患者病情评估第一人

1、 护 士 危重症患者护理评估第一人护理评估概念护理评估概念感官监测工具细致的观察细致的观察系统的检查系统的检查找出患者 正常或异常征象提出问题。护理评估的重要性护理评估的重要性危重病人病情变化快，细心和专业护理评估往往能使患者的生命瞬间通过正确的判断和处理而被得以挽救。病人病情发展，修正治疗方案，也需要细心和专业护理观察。护理评估的内容护理评估的内容注意轻重缓急注意轻重缓急急危重症处理思路 但暂不诊断判判 断断对对 症症救救 命命但暂不对因 但暂不治病但暂不治病 对有生命危险的急症者，必须先 “开枪”、再“瞄准”配合急救病因护理促进康复重症评估理念“整体理念”局部病变到全身病变单脏器到多脏器功

2、能障碍主要矛盾与次要矛盾的转换主要矛盾与次要矛盾的转换护理评估的方法直直接接评评估估护理护理评估评估间间接接评评估估护理评估的方法护理评估时机入科前评估入科时评估入科后动态、整体评估外出检查的评估转科、转院的评估15234入科前评估 病人简短资料：病人主诉；诊断或入院的原因；相关病史；目前状况；性别与年龄；监测管道；已完成的化验或检查等 标准床单位准备：床边监护仪和压力监测模块；ECG导联；血压袖带；吸引装置；人工呼吸皮囊；氧气流量表；给氧装置；静脉注射用物；手套；清洁用物；护理病历入科时快速评估一般状况遵循A-B-C-D-E顺序A 气道评估B呼吸评估D药物和诊断性检查E仪器和监测管道主诉循环

3、和脑灌注的评估C一般状况的评估 病人是否清醒 是否已连接必要的监护设备（呼吸机、监护仪） 紧急药物是否已使用？ 重要化验有无采集？气道和呼吸的评估-A 和B病人是否能交谈或者是否有胸部起伏？ 如果病人有呼吸，观察呼吸频率、深度、形态及辅助肌的使用观察呼吸困难的表现：烦躁、焦虑、意识改变有无气道异物梗阻？ 已建立的人工气道是否通畅并妥善固定？ 听诊两肺呼吸音 观察自主呼吸情况 指脉搏氧饱和度监测循环和脑灌注的评估-C 脉搏的评估 床边监护仪 血压和体温 皮肤颜色和毛细血管充盈 病人是否清醒？ 病人的反应:如“请将手放至胸前”袖套肱动脉SBPDBP低血压低血压时时，袖套式测袖套式测量血压已量血压已

4、没有准确没有准确性性快速而有效的判读血压：桡动脉SBP80mmHg股动脉SBP70mmHg颈动脉SBP60mmHg血压的快速评估周围循环评估毛细血管再充盈（2-3s）末梢温度（指端发冷）末梢颜色（苍白、青紫，严重者出现花斑）尿量（0.5ml/kg/h即为少尿）出血部位及失血量估计61/189肋骨骨折（每根）肋骨骨折（每根）100 -100 -150 ml骨盆骨折骨盆骨折 3000 ml股骨闭合性骨折股骨闭合性骨折15002000 ml胫骨闭合性骨胫骨闭合性骨折折 500 ml手掌大小伤手掌大小伤口口 500 ml隐蔽的出血部位胸腔可隐蔽胸腔可隐蔽2000ml腹腔至少可隐蔽腹腔至少可隐蔽2000

5、ml腹膜后间隙可隐藏腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml主诉-C 关注出现致命症状的脏器 关注伴随症状 体检 判断入院可能原因药物和诊断性检查-D 尽快建立静脉通路 开始记录出入量 如果已用药，检查药物剂量和输注速度 重要化验标本和检查：电解质、快速血糖、血常规、凝血化验、血气分析、胸片、CT 快速回顾化验和检查结果，找出异常结果或与潜在并发症有关的报告仪器和监测管道-E 快速评估各类管道的部位和是否通畅 观察引流量、颜色和气味 确定所有仪器在工作状态并有标记入科后动态、整体评估“生命十征”的评估管道评估药效评估仪器评估生命十征（1 1）1523 体体 温温 Ttemperature 呼呼

6、吸吸 Rrespiration 脉脉 搏搏 P pulse4 血氧饱和度血氧饱和度SpO2 血血 压压 BPblood pressure皮肤粘膜皮肤粘膜skin & membrane尿尿 量量 U urine 生命十征（2 2）瞳瞳 孔孔 Aapple of ones eye 神神 志志 Cconsciousness 7 8 9 10血糖血糖blood sugar 6评估患者状况权衡检查对患者的利弊准备转运工具及观察病情的工具准备吸氧装置及抢救物品确定随行医务人员外出检查的评估转科、转院的评估 患者病情、生命体征等 各管路情况 医疗、护理记录完成情况 患者用物、药物携带（出、转院患者是否退药）

