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文档简介

1、司法鉴定机构登记申请表申请人 北京市XX医院填表时间 2021年10月10日中华人民共和国司法部监制填表说明一、申请从事司法鉴定业务,应按所列栏目认真填写, 所填内容要真实、准确、完整.二、本申请表应采用 A4规格纸印制,可自行双面复印三、除签名需用蓝、黑墨水填写外,其他内容可打印.四、表内数字一律用阿拉伯数字填写.住所地址北京市XX区X路XX号电子信箱XXsuho 010-XX 010-XX 100056法定代表人姓名张XX性别010-XX职务院长职称主任医师 010-XX机构负责人姓名李 010-XX性别010-XX职务法医室主任职称主任医师 010-XX资金数额XXXX万元申请司法鉴定业

2、务范围法医病埋鉴定法医临床鉴定法医毒物鉴定申请人北京市XX医院法定代表人或者机构负责人签名盖XXXX章主要鉴定仪器设备目录名称及型号购入时间数量购入价格裂隙灯2021.10.081台1000 元眼底镜2021.10.081台800元多功能神经诱发电位仪2021.10.081台10万元XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX申请执业司法鉴定人名单姓名,性别身份证号学历技术职称行业执业资格与鉴定业务相关工作时间执业类别刘XXXXXXXX博士副主任医师临床医师10年法医临床王XXXXXXXX硕士主任医师临床医师21年法医临床赵XXXXXXXX硕士主任医师临床医师15年法医病埋司法鉴定必需的检测实验室情况建 立 时 间2000年9月认证认20

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