2018年关于进一步完善家庭医生签约服务工作实施方案

1、1 / 52018年关于进一步完善家庭医生签约服务工作实施方案关于进一步完善家庭医生签约服务工作实施方案按照省、州、县深化医药卫生体制改革要求，为加快“健康 XXXX建设，完善医 疗卫生服务供给新机制， 促进医疗卫生工作重心下移、 资源下沉， 实现人人享有 基本医疗卫生服务的目标。 推进实施家庭医生签约服务， 逐步建立家庭医生与居 民的契约服务关系，使居民获得综合、连续、协同的基本医疗卫生服务，逐步恢 复并增强居民对基层医疗机构及医务人员的信任感， 引导居民形成以家庭医生首 诊为基础的有序就医格局， 为完善分级诊疗制度打下坚实的基础， 结合我县实际， 制定如下方案。一、指导思想按照深化医药卫生

2、体制改革的总体部署，以做实家庭医生与居民签约服务为重点，逐步完善以家庭医生为基础的分 级诊疗模式，建立以保障群众身体健康为核心、 以家庭医生 签约服务为基础、 全科服务团队为依托、 基层医疗机构为平 台、二级医疗卫生机构纵向协作为支撑的三级联动医疗卫生 服务体系，为全县居民提供安全、有效、连续、便捷、价廉 的基本医疗和基本公共卫生服务。二、工作目标截止到 2020 1 1 7 7 年底，全县贫困人口签约率达到 100%100%；农村家庭医生签服务率 要达到 70%70%以上；重点人群签约率达到 90%90%以上。三、工作任务（一）明确签约服务对象 家庭医生签约服务面向全县常住 6 6 个月以上

3、户籍或非户籍居民，服务人群可分 为三类一是重点人群， 主要指 6565 岁以上老年人、 0-60-6 岁儿童、 孕产妇、高血压、 糖尿病、重性精神病患者等。二是特殊人群，主要指孤寡老人、残疾人、 最低生活保障对象、下岗失业人员、优抚对象等。三是普通 人群，除上述人群之外的一般人群。(二)统筹建立签约医生团队 签约医生团队由基层医疗卫生机构的全科医师、乡村医 生或其他具备签约服务能力的执业医师组成，探索个体诊所 开展签约服务。签约服务以老年人、慢性病和严重精神障碍 患者、孕产妇、儿童、残疾人等为重点人群，逐步扩展到普 通人群。2 / 5(三)合理划分签约服务责任区域 各乡镇卫生院、街道社区卫生服

4、务中心要根据辖区服务 半径和服务人口、二级以上医院医师根据所在单位与基层医 疗机构对口帮扶关系，合理划分签约医生团队责任区域， 实 行网格化管理、 病种群服务模式， 负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务。(四)统一签约服务模式 在居民自觉自愿的基础上，各基层医疗机构可采用充分 告知、主动签约、上门签约、集中式签约等方式与居民签约。(五)完善签约服务内容 包括基本医疗服务、基本公共卫生服务、个性化健康管 理服务。1 1 、基本医疗服务(1)(1) 加强对签约服务对象常见病、 多发病及慢性病的诊治。 实行门诊预约服务制 度，方便签约居民就医。(2)(2) 及时处置签约服务对象发生的健康救

5、助事宜。(3)(3) 帮助签约服务对象选择适宜的就医路径。 根据病情需要， 为签约服务对象提 供转诊服务，帮助预约上级医院专家诊疗和专科检查。(4)(4) 提供一对一的健康问题咨询。2 2、基本公共卫生服务 服务团队要按照国家基本公共卫生服务规范要求，免费 为签约居民提供相应的基本公共卫生服务项目。按照责任分 工由医疗机构公共卫生人员承担相应的基本公共卫生服务，签约医生有义务提醒和督促本团队人员及时为签约家庭提供相关服务。 根据居民 对健康服务的实际需求提供不同的健 康管理服务，实行分类管理。如对于慢性病患者，以提高慢 性病管理率和控制率为目标，实行规范化管理；对于孕产妇、 儿童等特殊人群，以

