病案管理办法

1、病案管理规范 为规范病历资料管理，维 护医患双方合法权益，根 据国 家关于病历管理有关规定，结合我院实际，制定以下办法。 本 办 法 所 称 病 历 是 指 医 务 人 员 记 载 患 者 疾 病 发 生 、发 展 、 诊疗经过及转归的医疗记录，是 在医疗活动过程中形成的文 字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。一、住院病案管理规范1. 病案室工作流程：住 院病案形成病案室回收 完整 性检查整理装订病案信息登记打印登记本 通知医师 、护 士 修改 完善 病案装 袋 医 疗 统计 归档借阅2. 住院病案在各临床科室的收集和管理 病案在形成过程中，临床医务人员需及时收集、整理 病人住院期间的医疗

2、记录和护理记录以及各种检查结果报 告单；护 理组长负责保管住院病历，以 便于病案管理人员回 收。病人住院期间，病案排列顺序如下： 体温单；（按日期先后到排） 长期医嘱单；（按日期先后到排） 临时医嘱单；（按日期先后到排） 入院病历； 首次病程记录、诊断分析及诊疗计划；病程记录（按页数次序排列），有手术时按手术同意 书、麻醉记录单、手术记录单、术后记录顺序排放，如再有 手术时，应按先后顺序接在后面；特殊治疗记录单、特殊护理记录单、护理记录单（按 日期先后顺排）；会诊记录单（按日期先后顺序）；影像学检查报告单（按X线摄片、CT单、数字减影、MRI 等） ；3. 新入院患者，由病区准备病案首页入院病

3、历页，由病区值 班护士准备体温单、医 嘱记录单、护 理记录单 等，由 负责医 师准备病历、 其他各单由有关人员随时补充。4. 住院期间各种检查报告单，会诊记录单等须及时收集在病 历里。所 有记录应由住院医师每日检查 ，主 治医师巡诊时检 查，主任医师巡诊时检查，以保证病案质量。5. 患者出院时，由住院医师填写病案首页，科主任医师审查 与质控后签名，由 护士长或值班护士按 出院病案排放次序整 理后存放在固定位置，便于病案室人员回收。 6患者转科、 会诊或到他科治疗 时，其住院病案应由工作 人员递送，不得交给患者或亲属携带。二. 住 院病 案资 料 管 理工作 操 作规 范1. 回收：由各科护士长

4、在病人出院一周内将病历交到病案室， 逾期 不交 者罚 款 100 元 ;逾 期 一 周不 交 者，罚款 100 元并 暂 定 主治医师工作;罚款直接从工资扣除。病 案 管 理 工 作 ：如 病 案 首 页 未 填 写 护 士 应 立 即 与 科 主 任沟通，促 成其管床医师迅速完成病案首页的填写，及 时清 点回收，未按时收回的出院病历，由各科护士长负责催收。2. 病历整 理 ：检查完的病历，按下列出院病案顺序排列：住院证； 出院小结/死亡小结/死亡记录；住院病历；首次病程记录； 病程记录（按页数次序排列）； 有手术的按手术同意书、麻醉记录、手术记录术后记 录的顺序排放。如 再有手术时，应 按手

5、术先后顺序接在后面 排放；特 殊 治 疗 记 录 单 、特 殊 护 理 记 录 单 、护 理 记 录 单 （ 按 日 期先后顺排）；会诊记录单（按日期先后顺序）；影 像学检 查报告 单（按 X 线摄 片、 CT 单、 数字 减影 、 MRI 等） ；超声检查报告单；内窥镜检查报告单及其它特殊检查报告单；心电图报告单；病理检查报告单；检 验 结 果 粘 贴 单 （ 按 报 告 日 期 顺 排 ，自 上 而 下 ， 浮 贴 于 专用纸左边）；临时医嘱单（按日期先后顺序排）； 长期医嘱单（按日期先后顺序排）； 体温单（按日期先后顺序排）；死亡患者门诊病历； 其它（如外院检查报告单）。3. 护士 在

6、整 理过 程中 ，必 须严格 按 照病 历 排 列顺 序 进行 排 列 ， 逐页检查姓名、病案号等，看 是否存在资料不全、遗 漏或缺 页，以 及 非本 份病 案 的 夹带。如 存在差 错 ，立 即 通 知主 管 医 师进行增补。4. 装订及粘贴：装订方法：在 整 理 好 的 病 历 顶 侧 由 左 到 右 用 钉 书 机 钉 两 针 ，较 厚 的 病案在顶侧由左到右打两个孔，然后用书钉装订好。在病案 袋 封 面加 盖“病案号 ”和“姓名 ”。 多次住院记录的病案，要新旧合并装订，汇集存放， 并在病案目录页记录入院次数、科别、出院日期、诊断、手 术项目登记：按出院日 期先后顺序，在出.入院病人登

