急性肾损伤AKI的诊断与治疗

1、急性肾损伤的诊断与治疗急性肾损伤的诊断与治疗Outlinel急性肾损伤的新概念急性肾损伤的新概念l急性肾损伤的分期急性肾损伤的分期l急性肾损伤的生物学标志物急性肾损伤的生物学标志物l急性肾损伤的替代治疗急性肾损伤的替代治疗治疗时机治疗时机治疗方式治疗方式治疗剂量治疗剂量l总结总结急性肾损伤与急性肾衰竭急性肾损伤与急性肾衰竭(ARF)目前，国际肾脏病和急救医学界将目前，国际肾脏病和急救医学界将ARF 改为急改为急性肾损伤（性肾损伤（Acute Kidney Injury, AKI）。）。AKI 覆盖的肾损伤覆盖的肾损伤 Warnock DG. J Am Soc Nephrol 16:3149-3

2、150,2006Biesen WV et al. CJASN. 2006GFR正常伴肾脏损伤的标志物改变GFR开始下降GFR明显异常既往既往 ARF 的诊断标准的诊断标准混乱而多种多样；混乱而多种多样；2003年年Mehta等在文献中发现等在文献中发现16种；种；2002年年Kellum等在文献中发现等在文献中发现35种；种；共同特点：共同特点：溶质的清除：常用血肌酐，有时用尿或血尿素氮；溶质的清除：常用血肌酐，有时用尿或血尿素氮；24小时尿量：小时尿量：480500ml/24h，或，或0.5ml/kg/h；区别慢性肾脏病基础上的区别慢性肾脏病基础上的AKI：排除或单独标准。：排除或单独标准。

3、Mehta RL, et al. J Am Soc Nephrol 14:2178-2187, 2003Kellum JA et al. Curr Opin Crit Care. 8:509-514, 20022004年560个中心AKI标准Ricci Z, et al. Nephrol Dial Transplant 2006;21:690-696AKI的界定值？的界定值？血肌酐0.5 mg/L; 血肌酐1.0 mg/L; 血肌酐25%;血肌酐50%;血肌酐 25%2.5 mg/L;血肌酐1mg/dl/2d;DeathAKI 是患者死亡的独立危险因素是患者死亡的独立危险因素Complicat

4、ionsNormalIncreasedriskKidneyfailureDamage GFR住院病人住院病人AKI的年龄分布的年龄分布From National Center For Health Statistics, National Hospital Discharge Survey 血肌酐与患者预后血肌酐与患者预后Chertow GM, et al. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 3365-3370.2005年年9月在阿姆斯特丹召开月在阿姆斯特丹召开了了AKI的国际研讨会。的国际研讨会。.提出了提出了AKI的定义、诊断和分的定义、诊断和分期的统一标准。期的统一标

5、准。AKI 的定义的定义 AKI 是指不超过是指不超过 3个月的肾脏结构个月的肾脏结构或功能的异常，包括血、尿、组织或功能的异常，包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物检测或影像学方面的肾损伤标志物的异常。的异常。AKIN Organizing Committee 2005Hoste EA et al. Critical Care.10(3):1-10,2006Rabb H. J Am Soc Nephrol 17:604-606,2006AKI的诊断标准的诊断标准肾功能在肾功能在48小时内突然降低：小时内突然降低： Scr升高绝对值升高绝对值0.3mg/dl（26.5umol/L）;

6、 Scr较前升高较前升高50%； 持续持续6小时以上尿量小时以上尿量0.5ml/kg/h。符合下列条件之一： 单独应用尿量的改变作为诊断标准时，需要除外尿路梗阻或其他可导致尿量减少的原因。AKIN Organizing Committee 2005Outlinel急性肾损伤的新概念急性肾损伤的新概念l急性肾损伤的分期急性肾损伤的分期l急性肾损伤的生物学标志物急性肾损伤的生物学标志物l急性肾损伤的替代治疗急性肾损伤的替代治疗治疗时机治疗时机治疗方式治疗方式治疗剂量治疗剂量l总结总结AKI的分期标准的分期标准lRIFLE 标准标准l2005年阿姆斯特丹年阿姆斯特丹AKI合作合作研讨会标准研讨会标准