6、预防疾病促进健康为目标进行健康管理 及咨询指导； 对于健康人群， 以促进健康为目标， 加强健康 教育。(1)(1) 健康管理服务。 按照基本公共卫生服务项目要求， 家庭医生及其团队为签约 对象提供基本公共卫生服务， 建立规范的电子健康档案， 并实行动态管理， 及时 更新补充相关信息； 利用居民健康档案， 为服务对象提供诊疗记录、 体检记录和 一对一咨询、预约服务。(2)(2) 健康教育与健康促进。采取健康知识讲座、健康咨询、发放健康教育资料、 建立签约对象微信群等网络服务平台等方式， 开展多种形式的防病知识宣传和卫 生科学指导，不断3 / 5提高签约对象的健康素养。(3)(3) 健康监测和健康

7、评估服务。 家庭医生及其团队为签约的年老体弱、 行动不便 和重点慢性病人开展随访、 健康监测管理、 健康指导服务； 对二级医疗机构下转 的签约服务对象做好巡诊及后续健康管理工作； 对重点慢性病患者做好病情的随 访监测工作； 对签约对象的健康状况进行体检和评估， 针对其重要生命阶段和职 业特点，实施健康监测并制定针对性的管理方案，定期进行跟踪评价。(4)(4) 基层医疗和双向转诊服务。积极引导签约服务对象选择基层医疗机构就医。 签约对象可通过预约方式优先获得家庭医生门诊或出诊服务。 因病情需转诊的签 约患者，可通过县级医院签约医生优先转诊至县级医疗机构， 并可优先预约专家 门诊、大型仪器设备检查

8、、住院等。 对经家庭医生评估符合条件或由二级医疗机 构下转需要康复的签约患者优先提供家庭病床服务。(5)(5) 个性化健康管理服务。 包括家庭病床服务和居家医疗、 护理等服务。 家庭医 生可根据签约服务对象的需要和申请，在符合家庭诊疗服务相关规定和确保医疗 安全的前提下，提供非约定的健康管理服务， 开展个性化健康管理服务： 提供上 门居家医疗、护理、康复指导及心理干预等服务；为年老体弱、行动不便和重点 慢性病病人开展巡诊、家庭病床诊疗、护理服务，并按规定收取费用（6 6）便民服务。对空巢老人以及行动不便、确有特殊 需要的签约居民，签约医生根据协议， 提供上门访视等服务。如遇有疑难、 急重症或受

9、条件限制的病例， 由签约医生根据 实际情况，提供转往上级医院等其他适宜机构的路径或建议。（六） 完善签约对象的优惠待遇 居民在签约后可享有签约就诊各项优惠倾斜政策。 鼓励 居民优先到基层医疗卫生机构签约家庭医生处就诊，发挥家 庭医生合理诊疗、疾病评估、优先转诊、健康管理的优势， 引导签约对象主动利用家庭医生诊疗服务。1 1 、门诊实行预约服务。建立签约对象预约就诊的机制， 签约对象在定点医疗机构享受优先就诊的便捷。2 2 、优先预约转诊及检查。 建立基层医疗机构与上级医院畅通的转诊渠道， 签约 对象通过家庭医生转诊可以在上级 医疗机构优先就诊或入院。康复期下转回基层医疗机构进行 康复治疗。三、工作要求（一）加强组织领导，责任到人。建立家庭医生签约服务模式，是深化医药卫 生体制改4 / 5革，转变基层卫生服务模式，落实基本医疗卫生服务任务的重要手段， 也是提升基层卫生服务效率，提高卫生投入产出效益的有效路径。各基层医疗 卫生机构、 县直各医疗卫生机构要高度重视， 切实加强组织领导， 研究制定政策 措施，把家庭医生制度作为基层卫生综合改革的重要内容， 纳入年度重点工作考 核内容，要将工作任务落实到人，及时制定实施计划，明确时间表，立足实际， 逐步完善工作内容，确保家庭医生签约服务工作的顺利开展。（二）加强培训，提高能力。各基层医疗机构要对服务团队进行多层面、多角 度