7、 记本 上进行逐项登记；三、病案质 量 控制 工 作 操作 规 范1. 根据病案的形成规律，病 案质量控制应事先控 制、环节检 查、终末质量评定三个步骤同时并举。2、终末质量评定：由病案质量控制人员对病案逐份进行检 查审 核评 级。评 审 标 准参 照 住 院 病历 质 量检查 评 分 表（ 暂 行），病案室所从事的病案质量管理以终末质量检查为主， 配合病案质量的事先控制和环节管理。3、病 案质 量 检查员 发 现 质量 不合 格病 案 ，电话 通 知 责任 医师或护 7 日内进行补写。4、病案质量检查工作内容有： 出院病案是否内容完整、有无缺项； 病案排列顺序是否正确；病案书写、各级医师签字

8、是 否清楚、有无多处涂改；检查重点： 病案首页、门诊、急诊、住院出院诊断、术前术后诊 断、临 床 与病 理诊 断 等 各种诊 断 符合 率 ，外部 损 伤 原因 、 药 物过敏、院内感染、手术名称、切口愈合、病理诊断，各级 医师签字；住院病历：主诉、现病史、体格检查、专科检查、住 院诊断、医师签字、确定诊断、诊断日期、主治医师签字； 系统回顾的阳性体征是否与反映。首次病程记录：书写格式、住院诊断依据 （病史、症状、 体征、辅助检查 ）鉴别诊断（病史、 症状、体征、辅助检查）, 诊疗 计划 （简 单明了 ,有 针对性 ）；住院后前三天的病程记录：有无按标准要求的三级医 师查房记录及诊断、治疗记录

9、；病 程记 录 ：是否 按 要 求的 时 间记录 ,有无 医 师 对疾 病 诊 断、治疗、手 术的分析,重要治疗、检查、操作记录更改后的 诊疗分析、结果，疾病在治疗过程中的变化；向家属、单位交待病情的记录（ 手术、麻醉同意书的 记录、时间、签字）；抢救记录内容是否按要求书写；病历讨论 （术前、死亡）内容是否按要求书写；针对手术的术前准备、术 中记录、术 后记录，书 写内 容是否达标；检 查病案 整理 装 订 质量，如 有整 理 装 订不 合格 病案 ，应 退回科室改正。病案质量检查完毕后。甲级病案率应95%,杜绝丙级病案。四. 病案供应工作规范1. 入库： 每 月 26 日 前，将 上 月出

10、院 病案中 符 合 归档 要求 的 病案集中归档。入库时再次检查以上各环节工作完成情况， 然后 根据出 院 病 人记录 本 进行 病 案 号核对 ，准 确 无误 后 ， 归档入库。2. 供应：包括病 案 的借 阅 和 查询 工 作。在病案 借 出 前要 检 查 病案首页中的病案号与病案袋上的号码是否相符。确 认无误 后在 病 案借用 登 记 本“经手 人”栏借 用人 签字 、记 录日 期 、 借阅理由等。归还时病案管理员仍需在“备注 ”栏签字。注明 归还 时间 。对 延期 未 还 的病案 ，工作人 员 要追 踪 找 回，并 检 查有 无破 损、缺 漏 及 涂改 现象 ，核 对无 误 后可归 档

11、 保 存。 病 案借用登记本由病案室保存，用于统计病案利用情况。 五 病案管 理 的 各项 标准1. 病案总 标 准住院病案号、姓名等项目填写正确。 同一患者两次以上住院的案卷应填写病案目录，病 案 目录应置于第一次住院的住院病案首页前。病案资料完整。案卷内页码齐全、排序正确。各类 检 查、检 验 报告单 排 序 正确 、粘 贴 整 齐，没 有 缺 失。2. 病案装订标准病案破损处应修裱好，不 允许有严重破损、严 重修裱 之象 。必 要时 通知 责 任 医师和 护 士重新 更 换。尤 其 注意 病 案 首页的维护。幅面较大的图表应折叠整齐，不得任意剪裁。 排列好的病案应加上病案封面、病案目录。

12、两次住院病案之间应有明显标志（以病案首页为区分 标志）。同一患者多次住院病案，应按先后顺序汇集装订，必 要时分册装订。装订时要以上边和左边对齐准，在病案纸张顶侧打孔 装订 , 装订 应整 齐 ， 不压字 ； 影像 胶 片 不予 装 订。3. 病案编号标准病案编号采用一号集中管理制度，即住院病案，统一 采用一个编号。病人第一次来院就诊时，所编定的顺序号，即 为“病案 号 ”。无 论 病 人 在 医 院 住 院 治 疗 多 少 次 ， 都 用 这 一 个 号 。病案号不能重号或漏号。4. 病案 归 档 标准 病案归档：按病案号由大至小流水顺序排列存放。 大容量的病案归档：当病人因多次住院，其病案资

