关节镜下肩袖缝合术治疗肩袖撕裂

1、关节镜下肩袖缝合术治疗肩袖撕裂摘要目的：探讨关节镜下肩袖缝合术治疗肩袖撕裂的手术方法和临床效 果.方法：2002年12月至2005年10月对27例肩袖撕裂患者行关节镜下肩袖 缝合术,25例获得1年以上随访,其中男12例,女13例；年龄3567岁,平 均年龄54.3岁.左肩6例,右肩19例,涉及优势侧19例.10例滑囊侧局部撕 裂,1例滑囊侧及关节侧均有局部撕裂,14例全层撕裂.术前均拍摄肩关节正位 和冈上肌出口位X线片,21例行B超检查,23例行MRI或MRA检查.全部病例 行肩峰下滑囊切除及前肩峰成形术.肩袖修复方式：1例直接行断端缝合,15例应用缝合锚钉行肩袖止点重建,9例联合应用断端缝合

2、及缝合锚钉技术.分别 在术前和最终随访时采用 UCLAW关节评分标准进行评价. 结果：随访时间13 年,平均23个月.术后平均UCLAF分为32.3 ±2.3分.手术前后疼痛评分平均 为 2.6 ±0.9 对 8.6 ± 1.4(P=0.000),功能评分平均为5.0 ±1.8 对 9.1 ±1.0 (P=0.000),肩关节主动前屈评分平均为 3.6 ±1.5对4.9 ± 0.3 (P=0.000),前 屈肌力评分平均为4.0 ±0.6对4.7 ±0.5(P=0.000),差异均有统计学意义.优 8 例

3、,良17例.所有患者均对手术效果表示满意.结论：关节镜下肩袖缝合术是治疗肩袖撕裂的有效方法.术中应有效地限制出血,适度进行肩峰成形,正确识 别撕裂的形状,充分松解粘连并采用恰当的缝合方式.手术创伤小,恢复快.其 疗效可到达切开手术水平.关键词肩关节,盘旋套,撕裂,关节镜肩袖撕裂是肩部疼痛和功能障碍的常见原因.近年来,随着肩关节镜技术的不断开展, 许多作者开始应用关节镜下肩袖缝合治疗肩袖撕裂,效果不错1-6.我们所自2002年12月至2005年10月共治疗27例,25例获得随访,现报道如下. 资料与方法 一、一般资料本组25例,男12例,女13例；年龄3567岁,平均54.3岁.左肩6例,右肩1

4、9例. 病程15天20年,平均27.6个月.14例有外伤史,其中 3例手支撑伤,5例肩着地伤,6 例肩外展、外旋扭伤.所有病例均有肩部疼痛,其中夜间痛18例.肩关节活动受限16例.患肩主动前屈及外展角度见表 1,前屈及外展肌力见表 2.Neer撞击征7阳性24例,肩 峰前外缘压痛24例,60° 120°痛弧征阳性17例,冈上肌试验(Jobe test)阳性18例,肩峰 下间隙弹响5例.表1 25例术前主动前屈及外展角度观察指标>150°121 °150°91 ° 120° 46 ° 90°30 &#

5、176; 45°<30°前屈(n=25)1214440外展(n=25)1302622表225例术前前屈及外展肌力观察指标5级4级3:级前屈(n=25)5164外展(n=25)5164术前拍摄肩关节正位和冈上肌出口位 X线片.根据 Bigliani肩峰分型标准8, n型19 例,出型6例.21例行B超检查：2例无撕裂,6例肩袖局部撕裂,13例全层撕裂.23例 行MRI或MRA佥查：9例滑囊侧局部撕裂,14例全层撕裂.21例进行了最短1个月的保守治疗,包括休息,冰敷,物理治疗,口服消炎止痛药物和增强肌力练习等.二、手术方法25例均采用全身麻醉,均采用半坐卧位 beach

