胃癌中医诊疗方案

1、胃癌中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1 .诊断：参照卫生部胃癌诊疗规范（2011年版）和NCCN胃癌临床实践 指南（中国版）2010年第一版。胃癌的诊断多依据临床表现、影像学检查、内镜及 组织病理学等进行综合判断，其中组织病理学检查结果是诊断胃癌的金标准。（1 ）临床症状胃癌缺少特异性临床症状，早期胃癌常无症状。常见的临床症状有上腹部不适或疼 痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血或黑便、腹泻、便秘、发热等。（2）体征早期或部分局部进展期胃癌常无明显体征。晚期胃癌患者可扪及上腹部包块，发生 远处转移时，根据转移部位，可出现相应的体征。出现上消化道穿孔、出血或消化道梗 阻等情况时，可出现相

2、应体征。（3 ）辅助检查内镜检查：胃镜检查：确诊胃癌的必须检查手段，可确定肿瘤位置，获得组织标 本以行病理检查。必要时可酌情选用色素内镜或放大内镜。超声胃镜检查：有助于评 价胃癌浸润深度、判断胃周淋巴结转移状况，用于胃癌的术前分期。腹腔镜：对怀疑 腹膜转移或腹腔内播散者，可考虑腹腔镜检查。病理学诊断：组织病理学诊断是胃癌的确诊和治疗依据。实验室检查：血液检查：血常规、血液生化学、血清肿瘤标志物等检查。尿液、 粪便常规、粪隐血试验。影像检查：计算机断层扫描（CT）;磁共振（MRI ）检查；上消化道造影； 胸部X线检查；超声检查；PET-CT;骨扫描。（4 ）原发病灶及部位的诊断 根治术后病例：根

3、据术后病理，明确诊断为胃癌。 非根治术后及晚期病例：未手术患者根据胃镜加活检病理，姑息术/改道术/探查术后患者根据术后病理，明确为胃癌。 对于胃镜见符合胃癌的恶性表现但未取到病理者，可以诊断为“胃恶性肿瘤”， 并应继续取病理以明确诊断。（5 ）复发或转移病灶的诊断胃镜/超声内镜（EUS）以及活检病理学检查可以明确复发。以影像学检查，包括 MSCT、MRI、胃镜/超声内镜（EUS）、B超、消化道造影等，必要时行 PET/CT;浅 表淋巴结活检可以诊断肿瘤转移。（6）腹膜/网膜/肠系膜转移的诊断除了 Krukenberg ' s瘤、左锁骨上转移、肝转移等常见的转移部位，腹膜 /网膜/ 肠系

4、膜亦是胃癌常见的转移。对于粟粒样或v 1cm的腹膜/网膜/肠系膜转移灶，CT及 MRI等影像学手段常无法及时发现，但患者多可出现腹腔积液、肠梗阻等肿瘤相关症状， 该部分患者的诊断目前尚无统一标准，推荐病理学检查结合PET/CT等以助于明确诊断， 包括：腹腔积液找脱落细胞；正电子发射断层成像（PET/CT）;腹腔镜探查；手术探查，转移病灶的病理诊断。（二）证候诊断依据中华人民共和国国家标准？中医临床诊疗术语证候部分 GB/T16751.2-1997 、中药新药临床研究指导原则（郑筱萸，中国医药科技出版社， 2002年）、中医诊断学（第五-七版）、胃癌协作分组共十家单位提供的胃癌（晚 期胃癌为主）

5、辨证分型，综合形成 8类基本证型的辨证标准（见下）；复合证型，以基 本证型为组合，如脾虚痰湿、气血两虚、热毒阴虚等。1 脾气虚证：以食少、腹胀、便溏与气虚症状共见，舌淡苔白，脉缓弱为辨证要 点。2 胃阴虚证：以胃脘嘈杂、灼痛，饥不欲食与虚热症状共见，舌红少苔乏津，脉 细数为辨证要点。3 血虚证：以体表肌肤黏膜组织呈现淡白以及全身虚弱，舌质淡，脉细无力为辨 证要点。4 脾肾阳虚证：以久泄久痢、水肿、腰腹冷痛等与虚寒症状共见，舌淡胖，苔白 滑，脉沉迟无力为辨证要点。5 热毒证：以胃脘灼痛、消谷善饥等与实火症状共见，舌红苔黄，脉滑数为辨证 要点。6 痰湿证：以脾胃纳运功能障碍及痰湿内盛症状共见，苔腻