7、 AKI合作研讨会标准合作研讨会标准IIIIIIIncreased creatinine x0.5OR 0.3mg/dlUO .3ml/kg/hx 24 hr or Anuria x 12 hrsUO .5ml/kg/hx 12 hrUO 2007512Fischer et alSurg Gynecol Obstet 1966;123:1019-10231621502004326Kleinknecht et alKidney Int 1972; 1:190-1965001637158创伤合并创伤合并AKI进行进行CVVH的时机的时机 Gettings LG, et al: Intensive

8、Care Med 1999; 25:805-813(Mean: 42.612.9)(Mean: 94.528.3)n=41n=59心脏外科术后合并心脏外科术后合并AKI进行进行CVVH时时机机Elahi MM, et al: Eur J Cardiothorac Surg 2004; 26: 1027-1031Demirkilic U, et al: J Card Surg 2004; 19: 17-20n=28n=36n=27n=34BUN 84 mg/dL,Cr 2.8 mg/dL, or Potassium 6 mEq/LUOP 5.0 mg/dL, or Potassium 5.5 m

9、Eq/L AKI进行进行RRT的时机的时机: PICARD Study DataBUN 76 mg/dL(n=122)BUN 76 mg/dL(n=121)Mean BUN47.4 mg/dL114.9 mg/dLp0.0001Mean Creatinine3.4 mg/dL4.7 mg/dLp0.0001Failed Organ Systems4 (IQR: 3-4)3 (IQR: 2-4)p=0.008Sepsis37%46%p=0.14Initial RRT with CRRT69%43%p 50 on admission0.350.210.59Oliguria0.270.160.44N

10、o underlying disease3.621.647.95Hepatic dysfunction3.461.567.67Admission from hospital or ED0.500.310.80Days from admission to episode of ARF 00.530.320.89Ischemic ARF0.350.190.65Cardiovascular dysfunction0.450.270.77Infection0.620.381.00Multiple episodes of ARF0.370.140.98Guerin C, et al. Intensive

11、 Care Med 2002; 28:1411-1418IHD与与CRRT治疗治疗AKI: HEMODIAFE StudyVinsonneau C, et al: Lancet 2006; 368:379-385CRRTIHDp valueN8482APACHE II Score23.725.5NSAPACHE III Score96.487.70.045ICU Mortality59.5%41.5%0.02Hospital Mortality65.5%47.6%0.02ICU Length of Stay15.1 days16.7 daysNSRenal Recovery34.9%33.3%

12、NS IHD与与CRRT治疗治疗AKI Mehta R, et al: Kidney Int 2001; 60:1154-1163IHD与与CRRT治疗治疗AKI:肾功能的恢复肾功能的恢复CRRTIHDNsurvivedrecoveredNsurvivedrecoveredMehta, et al642216673420Manns, et al.1785040834730Jacka, et al.65242128145Total3079677178955580.2%*57.9%*Mehta R, et al: Kidney Int 2001; 60:1154-1163Manns B, et a

13、l. Crit Care Med 2003; 31:449-455Jacka MJ, et al. Can J Anesth 2005; 52:327-332*percentage of survivorsIHD与与CRRT治疗治疗AKI 腹膜透析和腹膜透析和CVVH治疗治疗AKIPhu NH, et al: N Engl J Med 2002; 347:895-902Outlinel急性肾损伤的新概念急性肾损伤的新概念l急性肾损伤的分期急性肾损伤的分期l急性肾损伤的生物学标志物急性肾损伤的生物学标志物l急性肾损伤的替代治疗急性肾损伤的替代治疗治疗时机治疗时机治疗方式治疗方式治疗剂量治疗剂量l

