广西壮族自治区特种设备查验研究院机电设备委托查验检测申报表

1、广西壮族自治区特种设备查验研究院机电设备委托查验检测申报表委托单位（盖章）:安装单位联系人/电话使用单位联系人/电话工程名称设备安装地点安装单位 资质证书编号制造单位设备信息设备名称额定起重量t规格型号检验高度m出厂编号检验幅度m制造日期起升额定速度m/min塔式起重机吊钩倍率施工升降机防坠器产品编号/检验类别新装 口移装口改造口重大维修其他委托检验 （相应项目前打V）检验应提 供材料验收检验：1、安装改造维修告知书或备案表；2、制造资质及明细；3、产品质量合格证明；4、安装改造维修资质证书；5、安装基础验收合格证明；6、设备安装验收单（自检报告）；7、设备安装验收附表（内容包括垂 直度偏差值

2、，接地电阻测量值）；8、防坠器处于有效期内的检定报告 （施工升降机）；定期检验：1、产品质量合格证明；2、上一年度检验报告；3、设备自检合格证明；注：所有材料应加盖委托单位公章， 验收检验资料4-7项资料需加盖安装 单位公章。申报经办人签名：日期：年月日受理经办人签名受理专用章）日期：年月日广西区特种设备检验研究院百色分院地址：广西百色市右江区银海路1号 邮编：533000检 验 电话：（报检、传真、收发报告）2960889 （收费）单位受理时间：周一至周五08:00-12:00、15:00-18:00 （夏令时）08:00-12:00, 14:30-17:30 （冬令时）注：请委托单位在填写

3、本表前，认真阅读反面委托协议，本表一式两联，查验检测单位受理后，一联交 委托单位，另一联交查验检测单位。机电设备委托查验协议一、委托查验是在安装单位对所检设备已安装完毕并通过自检合格的基础上进行的查验。行验时，委托单位应向查验单位按申报表所列资料清单提交相关资料，并对所提供资料的真实性负责。二、委托查验依据：中华人民共和国特种设备平安法（中华人民共和国主席令第四号令）、特种设备平安监察条例 （中华人民共和国国务院第549号令）、起重机械安装改造重大修理监督查验规那么（TSG Q7016-2016）,起重机械按期查验规那么（TSG Q7015-2016）.龙门架及井架物料提升机平安技术标 准（J

4、GJ 88-2020）,三、为配合查验单位查验工作，查验前，委托单位应当进行以下预备工作：1 .预备起重机械上次的查验报告、维保和自检记录等利用记录，和查验工作需要的相关资料；2 .需要登高进行查验（高于地面或固定平面2m以上）的部位，采取靠得住平安的登高方法；3 .知足查验和安需要的平安照明、工作电源，和必要的查验辅助工具或器械；4 .需要固定后方可进行查验的可转动部件（包括可动结构），应固定牢靠；5 .需要进行载荷实验时，应配备知足性能实验所规定的实验载荷；6 .现场的环境和场地条件符合查验要求，没有阻碍查验的物品、设施，而且设置相应的警示标志；7 .现场查验时，利用单位的起重机械平安治理

5、人员和相关人员到场配合、协助查验工作，负责现场 平安监护；8 .相关人员在查验现场，应当认真执行利用单位有关动火、用电、高空作业、平安防护、平安监护 等规定，配备和穿着查验必需的个体防护用品，确保查验工作平安。四、查验是对设备查验时设备装设的各类平安装置、零部件和机构所进行的符合性判定，报告结论仅对 所检项目负责，对设备查验时的状况负责，查验应确保客观、公正、准确。五、当受检设备存在严峻平安隐患，进一步的查验将危害查验人员平安时，或受检设备发生不能当 即修复的故障时，查验人员有权做出终止查验的决定，终止查验的机电设备判定为不合格。六、起重机的要紧受力结构件、要紧零部件的表面裂纹及磨损量的报废判定，由安装单位在安装前、 后，及利用单位再利用进程中日常和按期检查时严格操纵。七、查验单位在查验进程中发觉不符合项时应出具整改意见通知书，委托单位应安排具有相应资质 的单位依照意见书的要求落实整改，并将整改结果填写在整改意见通知书上，盖上委托单位和 整改单位公章或相关业务章后交回查验单位。委托单位对其所提供的相关资料的真实性负责。行验单位应在收到填写了整改结果的整改意见通知书后5个工作日内出具瓷验报告，查验报 告由委托方凭缴费凭据到查验单位领取。八、杳验费用由两边向协商为主，南宁市之外查验产生的食宿和交通费用由委托方负责。九、本协议的盖章