6、chair .麻醉后检查,25例均无盂肱 关节不稳.关节灌注液为等渗盐水,每 3000ml参加1g/L肾上腺素1mg.采取限制性降压, 将收缩压限制在 95100mmHg1mmHg=0.133kPa常规后入路肩峰后外角下方2cm,内侧1cm行盂肱关节检查,并建立前方入路肩峰前外角前方 2cm,处理合并损伤,检查肩袖关节侧.经后入路镜入肩峰下间隙,建立肩峰外侧入路肩峰外缘外侧3cm.25例均行肩峰下间隙减压术9:刨刀切除肩峰下滑囊,应用磨钻和射频行前肩峰成形图1,2.分别从后侧及外侧入路观察肩袖撕裂的形状、肌腱回缩的程度.充分松解肌腱上、下外表的粘连.用刨刀刨削肌腱断端,去除肉芽组织.然后准备大

7、结节部骨床：磨钻磨去薄层骨皮质至出现均匀 的渗血.9例先将肌腱断端缝合 1至3针,之后将缝合锚钉拧入骨床,将缝线穿过肌腱断端,打 结固定图3,4.15例患者直接应用锚钉行肩袖止点重建.1例断端缝合3针.术后即以三角巾悬吊患肢,12d拔除引流管后开始被动前屈练习,逐渐增加角度,3周后开始主动活动,同时行三角肌及肩袖肌力练习.康复练习的进度和强度视撕裂的大小和 修复的张力而定.三、疗效评价采用UCLAW评分标准10.UCLA评分总分35分,其中疼痛评分10分,功能评分10分, 关节前屈角度评分 5分,前屈肌力评分 5分,患者满意度5分.3435分为优,2833分 为良,2127分为可,020分为差

8、.行手术前后配对t检验,应用SPSS11.5软件进行统计学分析. 结果 一、术中所见关节镜检查示25例均存在“撞击表现即肩峰和喙肩韧带下外表磨损现象图5.10例肩袖滑囊侧局部撕裂；1例滑囊侧及关节侧均有局部撕裂；14例全层撕裂.14例全层撕裂根据撕裂长度分为：小型撕裂 1cm1例,中型撕裂13cm 10例,大型撕裂35cm 1例,巨大撕裂 5cm 2例；根据撕裂形状分为：新月形 4例,L形6例,U形4例.合并损彳包括 17 例上盂唇前后superior labrum anterior and posterior,SLAP I 度损伤,给予清理.14例肱二头肌腱长头腱腱鞘炎,6例肱二头肌腱长头腱

9、局部断裂,2例肩胛下肌腱局部断裂,给予修整.1例肱二头肌腱长头腱及肩胛下肌腱断裂,给予镜下缝合.1例合并肩袖关节侧局部撕裂,深度约 2mm给予彳整.2例合并肩锁关节骨关节病,给予 镜下骨赘切除. 二、疗效随访时间13年,平均23个月.术后评分 2835分,32.3 ±2.3分.优8例,良 17例,优良率100%各项评分详见表 3.11例无疼痛,10例偶感稍微疼痛或不适,4例剧烈运动或特殊动作疼痛.14例完全正常活动,11例可从事肩以上水平工作.术后主动前屈及外展角度：23例大于150° , 2例90°120°之间.术后前屈及外展肌力：5级17例,4级8例

10、.表3 25 例手术前后 UCLAF分比拟± s分 术前后 总分 疼痛 功能前屈角度前屈肌力满意度术前15.3±3.8 2.6±0.9 5.0±1.83.6±1.54.0±0.6术后32.3±2.3 8.6±1.4 9.1±1.04.9±0.34.7±0.5511.476-4.63-5.018t 值23.238P 值0.0000.0000.0000.00025例均恢复日常生活及运动,对手术效果表示满意,并表示假设健侧肩患有同样疾病, 愿意接受同样的手术. 讨论一、手术方式选择手术治疗肩