13、料 增长 到非 常厚 时，须 将 病案分 成 数卷。如 一份 病 案 分成 两 卷 时， 应在 第一 卷和 第 二 卷病案 袋 封面 左 下 方标 明 2:1 、 2:2 ； 当增加一卷时，即 更换其它两卷标签为 3:1 、 3:2 、 3:3 。以 此 类推。病案借用的管理标准病案用户来病案室借阅病案。清楚填写病案登记本 上各 项内 容， 在“经手 人”栏经手 借 调人签 名 。 归还 病案 时， 在“备注”栏病案 管 理员 签 名 。若 用户需 同时 借 用 几份病 案 ，可 在 “借用 病案原 因 ”栏中 一一列出。病案管理员将填好病案登记本集中管理分开存放 （“已还病 案 ”、“已借

14、出 病 案”两类） 。定期检查“已借出病案”类病案登记本，对 延期未归 还病 案的 用户 催其 尽 快 归还；已 归 还 病案 的 病 案登 记 本 ， 存放 于“已还 病案 ”类。六、病案复印管理规定根 据卫生 部有 关医 疗机 构病 历 管 理规定的 文件 精 神 ， 现对我院复印病案的有关具体事宜规定如下：1、复 印或复 印 病历 资 料 的申 请：患者本人或其代理人死亡患者的代理人或其近亲属保险、司法机构为患者提供复印或复制病历资料服务的具体操作程序： 先由患者提出申请T 经治医师、科主任签字 T医务科审 批病案室复印由 负责医 疗服务质量监控的医 务 部或专（兼）职人员， 负责受理复

15、印 或复制病历的申 请， 受理申 请时，应当要求 申 请人按照下列要求提供有关证明材料：3. 申 请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明申 请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人 有效身份证明、 申 请人与患者代理关系的法定证明材料。申 请人为死亡患者近亲属的，应当提供患 者死亡证明 及其近亲属的有效身份证明、申 请人与患者近亲属关系的法 定证明材料申 请人为死亡患者近亲属代理人的，应 当提供患者死亡 证明、 死亡患者近亲属及其代理 人的有效身份证明、 死亡 患者与其近亲属关系的法定证明材料、申 请人与死亡患者近 亲属代理关系的法定证明材料申 请人为保险机构工作人员的，应当提供 保险机构

16、与 患者签定的保险合同复印件、 承办 人员的有效身份证明、 患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的， 应当提供保险机构与死亡患者签定的保险合同复印 件、承 办 人员的有效身份证明、死 亡患者近亲属或者其代理人同意的 法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。公安、司 法机关因办理案件，需 要查阅、复印或者复制 病历资料的，医 疗机构应当在公安、司 法机关出具采集证据 的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。医 疗 机 构 受 理 复 印 或 复 制 病 历 资 料 申 请 后 ，在 下 列 任 一 情况下，应当予以4. 复印或复制：门（急）诊患者每次诊疗活动结束后； 患者

17、转科的患者在本院诊疗活动终结的； 长期住院患者间隔一个月以上提出复印或者复制要求 的员的有效身份证明、死 亡患者近亲属或者其代理人同意的 法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外；发生医疗事故争议时；患者死亡的；5. 医院可以为申请人复印或复制的病历资料包括：1）入院记录（住院志）2）体温单3）医嘱单4）化验单（检验报告）5）医学影象检查单6 ） 特 殊 检7）手术 同 意 书8）手术 及 麻 醉记 录 单9）特殊治疗同意书10）病理检查报告单11）护理记录单12）出院记录七、病案借阅管理规定1. 患者住院期间的病历，由 科室妥善保管。借阅、使用病案 仅限 于本 院对 患者 实 施 医疗工 作

18、 的医 务 人 员及 医 疗 服务质 量监 控人 员。其 它 任 何 机构和 个 人不得 擅 自查 阅 病 历。本 院 人员以胸卡为标识。2. 院期间 因医疗活 动 、复 印 或复 制 等，需要带 病 案 离开 病 区 时，应 当由病区专门人员负责携带和保管。不 得交给患者及 其家属携带。3. 患者因 再次住院 治 疗，其 负 责 医师须 借 阅患 者 原 住院 病 历 时，由负责医师提出申请、填写借用病案申请单，并经 病区主任医师签字同意后到病案室按规定借阅病历。借 阅者 负责妥善保管，至本次诊疗结束时完整无缺地归还病案室。4. 除上述情况外，任何借阅使用病案均在病案室内完成，不 得将病案带出病案室。5. 因教学、科研、疑难病例讨论、死亡病例讨论需要借阅病 案的 ，应 当经 医务 科 长 同意后 通 知病案 室 ，并 一 律 在病 案 室 指定区域内查阅和举行讨论。不得将病案带出病案室。6. 保