胃癌多学科计划书

1、胃癌多学科讨论计划书一 .MDT的概念临床多学科工作团队( multidisciplinary team,MDT ), 是多个相关学科的 专家组成相对固定的专家组， 针对某种疾病进行定期定时的临床讨论会， 从而提 出诊疗意见的临床治疗模式。二.MDT勺必要性和意义21 世纪以来，医学发生了根本性的变化，医学专科或者亚专科的划分越来 越细，病人常需要一次到几个专科诊治， 由于专科医师在某种单一学科中长期工 作与学习，往往习惯于单纯从本专业的角度思考或处理临床问题， 逐渐形成了一 定的职业偏见， 而以有限的单一专科知识来分析整体复杂的临床病情， 难免会引 起诊断与治疗过程中的局限性甚至出现错误的处

2、理， 这既不利于病人的诊疗， 导 致“看病贵”等问题的产生，浪费了有限的医疗资源， 又阻碍了相关学科的发展。 目前，医务界已经意识到了许多疾病需要多学科综合治疗的重要性， 然而由于医 院专科或亚专科划分所导致的专业人为“分家”，使得这一理念难以真正贯彻。20世纪90年代以来，在西方的医学中心不断涌现出，针对重要恶性肿瘤的多学 科协作诊疗模式 (multidisciplinaryteam， M DT，) 由外科、影像、放疗、介入、化疗、营养、疼痛控制、麻醉、心理等相关专科构成的多学科联合诊疗机制。这 种MDT莫式代表了当前恶性肿瘤治疗的国际趋势，已成为发达国家医院医疗体系 的重要组成部分。通过多

3、学科之间的深入交流与紧密合作，实现肿瘤诊疗理论、 技术和经验的全面融合， 从而为每一位肿瘤病患提供最佳的个体化诊疗方案及高 质量的医疗服务；在使病患获得最佳诊疗效果的同时，有效控制医疗资源的浪费， 使得社会和病患获益最大化 。三.我院胃癌MDT实施细则（一）、门诊MDT制度：1、在门诊楼设立肿瘤中心胃癌 MD专科诊室， 对所有确诊胃癌的就诊患者进行门诊的胃癌多学科讨论，制定诊疗方案 2、强 化肿瘤专病门诊专家MDT协作诊疗观念，保证出诊时间及出诊质量。 3、加强 对门诊楼肿瘤中心胃癌MDT专科诊室功能的对外宣传，扩大影响范围。（二）、病房MDT制度：1、由医务科遴选多学科专家成立 MDT专家组

4、，各组专家在参照通用病种诊 疗规范或指南的前提下，针对确诊胃癌的住院患者，制定一套符合我院实际情况 的标准化治疗模式与程序。临床医生必须严格遵循标准中所规定的治疗模式与程 序，对该病种肿瘤患者进行规范化治疗。如因特殊情况导致治疗方案有异于标准 规定内容时，在制定最终治疗方案前，必须将该病例提交MD专家组进行专题讨 论，在获得同意后方可进行。2、MDT专家组必须采取“联邦式”模式，针对确诊胃癌患者，通过召开定 期、定时、定址的会议，专家共同参与的病例讨论，共同查看病人和相关临床资 料，提出诊疗意见，制定最佳治疗方案。3、我院胃癌MDT专家组如下：肿瘤中心胃癌多学科综合诊治组（MDT构成：组长：张

5、建副院长副组长：孙晓卫（筹划与运作，负责具体实施和流程监督）吴源泉（协调全院各科与质控） 杨永栋（协调肿瘤大外科） 吴超群（协调 肿瘤内科）秘书：胡志良王伟胃癌多学科综合诊治组MDT成员：孙晓卫、郑宗珩、吴源泉、杨永栋、吴 超群、肖永彪、杨曙、 范明江（肿瘤辅助）、王伟、米开热木（病理科）、陈 石岩、戴国超（影像）、田序伟、李国照、梅丽努尔（ECT、吴静（营养科）、 艾尼瓦尔（MIR）宋瑞明、阿孜古丽（内镜）、迪力夏提（内镜）马新莉（护理 部）胡尔西旦、米叶色尔王玉（内镜）。组长对患者的综合诊治方案有最终决定权并对治疗方案负责；定期召集召开 小组会议，研究改进工作中存在的问题；向医疗部提出需医

6、院协调的建议； 对工 作人员进行业务知识培训。秘书负责会议记录和档案的保存。组员对患者本专业 诊治方案有最终决定权。定期参加小组会议，组织本科室人员进行业务知识培训， 自查本科室工作流程的执行情况。（三）胃癌MDT讨论内容1. 进行术前分期。在制订治疗计划之前，应对胃癌患者进行尽可能准确的分期。 患者分期直接影响初始治疗方法的选择和实施。分期需要调阅的资料包括胃镜、 胃镜超声、消化道造影、CT扫描。NCCN008指南推荐用腹腔镜做手术前分期。 我们认为，如果条件许可，且准确分期对治疗决策有重大影响的情况下， 可选择 腹腔镜检查分期，其分期的准确性等同于开腹探查。2. 初步判断肿瘤可否切除及R0

7、切除的可能性，外科医师与影像学科医师紧密 合作，共同阅片决定3患者的活动状况评分， 通常采用KPS评分标准对患者进行评价。另外， 患者年龄，有无基础疾病，肺功能情况等也要充分考虑。4 对患者进行分类。在进一步评估之前，对患者作初步归类。根据肿瘤情况， 患者大致可分为局灶性胃癌和转移性胃癌两种。 局灶性胃癌又可分为 3 种类型： 全身情况良好且肿瘤可以切除； 全身情况良好， 肿瘤无法切除的局灶性胃癌；全身情况差的局灶性胃癌。初始治疗模式的选用取决于患者的类型。5.确定初始治疗模式，根据TNM分期和患者活动状况选择治疗模式（后详）。6 是否需行辅助治疗或新辅助治疗？ 根据循证医学的证据决定。7.

