宫颈癌-FIGO分期

1、宫颈癌-FIGO分期宫颈癌分期及临床实践指南前言：国际妇产科协会FIGO和国际妇科月中瘤协会IGCS共同制定的 ?妇科恶性月中瘤分期及临床实践指南?以循征医学为依据,完整介绍了常见的 妇科恶性月中瘤的分期,简明扼要介绍了各种妇科恶性月中瘤的处理原那么和治疗方 案,对广阔妇科月中瘤医师的临床实践有很大的指导意义.同时,FIGO和IGCS依据临床诊治的进展对指南进行更新.中山大学的林仲秋教授等人将目前 FIGO和IGCS推广的指南第三版译 成中文,现摘取宫颈癌分期及临床实践指南的主要内容刊登于中国医学论坛报, 希望能更好地推广该指南,促进我国妇科月中瘤诊治水平并和国际相接轨.最后,感谢FIGO、F

2、IGO妇科月中瘤委员会、IGCS和FIGO妇科月中瘤委员 会主席HYS Ngan 颜婉嫦教授的支持.曹泽毅中华医学会妇科月中瘤学分会主任委员宫颈癌分期临床一诊断分期宫颈癌的分期根据临床估计,因此必须对所 有病人进行仔细的临床检查,最好由有经验的医 生在麻醉下进行.临床分期一定不能由于后来的 发现而改变.如果某一特定患者的分期存在疑问 时,必须归于较早的分期.可以进行以下检查：触诊、视诊、阴道镜、 宫颈内膜诊刮、子宫镜、膀胱镜、直肠镜、静脉 尿路造影以及肺和骨骼的 X线检查.可疑的膀 胱或直肠受累应该通过活检和组织学证据证实. 宫颈锥切或局部切除也被认为是一项临床检查, 经此确定的浸润癌也包括在

3、报告中.可选择的其他检查有：腹腔镜、超声、 CT 扫描、MRI及正电子发射断层扫描术(PET), 这些检查对于确定治疗方案是有价值的,但这些 检查一般不易做得,而且结果多变,因而这些检 查结果不能作为改变临床分期的依据. 在CT扫 描引导下对可疑淋巴结进行细针穿刺抽吸 (FNA)有助于确定治疗方案.术后病理分期经过手术治疗的病例,病理专家可以根据切 除组织中的病理改变更精确地描述疾病范围. 这 些结果不能改变临床分期,但可以以疾病的病理 分期描述方式记录下来.TNM的分期正适合此 目的.在极少数情况下,术前没有诊断为浸润性 宫颈癌而仅做了子宫切除术,这些病例不能进行 临床分期,也不能包含在治疗

4、统计中,但可分开 报告.在首次诊断时就应确定临床分期并且不能再 更改,既使复发也不例外.只有严格根据临床分期的原那么进行分期,才有 可能比拟临床资料和不同治疗方法的效果.分期说明0期指不典型增生细胞累及上皮全层但无间质浸润I A1和I A2期的诊断基于取出组织的显微镜 检查,最好是宫颈锥切活检,切除的组织必须包 含全部病变.无论原发病灶是外表上皮还是腺上 皮,浸润的深度都不能超过上皮基底膜下 5mm , 水平扩散不超过7 mm.静脉和淋巴管等脉管区 域受累不能改变分期,但必须特别注明,由于会 影响治疗决策.较大的病变分为I Bo临床上常 常无法估计宫颈癌是否扩展到宫体, 因此,宫体 的扩散将被

5、忽略.短而硬、但非结节状的宫旁组织向盆壁开展固 定的病变分为n Bo因临床检查难以确定平滑、 质硬的宫旁组织是癌浸润或者是炎症,因此,只有当宫旁组织为结节状固定于盆壁,或肿物本身 扩展到盆壁时,才分为田期.根据其他检查分为I期或H期的病例,假设由于 癌的浸润导致输尿管狭窄而出现肾盂积水或肾 无功能,均应分为III期.出现泡状水肿者,不宜分为W期.通过直肠阴 道检查发现膀胱壁有突起或凹陷,而且肿块固 定,是膀胱粘膜下受累的征象.假设在膀胱冲洗液 中发现恶性细胞,需做进一步的组织学检查确 诊,才能考虑分为W A期.表1宫颈癌分期FIGO具体描述TM分期N分类原发肿瘤无法评估TX没有原发肿瘤的证据T