6、为辨证要点。7 血瘀证：以固定疼痛、肿块、出血、瘀血色脉征，舌质紫暗，或见瘀斑瘀点， 脉多细涩，或结、代、无脉为辨证要点。8 肝胃不和证：以脘胁胀痛、暧气、吞酸、情绪抑郁，舌淡红、苔薄白或薄黄， 脉弦为辨证要点。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂8类基本证型用药规范如下述；复合证型，以基本证型用药有机组合。1 .脾气虚证治法：健脾益气。推荐方药：四君子汤加减。党参、白术、茯苓、炙甘草等。2 .胃阴虚证治法：养阴生津。推荐方药：益胃汤加减。沙参、麦冬、生地、玉竹、冰糖等。3 .血虚证治法：补血益气。推荐方药：四物汤加减。当归、熟地、白芍、川芎等。4 .脾肾阳虚证治法：温补脾肾。推荐方药：附子

7、理中汤合右归丸加减。人参、干姜、附子、熟地、山药、山茱萸、 枸杞、鹿角胶、菟丝子、杜仲、当归、肉桂、炙甘草等。5 .热毒证治法：清热解毒。推荐方药：清胃散或泻心汤加减。红藤、藤梨根、龙葵、半枝莲、黄连、生地黄、 牡丹皮、当归身等。6 .痰湿证治法：化痰利湿。推荐方药：二陈汤加减。半夏、橘红、白茯苓、炙甘草等。7 .血瘀证治法：活血化瘀。推荐方药：膈下逐瘀汤加减。五灵脂、当归、川芎、桃仁、丹皮、赤芍、乌药、延 胡索、甘草、香附、红花、枳壳等。8 .肝胃不和证治法：疏肝和胃。推荐方药：柴胡疏肝散加减。柴胡、枳壳、芍药、陈皮、香附、川芎、炙甘草等。9 .对症加减呃逆、呕吐：酌选旋复花、代赭石、橘皮、

8、姜竹茹、柿蒂、半夏、生姜等。厌食（食欲减退）：酌选焦山楂、焦六曲、莱菔子、鸡内金、炒谷芽、炒麦芽等。反酸：酌选吴茱萸、黄连、煅瓦楞子、乌贼骨、大贝母等。腹泻：酌选石榴皮、秦皮、赤石脂、诃子、葛根、煨木香等。便秘：酌选火麻仁、郁李仁、瓜蒌子、肉苁蓉、大黄、莱菔子、枳壳、厚朴等。贫血：酌选黄芪、当归、鸡血藤、大枣、阿胶等。出血：酌选三七粉、白芨粉、仙鹤草、地榆炭、藕节炭、茜草等。胃脘痛：酌选延胡索、川楝子、白芍、甘草、枳壳、香橼、八月札、川芎等。黄疸：酌选茵陈、山栀、大黄、金钱草等。腹水、肢肿、尿少：酌选猪苓、茯苓、泽泻、桂枝、车前子、冬瓜皮、大腹皮等。发热：酌选银柴胡、白薇、生石膏、地骨皮、青蒿

9、、知母、蒲公英等。10 辨病用药在辨证论治的基础上，可以加用具有明确抗癌作用的中草药，如山慈菇、天龙、夏 枯草、蛇舌草、藤梨根、野葡萄藤、半边莲、半枝莲、龙葵、石见穿、预知子等。（二）辨证选择口服中成药根据病情选择应用华蟾素胶囊、消癌平片、百令胶囊、鸦胆子油软胶囊、复方斑蝥 胶囊、参芪十一味颗粒、养血饮、健胃消食口服液等中成药。（三）辨证选择口服院内制剂根据病情选择应用参宝胶囊、和胃止痛胶囊等（四）辨证选择静脉滴注中药注射液根据病情选择应用华蟾素注射液、消癌平注射液、鸦胆子油乳剂、康莱特注射液、 榄香烯注射液、复方苦参注射液、艾迪注射液、参芪扶正注射液、生脉注射液、苦参碱 注射液、香菇多糖等。

10、（五）外治法如足浴法治疗化疗药物引起的肢体麻木，如意金黄散外敷减轻静脉炎，消水散外敷 治疗癌性胸腹水，消癌散、温阳止痛散外敷治疗癌性疼痛，大承气散外敷减轻便秘症状, 中药保留灌肠、中药鼻饲治疗消化道不完全性梗阻等。（六）针灸治疗根据病情及临床实际可选择应用电针、耳穴埋籽、穴位注射、灸法等。常用穴位：脾俞、胃俞、公孙、丰隆、照海、足三里，内关、列缺、上脘、中脘、 下脘、三阴交、阴陵泉、血海、气海、关元、章门。根据病情选取穴位，提插补泻，也 可配合电针加强刺激增强疗效。如顽固性呃逆可针刺双侧内关、足三里，平补平泻。胃 癌呕吐可针刺内关、足三里、公孙，平补平泻以降胃气止呕。耳穴埋籽适用于缓解恶心呕吐