8、确定治疗实施计划，包括实施时间和疗效评估的时间安排。胃癌的治疗包括手术治疗和辅助治疗。 辅助治疗包括放疗和化疗。 靶向治疗、 基因治疗和其他生物治疗目前还不能作为主流治疗方案， 需要继续进行临床试验才 能得出结论。根据患者的分类确定初始治疗模式： 全身情况良好且肿瘤可以切除：该型T1- 2期胃癌或存在活动性出血患者 首选手术治疗。对 T2 期或更晚期胃癌，如条件允许，可进行围手术期化疗。将 手术作为初始治疗的基层医院，可根据术后病理结果选择病例进行术后化放疗。 全身情况良好， 肿瘤无法切除的局灶性胃癌，推荐联合放疗和化疗为基 础或选用转移性胃癌化疗方案进行姑息性治疗。 全身情况差的局灶性胃癌，

9、治疗方案基本同。下列情况应判为胃癌无法切除：腹膜广泛转移；肝脏多发转移；大血管受侵犯；远处转移。对于局部无法切除的胃癌，根据最新版NCCN旨南选用化疗方案。手术治疗模式 迄今， 外科手术仍然是胃癌唯一可能达到根治的治疗手段。近 10 年来，围手 术期的放射治疗、 化学治疗和生物治疗取得不少进展， 但总体而言， 尚未取得突 破性和根本性进展。（1）手术原则胃癌手术治疗的目标是争取 R0切除，包括：完整切除原发肿瘤；阴性切 缘；受侵脏器的整块切除；如非直接侵犯或第10组淋巴结无明显肿大， 可 考虑保留脾脏的第10、11组淋巴结清扫；如达不到上述目标，可考虑手术前新辅助治疗。（2）胃切除范围有三种胃

10、切除方式可供选择，其相应的适应证分述如下：远端胃切除：适用于胃远端癌，次全胃切除后，能满足近切缘至少距肿瘤5 cm以上； 近端胃切除：适用于近端胃癌大小不足3 cm者，更大的肿瘤可能需要全胃切除；全 胃切除：适用于 Borrmann IV 型胃癌， 胃近端和中部癌，胃远端癌侵及胃体， 胃多原发癌，胃癌同时有胃其他部位的胃间质瘤。（3）淋巴结清扫 淋巴结的清扫范围是进展期胃癌外科治疗争议最大的话题。 对可切除的局部进展 期胃癌，东亚国家和地区基本上放弃 D1 手术，但西方仍有作者偏爱或使用 D1 手 术。但共识和推荐均同意， D2 手术是应用最广、最接近标准的手术。其适应证 几乎涵盖绝大部分进展

11、期可手术的胃癌。 更扩大的手术， 如 D3 或 D4、 D2 加腹 主动脉旁淋巴结清扫手术究竟有无应用前景， 目前尚无定论。（4）手术后的后继处理手术切除有 R0、 R1、 R2 三种。 R0 切除后续处理可分为追踪观察和辅助性化放疗两种。追踪观察适用于T1 2 NOMO患者；辅助性术后化放疗适用于T2N0具高危因素（如肿瘤分化低、淋巴管或神经浸润、年龄小于50岁）患者。T34期患者。淋巴结转移（任何T）患者。R1切除后，患者应当接受辅助治疗， 放疗剂量为45 50. 4 Gy,同时予以氟尿嘧啶为基础的增敏剂。R2切除后，如没有远处转移，可选下述治疗方法：类似R1切除后的辅助治疗。姑息化疗。

12、最佳支持治疗（best support care ， BSC），适用于全身情况很差的患者。（四）.胃癌MDT实施的原则胃癌的多学科综合治疗中，目前最突出的问题亦即重点问题是新辅助治疗。对于新辅助治疗方案的选择，一般遵循下面3个原则：1.尽可能选择有效率高的 方案；2.药物毒性小，减少对手术的干扰；3.术前化疗周期数为2 4周。手术 时机如何把握？ 1.坚持手术是胃癌的首要治疗方法；2.新辅助治疗无效者，术前 不再更换二线方案；3.新辅助化疗为2 4个周期；4.化疗结束评价疗效应及时 手术。新辅助治疗的疗效评价：1、影像学判断：多层螺旋 CT和超声胃镜；2、 病理学判断：肿瘤降期及有效性。术后辅

13、助化疗的方案选择：新辅助治疗的效果 是术后辅助治疗方案选择的重要依据。有效者，继续原方案辅助化疗，无效者， 更换方案。（五）.胃癌MDT的目的1、会诊疑难病例。明确临床诊断和分期。2、帮助小组成员解决疑难问题。3、促进学科间的合作。4、增强小组成员的专业知识和专业技能。5、提供学习更多治疗原则和利用资源的平台。6进行临床实验和临床研究。7、遵从肿瘤规范化治疗、综合治疗、个体化治疗原则。8、培养专科人才，探索南疆肿瘤学科发展模式。（六）.胃癌MDT准则1、所有小组成员及其意见是平等的。2、小组成员轮流自由发言。3、对问题进行分析、讨论或者挑剔。4、遵守各项协议。5、一旦达成一致意见，会后统一口径。6发扬协商和民主，每个人都有权发言，无单独决策权。7、沉默视为同意。8、每个成员应定期参加会议。9、会议按时开始、按时结束。（七）.胃癌MDT勺工作规则1、多学科共同参与。2、固定时间和固定地点。3、在治疗前预先确