椎间盘突出症中医临床标准住院流程（一）适用对象1、诊断：腰椎间盘突出症（ ICD-10 编码： M51.20

2、2）。2、患者适合并接受中医治疗。（二）诊断依据1、疾病诊断（ 1）中医诊断标准： 参照 1994 年国家中医药管理局发布的中华 人民共和国行业标准中医病证诊断疗效标准 （ZY/T001.9-94 ）。 多有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。 常发于青壮年。 脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病程长者可出现肌肉萎缩。 病变部位椎旁有压痛， 向臀部及下肢放射， 腹压增加 （ 如咳嗽、 喷嚏）时疼痛加重。 腰部活动受限， 下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝， 直腿 抬高或加强试验阳性，膝、 跟踺反射减弱或消失，踇背伸或趾屈肌力 可减弱。（ 2）西医诊断标准：参照临床诊疗指南骨科分册 （中华 医学会编著，人民卫

3、生出版社， 2009年）。 腰痛合并“坐骨神经痛” ，放射至小腿或足部，直腿抬高试验 阳性。 在L4、L5或L5、S1棘间韧带侧方有明显的压痛点，同时有至 小腿或足部的放射性痛。 小腿前外或后外侧皮肤感觉减退， 趾肌力减退， 患侧跟腱反射 减退或消失。 X线摄片检查：脊柱侧弯、腰生理前凸变浅，病变椎间盘可能变窄，相应边缘有骨赘增生。CT或MRI检查可显示椎间盘突出的部 位及程度。2、疾病分期（ 1）急性期：腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立、行走， 肌肉痉挛。（ 2）缓解期：腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳。（ 3）康复期：腰腿病症状基本消失，但有腰腿乏力，不能长时 站立、行走。3、

4、证候诊断参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的 腰椎间盘突出症 中医诊疗方案（试行） 。腰椎间盘突出症临床常见证型：（ 1）血瘀气滞证：有腰部外伤史，腰腿刺痛，痛有定处，疼痛 拒按，舌质暗，苔薄白，脉弦涩。（ 2）寒湿痹阻证：腰腿部冷痛重着，痛有定处，日轻夜重，遇 寒痛增，得热则减，舌质淡，苔白腻，脉弦紧。（ 3）湿热痹阻证：腰腿灼痛，痛处伴有热感，口渴不欲饮，舌 红，苔黄腻，脉滑数。（ 4）肝肾亏虚证：腰腿痛缠绵日久，反复发作，乏力，劳则加 重，卧则减轻；包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。 阴虚证症见： 心烦失眠， 口苦咽干， 舌红少津， 脉弦细数。 阳虚证症见： 四肢不温， 形寒畏冷， 乏力，舌

5、质淡胖，脉沉细无力。（三）进入路径标准1、第一诊断必须符合腰椎间盘突出症 （ICD-10编码：M51.202）2、患者同时并发其他疾病，但在治疗期间无需特殊处理，也不 影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。3、有以下情况者不能进入本路径：（ 1 ）有明确手术指征者；（ 2）合并严重发育性椎管狭窄或其他严重畸形者；( 3)体质较弱，或者孕妇等；(4)患有严重心脏病、高血压、肝肾等疾病患者；(5)体表皮肤破损、溃烂或皮肤病患者；有出血倾向的血液病 患者。(四) 中医证候学 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点，注 意证候动态变化。(五) 入院检查项目1、必需的检查项目：

6、(1) 腰椎正侧位及功能位X线片、腰椎CT或腰椎MR。( 2)血常规、尿常规、便常规。( 3)肝功能、肾功能、血糖。( 4)心电图。( 5)胸部 X 线片。2、可选择的检查项目：根据病情需要而定，如腰椎管造影、肌 电图、骨密度、血脂、电解质、抗“ O、类风湿因子、C-反应蛋白、 血沉等。(六) 治疗方法1 、手法治疗( 1 )松解类手法：包括滚法、推法、掌揉法、弹拨法等。( 2)整复类手法：包括俯卧拔伸法、斜扳腰椎法、牵引按压法、 腰椎旋转扳法等。( 3)其他外治法：中药烫疗、拔罐、小针刀、封闭疗法、中药 薰蒸等2、辩证选择中药汤剂( 1 )血瘀气滞证：行气活血，祛瘀止痛。主方拟：桃红四物汤

7、加减。( 2)寒湿痹阻证：温经散寒，祛湿通络。主方拟：苓桂术甘汤加减。( 3)湿热痹阻证：清利湿热，通络止痛。主方拟：四妙丸加减。(4)肝肾亏虚证：补益肝肾，通络止痛。主方拟：肾气丸、六 味地黄丸。3、辩证服用中成药：(1) 血瘀气滞证：乌金活血止痛胶囊。(2) 寒湿痹阻证：小活络丸。(3) 肝肾亏虚证：壮腰健肾丸或独一味胶囊等。4、辩证选择中药外治：中药烫疗、中药薰蒸。5、牵引疗法：腰椎电动牵引。6、针灸治疗：以腰椎夹脊穴、膀胱经穴和下肢坐骨神经沿线穴 位，可辅助脉冲电治疗。7、运动疗法：“仰卧架桥”、“飞燕式”等方法。8、其他治疗：在急性期根据疼痛的程度，选择性使用脱水、止 痛、消除神经根

8、炎症、活血药物等对症治疗。常用以下药物 :(1)脱水： 20汨露醇 125ml ivdrip Q12h 0.9%N.S100ml+地米 10mg ivdrip Qd( 2)止痛：布洛芬缓释胶囊 0.3 Bid P.O(3)营养神经： WitB12 0.1+ WitB1 0.5mg im Qd( 4)中药针剂： 0.9%N.S250ml +红花针或血栓通 ivdrip Qd9、护理：( 1 )急性期的护理 告知患者急性期应以卧床休息为主， 减轻腰椎负担，避免久坐、 弯腰等动作。 配合医生做好各种治疗后，向病人讲解各种治疗的注意事项：a. 腰椎牵引后患者宜平卧 20分钟再翻身活动；b. 药物宜饭后

