医疗质量和医疗安全核心制度培训

1、医疗质量和医疗安全核心制度培训记录时间：地点：人员：主持人：内容：首诊负责制度一.首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人特别 是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。二.首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外, 对诊断已明确的病员应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病 员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊， 诊断明确后即转有关科治疗。三.诊断明确须住院治疗的急、危、重病员，必须及时收入院 如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。四.如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级 医师、科主任（急诊科主任）主持

2、抢救工作，不得以任何理由拖延和拒 绝抢救。五 . 对已接诊的病员，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、 检查后再转到有关科室会诊及治疗。三级医师查房制度1 .科主任、主任医师（含副主任医师）每周查房12次。重点解 决疑难病例；审查新入院、重危病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查病历和其他医疗文件书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况； 分析病例，讲解有关重点疾病的新进展；听取医师、护士对医疗、护理的意见。2 . 责任主治医师每日查房一次。对所管病人进行系统查房，特别对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检

3、查；听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划；检查医嘱执行情况；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定院内会诊；有计划地检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确的记录；决定病人出院和转科。3 . 非责任主治医师及住院医师每日查房至少2 次。巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后病人；主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查病人；了解病人饮食情况，征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。4

4、 . 科主任 ( 主任医师 ) 、责任主治医师查房一般在上午进行。科主任 ( 主任医师 ) 查房时，主治医师、住院医师、实习医师、进修医师和护士长参加；责任主治医师查房时，住院医师、实习医师、进修医师参加。5 . 对于危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时请主治医师、科主任、主任医师临时检查病人。6 . 上级医师查房时，下级医师要做好准备工作，如病历、影像学检查片，各项检查报告及所需用的检查器材。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中，并请上级

5、医师签名。分级护理制度一、住院患者由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为I、n、m级护理及特别护理四种。护理人员要在患者床头牌内加放护理 等级(按省卫生厅医疗护理文书规范要求)标识。二、特别护理1. 病情依据：(1) 病情危重、随时需要抢救和监护的患者;(2) 病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等;(3) 各种严重外伤、大面积烧伤。2. 护理要求：(1) 设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品、器材，随时准备抢救；(2) 制定护理计划，设特别护理记录单。根据病情随时严密观察患者的生命体征变化，并记录出入量；(3) 认真、细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保患者安全。三、一级护

6、理1. 病情依据：(1) 重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者；(2) 各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者；(3) 瘫痪、惊厥、子痫。早产婴、癌症治疗期。2. 护理要求：(1) 绝对卧床休息，解决生活的各种需要；(2)注意思想情绪上的变化，做好思想工作，给予周密细致的护理；(3)严密观察病情，每1530分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、 呼吸、 血压， 根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，做好各项护理记录；(4) 加强基础护理，定时做好口腔、皮肤的护理，防止发生合并症；(5) 加强营养，鼓励患者进食，保持室内清洁整齐、空气新鲜，防止交叉

7、感染。四、二级护理1. 病情依据：(1) 病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定，行骨牵引、卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者；(2) 年老体弱或慢性病不宜过多活动者；(3) 一般手术后或轻型先兆癫痫等。2. 护理要求：(1) 卧床休息，根据患者情况，可在床上做轻度活动；(2) 注意观察病情变化，进行特殊治疗和用药后的反应及效果，每l2小时巡视1次；(3) 做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症；(4) 给予生活上必要的照顾。如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。五、三级护理1. 病情依据：(1) 轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常产妇等；(2)各种疾病术后

8、恢复期或即将出院的患者；(3) 可以下床活动，生活可以自理。2. 护理要求：(1) 可以下床活动，生活可以自理；(2) 每日测量体温、脉搏、呼吸两次，掌握患者的生活，思想情况；(3) 督促患者遵守院规，保证休息，注意饮食，每日巡视两次；(4) 对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导；(5)进行卫生科学普及宣教工作，提高患者自我保健水平。疑难病例讨论制度凡科内遇疑难病例，入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重及院内感染者均需讨论，讨论会由科主任或主治医师主持，本科或邀请他科有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。会诊制度一. 凡遇疑难病例，应及时申请会诊。二. 科内会诊：由经治医师

9、或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。三 . 科间会诊：由经治医师提出，上级医师签字同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。四 . 急诊会诊：一般急会诊，由经治医师填写会诊单，上级医师签字同意，并在会诊单上注明“急”字， 应邀科室应在一小时内派医师前往。病情特别紧急可先用电话邀请，后补填会诊单，或在会诊单上注明“特急”二字，应邀科室必须立即派医师前往 (20 分钟内到达 ) ，不得延误。五 . 院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科派人参加。六 . 院外会诊：本院一时不能

10、诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊，会诊由申请方科主任主持，必要时也可由申请方科主任携带病历，陪同病员到院外会诊，也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。七 . 科内、科间、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病情， 做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中， 会诊人员要详细检查，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。危重患者抢救制度一 . 危重病人抢救工作由主治医师、科主任和护士长组织，并电话或书面向医务科报告。必要时院领导参加指挥。所有参加抢救人员要服从领导，听从指挥，严肃认真，分工协作，积极抢救