11、袖撕裂已有近100年的历史,历经切开修复、关节镜辅助小切口修复和镜下修复三个阶段.镜下手术分为两类：单纯清理和肩袖缝合.目前认为,单纯清理适用于一些年龄较大、对肩关节功能要求不高的人,术后疼痛可明显缓解,近期效果较好,但远期效果并不理想11.镜下修复肩袖的指征与切开手术相同,因关节疼痛、功能障碍等因素影响工作或日常生活,经保守治疗效果欠佳者即可采用镜下缝合术.过去,人们认为镜下缝适宜用于小型或中型撕裂,大型及巨大撕裂应采用切开修复4.近年来,随着关节镜技术的提升和镜下器械的开展,大型甚至巨大撕裂都可以在镜下给予修复,Jones等图镜下彳复50例大型及巨大撕裂,术后平均随访32个月,UCLA评分

12、由17.1分增至32.4分,优良率88%,疼痛程度、肌力、 活动范围均明显改善.Ide等6研究说明,对于大型及巨大撕裂,镜下与切开缝合效果相当. 我们认为,决定能否进行镜下缝合的关键并不是撕裂的大小,而是肌腱断端回缩、粘连的程度以及肌肉脂肪变性的程度.因此,有条件者术前应常规行MR检查,对上述因素进行评估.对于局部撕裂,一些学者认为单纯清理不能促进肌腱的愈合,随着时间的延长,局部撕裂可能开展为全层撕裂11,12.Weber11认为印度损伤必须缝合.Cordasco12认为与关节侧组 织相比,滑囊侧肩袖具有较多神经纤维和血管组织,假设仅行肩峰成形而不缝合肩袖,术后疼痛往往不缓解.他认为滑囊侧局部

13、撕裂和撕裂厚度超过50%的关节侧局部撕裂应予缝合.我们认为对于滑囊侧局部撕裂,应积极予以缝合. 二、手术体位与手术技巧镜下肩袖缝合手术可采用2种体位,侧卧牵引和半坐卧位 (beach chair),我们认为采用半坐卧位可以在术中自由活动患肢,充分显露撕裂部位. 该体位更符合解剖位置, 使得识别关节内结构更为容易.另外可以为关节镜操作提供足够空间,从而防止了应用牵引可能造成的臂丛神经损伤等并发症.另外,采用半坐卧位也便于中转切开手术.有效地限制出血、保证镜下视野清楚是手术能否顺利完成的关键之一.我们采取如下 举措：(1)全麻下采取限制性降压,将收缩压限制在95100mmHg. (2)关节灌注液中

14、参加肾上腺素.(3)使用射频汽化仪.有条件者可使用灌注泵,但压力一般不超过60 mmHg ,以防液体过多渗入皮下组织.缝合肩袖之前须行肩峰下间隙减压.为防止肩峰骨质切除过多或过少,术前应仔细评估冈上肌出口位X线片；术中交替使用后侧入路及外侧入路进行观察和操作.要完成镜下缝合,首先要正确识别撕裂的形状,才能决定相应的缝合方式.术中应使用组织夹持钳,观察断端前后不同部位的移动程度,确定撕裂的形状.对于新月形撕裂, 由于肌腱回缩不多,可直接应用锚钉行止点重建；而 U形撕裂和L形撕裂,须先行肌腱端端缝 合,再应用锚钉.为增加锚钉的抗拔出应力,术中锚钉拧入角度应与肩袖肌腱平面成45.,拧入后应适度牵拉钉

15、尾缝线,测试锚钉能否拔出. 已有文献报道应用双排锚钉技术,促进肌腱与骨之间的愈合；少数撕裂,断端明显回缩,粘连严重.为了降低肩袖缝合时的张力,应正确使用篮钳、 刨刀等充分松解粘连. 松解关节囊侧粘连时,注意不要损伤二头肌腱和盂唇；松解滑囊侧粘连时,应同时松解喙肱韧带.然后通过肌腱端端缝合,使得肩袖组织可以在肩关节外展零度位时牵拉至大结节,将缝线打结固定.注意不可在肩外展位将缝线打结固定,以免肩关节内收时断端张力过大,缝合失败.三、手术结果分析与比照文献报道镜下缝合肩袖撕裂效果可靠16.Murray等1对48例中型及大型患者进行了平均39个月随访,UCLA评分由17.2分增至33.7分,优良率9