7、 医嘱各项收费 心理状态急性生理与慢性健康评分表（急性生理与慢性健康评分表（APACHE IIAPACHE II） A A 急性生理评分（急性生理评分（Acute Physiology ScoreAcute Physiology Score， APSAPS）变量变量4 43 32 21 10 01 12 23 34 4T T414139.0-40.939.0-40.938.5-38.938.5-38.936.0-38.436.0-38.434.0-35.934.0-35.932.0-33.932.0-33.930.0-31.930.0-31.929.929.9MAPMAP160160130-1

8、59130-159110-110-12912970-10970-10950-6950-694949HRHR180180140-179140-179110-110-13913970-10970-10955-6955-6940-5440-543939RRRR5050353549492525343412122424101011116 69 95 5PaO2PaO2500500350-499350-499200-200-349349707020020061-7061-7055-6055-605555A-aDO2A-aDO2PHaPHa-7.697.6-7.697.5-7.597.5-

9、7.597.33-7.497.33-7.497.25-7.327.25-7.327.15-7.247.15-5NaNa180180160-179160-179155-155-159159150-154150-154130-149130-149120-129120-129111-119111-119110110K K7 76.0-6.96.0-6.95.5-5.95.5-5.93.5-5.43.5-5.43-3.43-3.42.5-2.92.5-CreaCrea-3.42.0-3.41.5-1.5--1.40.6-1.4

10、0.60.6HCTHCT606050-50-59.959.946-49.946-49.930-45.930-45.920-29.920-29.92020Fio20.5急性生理与慢性健康评分表（急性生理与慢性健康评分表（APACHE IIAPACHE II） A A 急性生理评分（急性生理评分（Acute Physiology ScoreAcute Physiology Score， APSAPS）变量变量4 43 32 21 10 01 12 23 34 4WBCWBC404020-39.920-39.915-19.915-19.93-14.93-14.91-2.91-2.911GCSGCS评

11、分评分E E（睁眼）（睁眼）V V（言语）（言语）M M（动作）（动作）总分总分1515分分Total score A (APS )Total score A (APS )总分总分平均动脉压平均动脉压= =（收缩压（收缩压+2+2舒张压）舒张压）/3 /3 肌酐肌酐1mg/dl=88.4mmol/L 1mg/dl=88.4mmol/L 急性肾衰时肌酐评分后急性肾衰时肌酐评分后分值分值2 2 GCSGCS得分应为得分应为15-GCS15-GCS评分评分 B B 年龄评分（年龄评分（AgeAge）0 0分分2 2分分3 3分分5 5分分6 6分分444445-5445-5455-6455-6465

12、-7465-747575 C C 慢性健康评分慢性健康评分5 5分分2 2分分心血管心血管肾肾非手术或急诊手术者非手术或急诊手术者肝肝呼吸呼吸免疫免疫择期手术者择期手术者APACHEAPACHE评分评分=A+B+C=A+B+C国际早期预警评分和改良早期预警评分国际早期预警评分和改良早期预警评分（NEWS&MEWS)NEWS&MEWS) 早在20世纪90年代外国学者提出早期预警评分（EWS）。 特点：对相应的生理指标进行评定并给出相应的分值，根据不同的分值制定出不同级别的医疗处理干预原则。 国外广泛应用，国内处于应用探索阶段。评定总分监测频率临床处置国内改良早期预警评分（MEWS）项目项目3 3

13、分分2 2分分1 1分分0 0分分1 1分分2 2分分3 3分分心率（次心率（次/ /分）分）404041-5041-5051-10051-100101-110101-110111-129111-129130130收缩压收缩压(mmhg)(mmhg)707071-8071-8081-10081-100101-199101-199200200呼吸频率呼吸频率( (次次/ /分分) )999-149-1415-2015-2021-2921-293030体温（体温（）35.035.035.0-38.435.0-38.438.538.5意识意识清楚清楚对光对光/ /声音有反应声音有反应对疼痛用反应对疼

14、痛用反应无反应无反应处理原则处理原则EWSEWS评分评分处理处理0 0通知值班护士通知值班护士1 13 3分分提高监测频率至提高监测频率至4h/4h/次，必要时通知医生次，必要时通知医生任一变量达任一变量达到到3 3分分报告医生获取指示，提高监测频率至报告医生获取指示，提高监测频率至1h/1h/次次3 35 5分分立即通知医生看病人或获取指示，如立即通知医生看病人或获取指示，如1 1小时内得小时内得不到监护，需呼叫救护车，提高监测频率至不到监护，需呼叫救护车，提高监测频率至30min/30min/次次6 6分以上分以上立即通知医生救治或获取指示，如立即通知医生救治或获取指示，如3030分钟内得