11、病人。二 . 抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时，应及时请示和邀请有关科室会诊予以解决。三 . 医生护士要密切合作，口头医嘱护士应复述一遍，核对无误后方可执行。四 . 做好抢救记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录 执行时间。五 . 新入院或病情突变的危重病人，应及时通知医务科或总值班，填写病情危重通知单一式三份，分别交病人家属、医务科和贴在病历上， 病情稳定后，转贴到病历首页的后面。抢救结果及时通知医务科。手术前讨论制度一、凡中等以上的手术，都需认真讨论和周密准备，必要时邀请麻醉科及有关人员参加。二、讨论时由经治医师报告病案（包括一切检查资料），提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术

12、前准备情况，然后由分管主治医师补充。三、术前提出手术方案，预计术中可能出现的意外及其并发症，以及相应的预防措施。四、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。五、术前讨论意见及结论应及时记入病案。死亡病例讨论制度：凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告发出后讨论，但不迟于两周。讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医务科派人参加。讨论情况记入病历。查对制度一 . 医嘱查对制度：(1) 转抄医嘱必须写明原医嘱及转抄医嘱日期、时间及签名。转抄医嘱后，须查对无误方可执行，并做到每班查对。护士长每

13、周参加总查对 2 次。(2) 临时即刻执行的医嘱，需经二人查对无误，方可执行。并记录执行时间，执行者签名。(3) 抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须重述一遍，然后执行。并督促医生及时补开。二 . 服药、注射、输液查对制度：(1) 服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：操作前、操作中、操作后查；七对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、用法。(2) 备药前要检查药品质量，注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕，有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。(3) 摆药后必须经第二人核对方可执行。(4) 易过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，

14、用后要保留安瓿，以便必要时查对。给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。(5) 发药、注射时，病人如提出疑问，应及时查清，方可执行。三 . 输血查对制度：(1) 查采血日期，血液有效期，血液有无凝块和溶血，血袋有无 漏气，裂痕。(2)查输血卡上供血者姓名、血型、血袋号与血袋上标签是否相 符，交叉配血试验有无凝集反应。(3)病人床号、姓名、住院号、血型、血袋号及申请输血量。(4)输血前需经两人核对无误方可执行。(5)输血完毕，短期内保留血袋，以备必要时检查。四.手术病人查对制度：(1)术前准备及接病人时，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、 诊断、手术名称、部位、术前用药，药物过敏试验结果，按要求摆好

15、体位。(2)查无菌包内灭菌指示剂是否达到要求，手术器械是否齐全。病案管理工作制度一、目的：本规定促进病案管理正规化、电脑化。二、适用范围：病案的订正、归档、借阅、登记、保存。三、职责：1 .经常检查病历的书写情况，提出改进意见，提高病历书写质量 潼2 .负责病案的回收、装订、录入电脑、上架调阅、查证、检索工 作；3 .查找再次入院的病案号，保证病案的供应，办理借阅手续。提 供疾病分析、有关统计报表的数据采集工作。4 .做好病案管理工作，保持清洁、整齐、通风，防止霉烂、虫蛀和火灾。四、工作程序5 .日常管理潘(1)凡出院病案，应于患者出院后 24小时内全部收回到病案室 按时收回出院病案，进行整理

16、、装订、核对。病案员将病案首页录入 电脑；严格执行病案院内交接班制度。(2)住院病案不外借。使用病案时，由病案管理人员负责提供和 归档。(3)保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。寇(4)严守病案资料保密制度。住院病案原则上要永久保存。潼(5)病案员装订病案并填写封面；按病案编码原则编号上架。重 复号码应按管理规定及时回收交出院处使用。(6)每月病案录完后，做一次软盘备份，一次网络备份。及时为 科室提供病案检索服务；(7)外单位的检索查询，应有区卫生局、公安局或保险公司的介 绍信，并做好登记，原件不得借出。.(8)每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、疗效分析。每月5日前将每个医生

17、介绍入院的人数提供给财务作科室核算。6 .病案供应淹(1)患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅(2)提供科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出 时经领导批准。(3)非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经科主 任批准。(4)下列情况可提供病案，但必须于当日归还：尸体解剖；核对 标本；医疗纠纷(经院长批准后，可提供复印材料)。7 .病案编目渣(1)编目人员根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD编码。(2)认真填写诊断及手术名称索引卡，力求准确。8 .病案交接(1)凡出院病案，应于患者出院后 24小时内全部回收到病案室。(2)临床科室每天到住院处给出院患者转