14、总结总结血液透析治疗血液透析治疗AKI的剂量的剂量 Paganini EP, et al: Am J Kidney Dis 1996; 28 (suppl 3):S81-S89Schiffl H, et al. N Engl J Med 2002; 346:305-310Alternate-DayHemodialysisDailyHemodialysisP valueMortality46%28%0.01Duration of ARF (days)166920.001 血液透析治疗血液透析治疗AKI的频度的频度预后 Schiffl H, et al. N Engl J Med 2002; 34

15、6:305-310Alternate-DayHemodialysisDailyHemodialysisDuration (hrs)3.40.53.30.4BFR (mL/min)2432524845Dose (Kt/V) Prescribed Delivered Weekly1.210.090.940.113.00.61.190.110.920.165.80.4 血液透析参数血液透析治疗AKI的频度 CVVH治疗治疗AKI的剂量的剂量Ronco C, et al: Lancet 2000; 356:26-30* p 0.001 v. 20 mL/kg/hrRonco C, et al. Lan

16、cet 2000; 356:26-30CVVH治疗治疗AKI的剂量的剂量Kaplan-Meier SurvivalOutlinel急性肾损伤的新概念急性肾损伤的新概念l急性肾损伤的分期急性肾损伤的分期l急性肾损伤的生物学标志物急性肾损伤的生物学标志物l急性肾损伤的替代治疗急性肾损伤的替代治疗治疗时机治疗时机治疗方式治疗方式治疗剂量治疗剂量l总结总结总结总结-1l明确明确 AKI 定义、诊断标准和分期，有助于：定义、诊断标准和分期，有助于：流行病学的研究；流行病学的研究；改善和提高改善和提高AKI的预后；的预后；建立国内和国际合作研究网络平台；建立国内和国际合作研究网络平台；为跨学科和协会间的交

17、流提供平台为跨学科和协会间的交流提供平台。l一种标志物对一种标志物对不同不同病因和临床情况的病因和临床情况的AKI具有具有不同不同的敏感性和特异性，必须立足于的敏感性和特异性，必须立足于研究多种具有潜能的研究多种具有潜能的AKI标志物。标志物。总结总结-2 CRRT治疗的最佳时机：治疗的最佳时机：“早期早期”优于优于“晚期晚期” CRRT治疗的最佳方式：治疗的最佳方式：IHD和和CRRT治疗治疗AKI的疗效、病死率和并发症发生率相似；的疗效、病死率和并发症发生率相似；PD在救治在救治AKI中的作用有限；中的作用有限；进一步的研究仍在进行。进一步的研究仍在进行。lCRRT治疗的最佳剂量：治疗的最

18、佳剂量：高剂量的高剂量的CRRT可降低可降低AKI的死亡率；的死亡率；增加透析频率可提高增加透析频率可提高AKI的生存率；的生存率；大型的前瞻性研究正在进行。大型的前瞻性研究正在进行。.2005年年9月在阿姆斯特丹召开月在阿姆斯特丹召开了了AKI的国际研讨会。的国际研讨会。.提出了提出了AKI的定义、诊断和分的定义、诊断和分期的统一标准。期的统一标准。AKI的生物学标志物的生物学标志物Scr ：年龄、性别和种族的影响：年龄、性别和种族的影响 两性霉素两性霉素B引起的引起的ARF：男：男:女女 2:1 男性是男性是AKI的危险因素的危险因素 ? Bates DW, et al. Clin Inf

19、ect Dis 32: 686693;2001不能区分肾损伤的性质和类型不能区分肾损伤的性质和类型不能明确肾小球或小管病变的位置和程度不能明确肾小球或小管病变的位置和程度ScrScr不是判断肾功能损害的敏感指标不是判断肾功能损害的敏感指标肾小管损伤的生物学标志物：肾小管损伤的生物学标志物：肾损伤因子肾损伤因子-1( KIM-1)半胱氨酸、肝素结合蛋白半胱氨酸、肝素结合蛋白( Cyr61)中性粒细胞明胶酶相关蛋白中性粒细胞明胶酶相关蛋白(NGAL)IL-18CRRTIHDp valueN8482APACHE II Score23.725.5NSAPACHE III Score96.487.70.0