15、不分钟内得不到监护，需呼叫救护车，提高监测频率至到监护，需呼叫救护车，提高监测频率至15min/15min/次次目前国内处理原则目前国内处理原则 MEWS评分4分为收住HDU/ICU的截断点 4分门诊观察或入住普通病房 4分需收住专科病房或入住ICU 9分，死亡危险急剧增加，必须入住ICU都是患者病情评估的工具。都是患者病情评估的工具。据相关研究表明，两者在在病情评估与死亡危险据相关研究表明，两者在在病情评估与死亡危险预测的有效性方面的作用无统计学差异。预测的有效性方面的作用无统计学差异。前者在每次评估耗时长，受仪器、人员、场地等限前者在每次评估耗时长，受仪器、人员、场地等限制，而后者反之。制

16、，而后者反之。前者适用于患者病情的动态监测，而后者更能数字前者适用于患者病情的动态监测，而后者更能数字化，评估简便、快捷，更适用于急诊患者的去向的分化，评估简便、快捷，更适用于急诊患者的去向的分流和有计划的选择治疗方案。流和有计划的选择治疗方案。两种评估工具比较急性生理与慢性健康评分表（APACHE II）国内改良早期预警评分（MEWS）急性生理与慢性健康评分表（APACHE II）国内改良早期预警评分（MEWS）情景一 急诊科打电话说要向你科转送一位（如：脑梗塞）患者。 请问您接到电话将如何沟通？了解患者来源了解患者来源入室的原因基入室的原因基本病情、意识本病情、意识状态、需要准状态、需要准

17、备的监护及治备的监护及治疗仪器疗仪器 接到患者接到患者准备入科准备入科的通知的通知根据病情备根据病情备物：心电护物：心电护仪，中心吸仪，中心吸氧用物、氧用物、 吸痰、急救吸痰、急救用物等用物等入科前评估123病情变化时评估情景二当你给患者做完初步评估准备离开，心电监护报警呼吸0次/分，心率45次/分。病人发生了什么情况？如何处理？ 第一步第一步 判断判断A Assessmentssessment 是否昏迷？是否昏迷？ 开放气道开放气道A Airway openirway open如果昏迷或者如果昏迷或者呼吸道阻塞、呼吸道阻塞、立即开放气道立即开放气道 第二步第二步 呼呼 吸吸 B Breath

18、ingreathing 有效吸氧有效吸氧人工呼吸人工呼吸 第三步第三步 循循 环环C Circulationirculation 心脏（心心脏（心力、心律）力、心律） 血管（有血管（有无出血）无出血）第四步第四步 评评 估估D Diagnosesiagnoses 生命八征生命八征 心电监护心电监护 脉氧饱和脉氧饱和度度万用的急救措施与流程解决最危急状况情景三患者男性，70岁，以“慢性阻塞性肺疾病”为诊断收住院12小时后，您准备接班，护理该患者，目前情况如下： 尿量：连续2小时尿量15ml 患者排出约600ml血性大便 痰多，痰液粘稠，咳痰无力Spo2数分钟内有93%下降至84%1、该患者目前最

19、危急的情况可能是什么？2、如果该患者躁动，可能原因是什么？有效清理呼吸道有效清理呼吸道休克休克脑复苏脑复苏急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭最危急情况-痰阻外出检查管理情景四接班2小时后，您科一位“？诊断”高龄、卧床患者需要外CT检查。请问您如何准备外出检查？最好的监护仪最好的监护仪有经验的护士是最好的监护仪有经验的护士是最好的监护仪! !Thank you !护理评估的方法直直接接评评估估护理护理评估评估间间接接评评估估快速而有效的判读血压：桡动脉SBP80mmHg股动脉SBP70mmHg颈动脉SBP60mmHg血压的快速评估出血部位及失血量估计61/189肋骨骨折（每根）肋骨骨折（每根）100 -100 -150 ml骨盆骨折骨盆骨折 3000 ml股骨闭合性骨折股骨闭合性骨折15002000 ml胫骨闭合性骨胫骨闭合性骨折折 500 ml手掌大小伤手掌大小伤口口 500 ml生命十征（1 1）1523 体体 温温 Ttemperature 呼呼 吸吸 Rrespiration 脉脉 搏搏 P pulse4 血氧饱和度血氧饱和度SpO2 血血 压压 BPblood pressure国际早期预警评分和改良早