18、账时，由值班人员一并 送交出院者病案，住院处负责查收签字妥为保管。无出院者的病案， 住院处概不结账。(3)病案室每日到住院处回收出院病案，并向住院处验收签字。(4)病案室每日将出院病案登记后交质控室审修，质控室审修完 毕后送回病案室，交接时须办理签字手续。(5)特别情况较急出院者，病房不能立即填写完的病案，由科主 任注明情况，可以在出院后3天内到病案室填写。(6)送(转)交病案单位，无接收部门人签字，如果发生病案缺 号、丢失，由送(转)交病案单位负责；已签字的，由签字单位负责。(7)凡丢失1份病案者，当事人赔偿人民币1000元，丢失重要病 历者，除罚款外同时给予纪律处分。(8)病案室要按月、季

19、、年排查出院病案归档情况，有权利到临床科室查询未归病案下落。按时向领导书面报告病案归档及管理情 况。9 .病案借阅(1)本院医教人员因医疗、教学、科研需要参阅病案时，应在病案室内阅毕归还。必须借出时，应填写借阅申请单；10份以内由医务科科长批准，10份以上经业务院长批准，但一次不得超过 30份， 每份交押金20元后，方可借出，两周内归还，逾期不能归还者，应 到病案室续期，但不得超过一个月。(2)借阅病案凡丢失1份者，除没收押金20元外，按医院有关规 定处理。(3)院外和本院非医教人员，不能也不得查阅病案。进修医师查 阅病案，凭科主任批准证明，但不得借出病案室。(4)患者在门诊需参阅住院病案时，

20、由门诊医师到病案室查阅。 住院患者转诊需用病案时，由主治医师开写诊断证明，摘录治疗过程, 病案概不外借。.(5)医疗纠纷病案，需经业务院长批准，可提供复制材料。法医鉴定需用病案，凭司法部门公函，经院长批准后，交付押金50元，可摘录或复制，当日归还。10 病历质量控制(1)病案室每日收回的病案必须于次日送质控室(节、假日时间 顺延)。存在问题的病历由质控室登记缺陷和错误后，通知科室去质控室修改。质控室将审修好的病历定时定期送回病案室。（2） 对部分病历书写不合格的医师，由科主任、质控室提出建议，报分管院长批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方

21、可上岗，下岗培训期间发基本工资。（3） 质控室坚持每周进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室， 针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历（或图片及报告单）形式，指出存在的病历（报告）缺陷，指导科室人员病历（报告）书写，以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医务科工作质量检查内容。五、不合格的控制1. 未经科主任、护士长修改的病历不能入库。2. 经病案管理系统提供的统计数据中，与围产期有关的疾病最有可能出现年龄逻辑上的错误，而导致统计数据错误。3. 病历书写质量控制由医务科负责，病案室只提供所需病历。交接班制度医师部分一 .各科在非办公时间及假日须设有值班医师，可根据科室

22、的大小和床位的多少，单独或联合值班。二 .临床科室设一线值班、二线值班。一线值班由住院医师和低 年资主治医师参加，二线值班由高年资主治医师或主任（副主任）医 师参加。三 .值班医师每日下班前在科室接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。接班者未到时，交班者不得离开岗位。四 .各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师要认真阅读交班簿，对危重病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。五 .值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。六 .值班

23、医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。七 .值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往诊视，如有事暂时离开时，必须向值班护士说明去向。八 .每日晨会，值班医师应将病员情况重点报告，并向经治医师交待危重病员情况及尚待处理的工作。护士部分一 . 医院临床科和急诊科实行24 小时三班轮值, 门诊及医技科室的护理人员可实行白班制。护士长在正常情况下不值晚夜班。满45岁人员根据医院情况可不安排值晚夜班。二 . 当值人员应严格遵照医嘱和服从护士长安排, 坚守岗位, 履行职责 , 保证各项治疗护理工作准确、及时进行。未经护士长同意, 护士不得擅自调换班次。三 . 严格按分

24、级护理要求巡视病人, 发现病情变化在职责范围内给予处置 , 并应向值班医生反映。遇重大问题及时向护士长和总值班汇报。四 . 每班必须按时交接班, 接班者必须提前15 分钟到科室阅读交班报告，交接物品。接班者未到时, 交班者不得离开岗位。五 . 值班者必须在交班前完成各项记录及本班各项工作, 处理好用过的物品。如遇特殊情况未完成工作, 必须详细向下一班交待, 并与接班者共同做好工作方可离开。六 . 每晨集体交接班, 由夜班护士宣读晚夜班交班报告, 护士长交待有关事宜及进行简单工作讲评, 时间不宜超过15 分钟。 会后由护士长带领日夜班护士共同查看病房, 检查病人病情及病房管理情况。七 . 中午班口头及床边交接, 其他各班均要求书面、口头、 床边交接。八 . 书面交班按福建省病历书写规范的要求书写。口头及床边交接内容包括本班医嘱执行情况，各种处置完成情况，昏迷、 瘫痪、一级护理等危重病人有无褥疮及基础护理完成情况, 各种导管固定和引流情况等。九 . 各班对常备、贵重、毒、麻、限