16、8%.Wolf等2对95例进行了 平均75个月随访,术后 UCLA评分为32分,优良率达94%.Ide等将镜下缝合与小切口 切开修复进行比照研究,认为两种方法效果相当,镜下缝合使术后关节粘连的发生率明显下 降.我们对25例进行了平均23个月的随访,结果与以往文献报告相近.术后UCLAW分平均为32.3分.患者疼痛明显减轻,患肢功能明显改善.25例均对手术效果表示满意,并表示假设健侧肩患有同样疾病,愿意接受同样的手术.我们认为,关节镜下肩袖缝合术有许多优点：(1)可以发现并处理关节内其他病变.(2)三角肌损伤稍微,术后早期即可开始功能锻炼,恢复快.(3)手术创伤小,术后疼痛较轻.参考文献1 Mu

17、rray TF, Lajtai G , Miles RM, et al. Arthroscopic repair of medium to large full-thickness rotator cuff tears: outcome at 2- to 6-year follow-up. J Shoulder Elbow Surg, 2002, 11: 19-24.2 Millstein ES, Snyder SJ. Arthroscopic evaluation and management of rotator cuff tears. Orthop Clin N Am, 2003,34:

18、 507-520.3 Wolf EM, Pennington WT, Agrawal V. Arthroscopic rotator cuff repair: 4- to 10-year results. Arthroscopy, 2004,20: 5-12.4 Jones CK, Savoie FH. Arthroscopic Repair of large and massive rotator cuff tears. Arthroscopy, 2003,19 ： 564-571.5 Gartsman GM. Arthroscopic rotator cuff repair. Clin O

19、rthop Relat Res,2001,(390) : 95-106.6 Ide J, Maeda S, Takagi K. A comparison of arthroscopic and open rotator cuff repair. Arthroscopy, 2005,21 1090-1098.7 Neer CS 2nd. Impingment lesions. Clin Orthop Relat Res, 1983,(173) : 70-78.8 Bigliani LU, Morrison DS. The morphology of the acromion and its re

20、lationship to rotator cuff tears. Orthop Trans, 1986,10: 216-228.9肖健,崔国庆,王健全,等.关节镜肩峰下间隙减压术治疗肩峰下撞击综合征.中华创伤杂志,2006,22 :171 -174.10 Ellman H, Hanker G, Bayer M. Repair of the rotator cuff : end-result study of factors influencing reconstruction.J Bone Joint Surg(Am), 1986,68 : 1136-1144.11 Weber SC. Ar

21、throscopic debridement and acromioplasty versus mini-open repair in the treatment of significant partial-thickness rotator cuff tears. Arthroscopy, 1999,15 : 126-131.12 Cordasco FA, Backer M, Craig EV , et al. The partial-thickness rotator cuff tear ： is acromioplasty without repair sufficient ? Am

22、J Sports Med, 2002, 30 : 257-260.Athroscopic Rotator Cuff RepairXIAO Jian CUI Guoqing WANG Jianquan.Institute of sports medicine, the third hospital of Peking University, Beijing 100083, ChinaAbstract: Objective To study the surgical techniques and results of athroscopic rotator cuff repair. Methods

23、 From December 2002 to October 2005, 25 out of 27 patients treated with athroscopically rotator cuff repair had been reviewed at least one year after the operation with an average of 23 months(12-46). There were 12 males and 13 females, The average age was 54 years(35-67). 6 left shoulder and 19 rig

24、ht ones were involved. There were 10 bursa-side tear, 1 bursa-side tear combined with articular-side tear, 14 full thickness tear. The AP and the supraspinatus outlet projection of the X-rays were obtained before surgery. 21 patients had been received by sonography and 23 patients had undergone MR e

25、xaminations. All the patients underwent subacromial bursectomy and acromioplasty, 1 case were treated by side to side suture of rotator cuff, 15 cases were treated by suture anchor, 9 cases were treated by side to side suture combined with suture anchor. UCLA scoring system was adopted before operation and at the final evaluation Results The average score was 32.3 2.3 post-operation, with the mean pain score 2.6 0.9 vs 8.6 1+4(P=0.000), the func