9、半小时服用，以减少胃肠道刺激； 注意保暖，防止受凉，受凉是腰椎间盘突出症的重要诱因，防 止受凉可给予腰部热敷和频谱仪照射。 做好心理护理， 介绍相关知识，讲解情绪对疾病的影响，使患者保持愉快的心情，建立战胜腰痛病的信心。（2）缓解期及康复期的护理指导患者掌握正确的下床方法： 病人宜先滚向床的一侧， 抬高 床头，将腿放于床的一侧， 用胳膊支撑自己起来，在站起前坐在床的 一侧，把脚放在地上，按相反的顺序回到床上。 减轻腰部负荷，避免过度劳累，尽量不要弯腰提重物，如捡拾 地上的物品宜双腿下蹲腰部挺直，动作要缓。 加强腰背肌功能锻炼，要注意持之以恒。 建立良好的生活方式，生活有规律，多卧床休息，注意保

10、暖。 病人应树立战胜疾病的决心。 腰椎间盘突出症病程长， 恢复慢， 病人应保持愉快的心情，用积极乐观的人生态度对待疾病。（3）宣教及随访住院加强宣教及出院后注意随访， 纠正不良体位姿势、劳逸结合、 避风寒、忌食生冷。（七）住院时间标准住院日为w 14天。（八）出院标准1 、腰部及下肢痹痛症状和体征消失或明显好转。2、日常生活及工作能力基本恢复。3、没有需要住院治疗的并发症。4、按照JOA评价标准：治疗改善率50%（九）有无变异及原因分析1 、治疗过程中病情进一步加重，出现下肢放射痛或麻木加重， 需要延长住院时间，增加住院费用。2、合并有其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理， 导致住院

11、时间延长、费用增加、退出本路径。3、出现下肢神经明显损伤等并发症，需要特殊处理，退出本路 径。4、因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。1、腰椎间盘突出症中医临床路径住院表单腰椎间盘突出症中医临床路径住院表单适用对象：腰椎间盘突出症（ICD-10编码：M51.202）患者姓名： 性别： 年龄： _住院号： 住院日期：年月_ 日出院日期：年月_ 日标准住院日：W 14天实际住院日：天时间年月日（第 1 天）年月日（第 2 天）年月日（第 3 天）主要诊疗工作询问病史、体格检查下医嘱开出各项检查单完成入院记录初步诊断初步拟定诊疗方案密切观察基础疾病， 必要时 请专科会诊实施各项实验室检

12、杳和 影像学检查完成上级医师查房，进一步明确诊断，知道治疗向家属交代病情和治疗 注意事项上级医师查房明确诊断 及诊疗评估根据患者病情变化及时 调整治疗方案重 占 八、 医 嘱长期医嘱专科护理常规饮食调摄卧床休息疾病分期辩证分型腰椎牵引疗法物理治疗：其他治疗方法临时医嘱血、尿、便常规腰椎X线片、CT/MRI牛化检杳 心电图胸部X线片对症治疗长期医嘱专科护理常规分级护理 饮食调摄 卧床休息 疾病分期： 辩证分型：中药汤剂辩证口服： 中成药辩证口服： 中药辩证外治： 松解类手法治疗： 整复类手法治疗： 其他手法治疗： 腰椎牵引疗法 物理治疗： 针刺灸法其他治疗方法 临时医嘱必要时相关科室会诊 对症治

13、疗长期医嘱专科护理常规分级护理 饮食调摄 卧床休息 疾病分期： 辩证分型：中药汤剂辩证口服： 中成药辩证口服： 中药辩证外治： 松解类手法治疗： 整复类手法治疗： 其他手法治疗： 腰椎牵引疗法 物理治疗： 针刺灸法其他治疗方法 临时医嘱必要时复查异常项目 必要时相关科室会诊 对症治疗护理 工作入院介绍入院健康教育、饮食指导介绍检查前注意事项执行诊疗护理措施按照医嘱完成护理操作、 日常治疗完成常规生命体征监测功能指导训练按医嘱执行护理措施饮食指导安抚疏导、健康教育功能指导训练病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.责任 护士签名医师 签名时间年月日（第 7 天

14、）年月日（第8-13天）年月日（出院日第14天）主要诊疗工作分析总结临床治疗效果。根据患者病情变化及时调 整治疗方案。上级医师查房做出进一步 的诊疗评估。根据患者病情变化及时 是调整治疗方案。上级医师查房做出进一 步的诊疗评估。强调运动疗法及康复疗 法的应用。交代出院注意事项、复 查日期完成出院记录通知出院制定康复计划，指导患 者出院后功能锻炼开具出院诊断书重 占 八、 医 嘱长期医嘱专科护理常规分级护理 饮食调摄 卧床休息 疾病分期： 辩证分型：中药汤剂辩证口服： 中成药辩证口服： 中药辩证外治： 松解类手法治疗： 整复类手法治疗： 其他手法治疗： 腰椎牵引疗法 物理治疗： 针刺灸法其他治疗方法 临时医嘱必要时复查异常项目 必要时相关科室会诊 对症治疗长期医嘱专科护理常规分级护理 饮食调摄 卧床休息 疾病分期： 辩证分型：中药汤剂辩证口服： 中成药辩证口服： 中药辩证外治： 松解类手法治疗： 整复类手法治疗： 其他手法治疗： 腰