6、O0期原位癌浸润前癌TisI期宫颈癌局限在子宫扩展至宫体T1将被忽略I A 镜下浸润癌.所有肉眼可见的病T1aI间质浸润深度3 mm,水平扩散T1Ai 7 mma1I间质浸润深度35 mm,水平扩 T1A2散0 7 mmaa2I B 肉眼可见癌灶局限于宫颈,或者 T1bI肉眼可见癌灶最大径线w 4 cm T1B1b1I肉眼可见癌灶最大径线4 cm T1B2b2口期肿瘤超越子宫,但未达骨盆壁或T2未达阴道下1/3n A无宫旁浸润T2an B 有宫旁浸润T2bin期肿瘤扩展到骨盆壁和/或累及阴道T3 下1/3和/或引起肾盂积水或肾无 功能mA 肿瘤累及阴道下1/3,没有扩展到T3a骨盆壁mB 肿瘤

7、扩展到骨盆壁和/或引起肾盂 T3b 积水或肾无功能W A肿瘤侵犯膀胱粘膜或直肠粘膜和/ T4或超出真骨盆bIV B远处转移M i注a.无论从腺上皮或者外表上皮起源的病变, 从上皮的基底膜量起浸润深度不超过 5mm.肿 瘤浸润深度的测量要从上皮一间质联接处最表 层的乳突量起到浸润的最深处来确定. 无论是静 脉或淋巴等脉管区域的浸润,均不影响分期. 注b.泡状水肿不能分为T4期.宫颈癌治疗指南微小浸润癌只有在宫颈锥切活检边缘阴性,或子宫颈切 除或全宫切除后才能作出宫颈癌I Ai或I A2期 的诊断.如果是宫颈上皮瘤样病变CIN III级 宫颈锥切边缘阳性或浸润癌,需要再做一次宫颈 锥切或者按I B

8、i期处理.在确定治疗前应该做阴道镜检查排除相关的 阴道上皮内瘤变VAIN .IAi期 推荐经腹或经阴道全子宫切除术.如果 同时存在阴道上皮内瘤变,应该切除相应的阴道 段.如果病人有生育要求,可行宫颈锥切,术后 4 个月、10个月随访追踪宫颈细胞学抹片.如果 这两次宫颈细胞学抹片均阴性,以后每年进行一 次宫颈抹片检查.B级证据.IA2期IA 2期宫颈癌有潜在的淋巴结转移机率,治疗方案应该包括盆腔淋巴结切除术.推荐的治疗是改进广泛子宫切除术H型子宫 切除术加盆腔淋巴结切除术.如果没有淋巴血 管区域浸润,可以考虑行筋膜外子宫切除术和盆腔淋巴结切除术.C级证据.要求保存生育功能者,可选择：i大范围的宫

9、颈锥切活检,加腹膜外或腹腔镜 下淋巴结切除术.ii广泛宫颈切除术,加腹膜外或腹腔镜下淋巴 结切除术.随访主要应用细胞学抹片检查Pap smear 随访,术后4个月和10个月两次抹片均正常后, 每年一次抹片检查.浸润癌初始评估 肉眼可见的病灶应该活检确诊.初 始评估包括临床检查必要时在麻醉下进行, 阴道镜检查排除阴道上皮内瘤变.了解相关的临 床病症,出现与膀胱和直肠有关的病症, 可行膀 胱镜或结肠镜评估膀胱或直肠情况.X线胸片检 查和肾脏评估可包括肾脏 B超,IVP , CT或 MRI 是必须的.CT和/或MRI和/或PET检 查可以了解淋巴结和全身扩散情况.I Bi和n A期肿瘤直径4 cm早