11、症状，取穴主要为：神门、交感、胃。操作方法：用胶布将王不留行籽或磁珠贴于穴位上，每日按压 35次，每次1015下，每贴七日。654-2、甲氧氯普胺足三里穴位注射可减轻呃逆症状。艾灸神阙穴能缓解脾肾阳虚型患者的腰腹冷痛症状（七）内科基础治疗主要包括出血、梗阻、倾倒综合征、疼痛等并发症的预防和治疗。具体参考临床 诊疗指南一一肿瘤分册（中华医学会编著，北京：人民卫生出版社，2005.11第1版）。（八）护理包括基础护理，如体位选择、饮食、口腔护理；中医辨证护理；心理护理；并发症 的预防与护理等。三、疗效评价（一）评价标准1 总生存期：观察中医治疗对患者生存期的影响。总生存期（ OS）指患者从入组 之

12、日至任何原因的死亡（或失访）之间的时间。2 中医证候：显效：症状消失，或症状积分减少2/3 ;有效：症状减轻，积分减少1/3， 2/3 ;无效：症状无减轻甚或加重，积分减少V 1/3。3 生活质量：观察中医药对患者生活质量的影响，治疗前后进行生活质量判定。4 临床获益反应：观察病人的KPS评分或ECOG评分和体重变化、患者的疼痛强 度、镇痛药物消耗量等。5 肿瘤评价（1）无进展生存期（PFS）：观察中医治疗对患者无进展生存期的影响。（2）有效率：观察中医药治疗对患者的瘤体变化。 靶病灶的评价。完全缓解（CR）:所有靶病灶消失。部分缓解（PR）:靶病灶最长径之和与基线状态比较，至少减少 30%。

13、病变进展（PD）:靶病灶最长径之和与治疗开始之后所记录到的最小的靶病灶最 长径之和比较，增加20%，或者出现一个或多个新病灶。病变稳定（SD）:介于部分缓解和疾病进展之间。 非靶病灶的评价。完全缓解（CR）:所有非靶病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。未完全缓解/稳定（IR/SD ）:存在一个或多个非靶病灶和/或肿瘤标志物持续高于 正常值。病变进展（PD）:出现一个或多个新病灶和/或已有的非靶病灶明确进展。6 毒副反应观察中医药的毒副反应。评定标准：以WHO标准分级（度）评价其程度。（二）评价方法对照患者入院前后的病情变化情况，采用以下方法进行评价：1 总生存期记录患者从入组之日至任何原因的死亡（或

14、失访）之间的时间。2 中医证候参照中药新药临床研究指导原则中的脾气虚、胃阴虚、肝郁脾虚、胃热、寒湿 困脾、肝胃不和中的相关中医证候标准进行评价。观察中医治疗对患者临床症状，如胃 痛、腹胀、食少、泛酸、乏力、消瘦及大便性状改变等中医症状的改善情况，症状分级量化表见附件。评定指标：中医症状根据临床观察分为 4级：（0）无症状；（1）轻度；（2 ）中 度；（3）重度。治疗情况根据症状出现的情况记录。评价方法：治疗前后症状总积分情况比较（治疗前 /治疗后）3 生活质量参照生命质量调查表（EORTC QLQ-C30 ）进行评价。4 临床获益反应体力状况主要采用KPS评分评价，体重变化根据量化表格制定的分

15、层指标变化评 价疗效。5 肿瘤评价（1）无进展生存期：记录患者从入组之日至客观的肿瘤进展或死亡（或失访）之 间的时间。（2）有效率：瘤体变化采用国际通用 RECIST疗效评价标准进行评价。6 毒副反应采用WHO标准分级（度）评价其程度。附件胃癌症状分级量化表症状轻（1）中（2）重（3）胃痛偶有疼痛，每天持续时间少于1小时时有疼痛，每天持续时间在12小时疼痛明显，每天持续时间在2小时以上腹胀轻度胀满，食后腹胀，半小时内缓解腹部胀满，食后腹胀明显，半小时到1小时内缓解腹部明显发胀，食后尤 甚，1小时内不能缓解食少食量减少低于1/3食量减少1/31/2食量减少1/2以上暧气每日4次以下每日49次每日10次及以上泛酸偶有时有频频呕吐欲呕呕吐每日24次呕吐频作，每日4次以上便溏大便软不成形，日行23次烂便、溏便，日行 4 5