10、期宫颈癌I Bi, n A4 cm采用手术或放 疗的预后均良好.A级证据.治疗的选择取决于病人能够获得什么医疗资 源、肿瘤学家的参与、病人的年龄和一般身体健 康状态.最好进行多学科会诊；应该向病人解释 所有的治疗选择,包括它们的毒性和预期结果.合用手术和放疗并发症将增加.为了减少并发 症的发生,初始治疗方案时应该防止合用广泛手 术和放射治疗.A级证据.手术治疗I Bi和H A期肿瘤直径4 cm宫颈癌的标 准手术治疗方法是改进广泛子宫切除术或广泛 子宫切除术Piver Rutledge分类H型或III型子 宫切除术和盆腔淋巴结切除术.年轻患者可以保存卵巢,如果术后需要放疗, 应将卵巢悬吊于盆腔之

11、外.在特殊病例,可以行经阴道广泛子宫切除术和 腹腔镜下盆腔淋巴结切除术.C级证据.放射治疗I Bi和n A期肿瘤直径4 cm宫颈癌的 标准放射治疗方案是盆腔外照射加腔内近距离放疗,推荐剂量包括盆腔外照射和低剂量比率 LDR腔内近距离放疗为：A点8085 Gy,B点5055 Gy.盆腔外照射总量应该是 4555 Gy,每次180200 cGy.应用高剂量比率HDR 的腔内近距离放疗,剂量应该根据相等的生物学 剂量设置.手术后辅助治疗根治术后有以下情况者复发的危险性增加： 淋巴结阳性、宫旁阳性、手术切缘阳性.这些病 人术后采用同期放化疗5FU+顺柏或单用顺 铝比单用放疗者,可以改善生存率.A级证据

12、.复发的危险性增加也见于那些没有淋巴结 受累,但肿瘤为巨块型、有脉管区域CLS受 累和扩展到宫颈间质外1/3.术后辅助性全盆腔 外照射比单用手术治疗者可减少局部复发率并 改善无瘤生存率PFS,对腺癌或腺鳞癌尤有 好处.A级证据.有两组报道应用小范围的盆腔放疗可以到达 相似的肿瘤限制并且减少并发症；他们设计的放 疗范围可以覆盖阴道穹隆和宫旁组织,上界位 于Si_2,而不是L5Si.C级证据.I B2和 A期肿瘤直径4 cm初始治疗举措包括：1放化疗.2广泛子宫切除术和双侧盆腔淋巴结切除术, 术 后通常需要加辅助放疗.3新辅助化疗3个疗程的以钳类为根底的快速 输注化疗,随后进行广泛子宫切除术和盆腔

13、 淋巴结切除术加或不加术后辅助放疗或放化 疗.同期放化疗最常用的治疗是盆腔外照射加腔内近距离 放疗,并每周用铝类药物化疗1次.放疗的推荐 剂量是A点8590 Gy, B点5560 Gy.在盆 腔外照射期间每周应用顺箱 40 mg/m2化疗.骼 总或主动脉旁淋巴结阳性者,应该考虑扩大放疗 范围.目前很少有同期化疗和扩大放疗范围的毒 性资料.A级证据.手术加辅助放疗初始治疗选择广泛子宫切除术的好处是可 以得到正确的手术分期,同时切除原发肿瘤,避 免腔内近距离放疗.手术也可以切除不容易通过放疗杀灭的肿大淋巴结.由于肿瘤巨大,更可能需要辅助放疗.广泛的 脉管区域CLS受累和癌症浸润至宫颈间质外 1/3

14、是局部复发的高危因素.淋巴结阴性的高危 患者可以采用全盆腔放疗或小范围盆腔放疗. 骼 总、主动脉旁淋巴结阳性的患者可以扩大放疗范 围,加用或不用化疗.C级证据.新辅助化疗后广泛子宫切除术加盆腔淋巴结切除术随机试验数据提示在手术前采用以铝类为基 础的新辅助化疗比初始放疗的效果好.目前没有 得到比拟同期放化疗与手术前新辅助化疗的疗 效差异的数据.B级证据.Buenos Aires的研究采用如下化疗方案：顺粕50 mg/m2 IV 15分钟,第1天长春新碱1 mg/m2 IV 第1天博来霉素25 mg/m2连续静滴6小时,第1-3天间隔10天,总3个疗程.晚期宫颈癌包括口 B, m, IV A期初始

15、治疗标准的初始治疗是放疗,包括盆腔外照射和 腔内近距离放疗联合同期化疗.A级证据.IVA期病人癌症没有浸润到盆壁,特别是合并 有膀胱阴道屡或直肠阴道屡者,初始治疗可选盆 腔脏器去除术.C级证据.放疗剂量和技术放疗剂量和技术见表2.放疗应该给予适宜 的能量以在第一和第二照射区产生均匀的剂量 分布上5%.如果可能,照射区肿瘤容量可根 据临床检查和CT扫描的结果而定.范围应该至 少包括4个区域.腔内近距离放疗可以给予高或 低剂量比率.标准的治疗方案是盆腔外照射加腔 内近距离照射,同时应用以铝类为根底的化疗. 在盆腔外照射期间同时加用顺柏,40 mg/m2,每 周一次.照射的推荐剂量为 A点8590

16、Gy, B 点5560 Gy.骼总或主动脉旁淋巴结阳性者, 应扩大放疗范围.C级证据.表2晚期宫颈癌的处理期别H B - IVA期分期全麻下检查X线胸片肾脏影像学检查选择性腹部或盆腔 CT/MRI , PETgB放疗技术 A第一照射区：肿瘤+子宫B第二照射区：盆腔淋巴结和骼总淋巴结范围技术4个区域外照射的范围界线A 由触诊和CT扫描如果有 确定的肿瘤边界+ 2 cm边缘B A-P范围侧界：离骨性盆腔边界2 cm上界：位于L5和Si之间下界：位于闭孔下2 cm或低于临第一照射床肿瘤的范围2 cm区剂量 C 侧界：前：由肿瘤个体化决定 后：由肿瘤个体化决定第二照射 外照射：50 Gy/5-6周+L

17、DR 区剂量 腔内A点3040 Gy HB-IV A,3540 Gy)外照射50 Gy/5周总治疗时间：6-7周.同期化疗：顺铝40 mg/m2,盆腔外照射期间每 周一次.WB期或复发疾病背景复发可能在盆腔、远处或两者均有.随着巨块 型原发肿瘤的病例增加,单独盆腔复发或盆腔病 灶持续存在的患者的比例比远处转移患者有所 增加.复发大多数发生在诊断后2年内,预后差,大 多数病人死于难以限制的疾病.中位存活期是 7 个月.宫颈癌复发或转移的病症包括疼痛、下肢水 肿、胃纳下降、阴道流血、恶病质以及心理问题 等.有专业团队协作努力是最理想的,专业团队应 该包括妇科肿瘤学家、放疗和化疗专家、姑息治 疗医生

18、、专科护士、心理学家,可能的话还应包 括造口师等.减轻疼痛及其他病症,为患者及家人提供全面的支持非常重要.初次治疗后复发病人的处理治疗决策应该根据病人的行为状态、复发和 或转移部位、转移的范围以及初始治疗举措来决定.广泛手术治疗后局部复发表3.手术后局部复发宫颈癌治疗指南证据等级广泛手术后局部复发的宫颈癌患者是放C疗的指征应考虑在放疗同时加用5-Fu和或顺 B 柏化疗,可能可以改善预后在经选择的没有浸润到盆壁特别是有屡C管存在的患者,盆腔脏器去除术可以作 为一个替代根治性放疗及同期化疗的选择.初始手术后局部复发的治疗选择初始手术后盆腔局部复发的患者可以选择 根治性放疗或盆腔脏器去除术. 根治性

19、放疗上 同期化疗可能可以治愈一局部初始手术后盆腔 孤立复发病灶的患者.放疗剂量和区域应该根据不同疾病范围而 制定.微小病变应该给予50 Gy,按180 cGy分 次给予.大块肿瘤应用区域缩减量 64-66 Gy.在初始治疗失败,盆腔转移或复发并且不能够 治愈的情况下,姑息性化疗或减轻病症是可行 的.顺粕是最有活性的治疗宫颈癌单药.预期疾病进展或死亡的中位时间是37个月.根治性放疗后局部复发病灶直径2 cm局限于宫颈者适合作广泛 子宫切除术.虽然死亡率高,但一些病人可以治 愈而且不需要造屡.C级证据中央型复发侵犯膀胱和/或直肠,没有腹腔 内或骨盆外扩散的证据,在盆壁与肿瘤间有可以 切割的空间的患者,是适合作盆腔脏器去除术的 潜在患者.单侧下肢水肿